一、房性心律失常

房性期前收縮：是指起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位的心房激動，是臨床上常見的心律失常。

1、臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為心悸，一般患者有胸悶、乏力癥狀，自覺有停跳感，有些患者可能無任何癥狀，多為功能性，正常成人進(jìn)行24小時心電監(jiān)測，大約60%有房性期前收縮發(fā)生，在各種器質(zhì)性心臟病如冠心病，肺心病，心肌病等患者中，房性期前收縮的發(fā)生率明顯增高并?？梢鹌渌焖傩苑啃孕穆墒С?。

2、心電圖檢查

房性期前收縮的p波提前發(fā)生，與竇性p波形態(tài)不同，房性期前收縮下傳的QRS波形態(tài)通常正常，較早發(fā)生的房性期前收縮，有時亦可出現(xiàn)寬大畸形的QRS，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，如發(fā)生在舒張早期，適逢房室結(jié)尚未脫離前次搏動的不應(yīng)期，可產(chǎn)生傳導(dǎo)中斷，無QRS波發(fā)生（被稱為阻滯的或未下傳的房性期前收縮）或緩慢傳導(dǎo)（下傳的PR間期延長）現(xiàn)象，房性期前收縮常使竇房結(jié)提前發(fā)生除極，因而包括七節(jié)縮在內(nèi)前后兩個竇性p波的間期短于竇性pp間期的兩倍，稱為不完全性代償間歇，少數(shù)房性期前收縮發(fā)生較晚，或竇房結(jié)周圍組織的不應(yīng)期長，竇房結(jié)的節(jié)律未被擾亂，期前收縮，前后pp間期恰為竇性者的兩倍，稱為完全性代償間歇。

3、治療

房性期前收縮，通常無需治療，當(dāng)有明顯癥狀或因房性期前收縮觸發(fā)室上性心動過速時，應(yīng)給予治療，吸煙、飲酒與咖啡均可誘發(fā)房性期前收縮，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒除或減量，治療藥物包括，普羅帕酮，莫雷西嗪或β受體拮抗劑。

二、房性心動過速

房性心動過速簡稱房速，只起源于心房，且無須房室結(jié)，參與維持的心動過速。發(fā)生機(jī)制包括自律性增加，折返與觸發(fā)活動。

1、病因

心肌梗死、慢性肺部疾病、洋地黃中毒，大量飲酒以及各種代謝障礙，均可成為致病原因，心外科手術(shù)或射頻消融術(shù)后可導(dǎo)致的手術(shù)瘢痕也可引起房性心動過速。

2、臨床表現(xiàn)

可表現(xiàn)為心悸，頭暈，胸痛，憋氣，乏力的癥狀， 有些患者可能無任何癥狀，合并器質(zhì)性心臟病的患者，甚至可表現(xiàn)為暈厥，心肌缺血或肺水腫等。癥狀發(fā)作可呈短暫間歇或持續(xù)發(fā)生，當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動時，聽診心率不穩(wěn)定，第一心音強(qiáng)度變化，頸靜脈見到α波數(shù)目超過聽診心和次數(shù)。

3、心電圖

心電圖表現(xiàn)包括：⑴心房率：通常為100-200次/分。⑵p波形態(tài)與竇性者不同。⑶常出現(xiàn)二度Ⅰ型或二型房室傳導(dǎo)阻滯，呈現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)者屬常見，但心動過速受影響。⑷p波之間的等電位仍存在（與心房撲動時等電線消失不同）。⑸迷走神經(jīng)不能終止心動過速，僅加重房室傳導(dǎo)阻滯。⑹發(fā)作開始時心率逐漸加速。

多源性房性心動過速也稱紊亂性房性心動過速，是嚴(yán)重肺部疾病常見的心律失常，心電圖表現(xiàn)為：⑴通常有三種或以上形態(tài)各異的 P波，PR間期各不相同。⑵心房率100-130次/分。⑶大多數(shù)p波能下傳心室，但部分p波因過早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則，本型心律失常最終可能發(fā)展為心房顫動。

4、治療

房性心動過速的處理主要取決于心室率的快慢及患者的血液動力學(xué)情況，如心室率不太快且無嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，不必緊急處理，如心室率達(dá)140次/分以上，由洋地黃中毒所致或臨床上有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療及處理，方法如下：

⑴積極尋找病因，針對病因治療

如洋地黃引起者，應(yīng)立即停用洋地黃，并糾正可能伴隨的電解質(zhì)紊亂，特別是警惕低鉀血癥，必要時可選用利多卡因，β受體拮抗劑。

⑵控制心室率

可選用洋地黃，β受體拮抗劑，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑以減慢心室率。

⑶轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，、

可加用IA、IC或Ⅲ類抗心律失常藥，部分患者治療效果不佳時，亦可考慮射頻消融治療。

三、心房撲動

心房撲動簡稱房撲，是介于房速和心房顫動之間的快速性心律失常，健康者很少見，患者多伴有器質(zhì)性心臟病。

1、病因

房撲的病因包括風(fēng)濕性心臟病，冠心病，高血壓性心臟病，心肌病等，此外，肺拴塞，慢性充血性心力衰竭，二、三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致心房擴(kuò)大，亦可出現(xiàn)房撲，其它病因有甲狀腺功能亢進(jìn)，酒精中毒，心包炎等，部分患者也可無明顯病因。

2、臨床表現(xiàn)

患者的癥狀主要與房撲的心室率相關(guān)，心室率不快時患者可無癥狀，房撲伴有極快的心室率，可誘發(fā)心絞痛與充血性心力衰竭，房撲往往有不穩(wěn)定的傾向，可恢復(fù)竇性心律或進(jìn)展為心房顫動，但亦可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，房撲患者也可產(chǎn)生心房血栓，進(jìn)而引起體循環(huán)栓塞，體格檢查，可見快速的頸靜脈撲動，當(dāng)房室傳導(dǎo)比例發(fā)生變動時，第一心音強(qiáng)度亦隨之變化，有時能聽到心房音。

3、心電圖檢查

心電圖特征為：⑴心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，稱為F波，撲動波之間的等電線消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯，典型房撲的頻率長為250-300次/分。⑵心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定，當(dāng)心房率為300次/分，未經(jīng)藥物治療時，心室率通常為150/分（2:1房室傳導(dǎo)）。⑶QRS波形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)，原先有束支傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)房室旁路下傳時，QRS波增寬，形態(tài)異常。

4、治療

1、藥物治療

減慢心室率的藥物包括β受體拮抗劑，鈣通道阻滯劑，（如維拉帕米、地爾硫卓）或洋地黃制劑（地高辛，毛花苷c），轉(zhuǎn)復(fù)房撲的藥物包括IA(如奎尼丁)或IC(如普羅帕酮)類抗心律失常藥，如房撲患者合并冠心病，充血性心力衰竭等時，應(yīng)用IA、IC類藥物容易導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常，此時，應(yīng)選用氨碘酮。

2、非藥物治療

直流電復(fù)律是終止房撲最有效的方法，通常應(yīng)用很低的電能(低于50J)，便可迅速將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。食道調(diào)搏也是轉(zhuǎn)復(fù)房撲的有效方法，射頻消融可根治房撲，因房撲的藥物療效有效，對于癥狀明顯或引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房撲，應(yīng)選用射頻消融治療。

3、抗凝治療

持續(xù)性心房撲動的患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險明顯增高，應(yīng)給予抗凝治療，具體抗凝策略同心房顫動。

四、心房顫動

心房顫動簡稱房顫，是一種常見的心律失常，是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴(yán)重的心房電活動紊亂，心房無序的顫動即失去了有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對快速心房，激動的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng)，因此心室率紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫病人的主要病理生理特點(diǎn)，2004年中國14個省份和直轄市，自然人群中，30-85歲成年人的流行病學(xué)調(diào)查提示，我國房顫總患病率為0.77%，在50-59歲人群中僅為0.5%，在大于80歲人群中高達(dá)7.5%。

1、病因

房顫的發(fā)作呈陣發(fā)性或持續(xù)性，房顫可見于正常人，可在情緒激動，手術(shù)后、運(yùn)動或大量飲酒時發(fā)生，心臟與肺部疾病患者發(fā)生急性缺氧，高碳酸血癥，代謝或血流動力學(xué)紊亂時亦可出現(xiàn)房顫，房顫常發(fā)生于原有心血管疾病者，常見于風(fēng)濕性心臟病，冠心病，高血壓性心臟病，甲狀腺功能亢進(jìn)，縮窄性心包炎，心肌病，感染性心內(nèi)膜炎以及慢性肺源性心臟病，房顫發(fā)生在無心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫，老年房顫患者中部分是心動過緩-心動過速綜合征的心動過速其表現(xiàn)。

2、分類

一般將房顫分為首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長期持續(xù)性房顫及永久性房顫。

3、臨床表現(xiàn)

房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響，心室率超過150次/分，患者可發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭，心室率不快時，患者可無癥狀，房顫時心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少達(dá)25%或更多。

房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性甚大，栓子來自左心房，多在左心耳部，因血流淤滯，心房失去收縮力所致，據(jù)統(tǒng)計，非瓣膜性心臟病者合并房顫，發(fā)生腦猝中的機(jī)會較無房顫者高出5-7倍，二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫時，腦拴塞的發(fā)生率更高，對于孤立性房產(chǎn)是否增加腦卒中的發(fā)生率，尚無見解。

心臟聽診第一心音強(qiáng)度變化不定，心率極不規(guī)則，當(dāng)心室率快時可發(fā)生脈搏短絀，原因是許多心室搏動過弱以致未能開啟主動脈瓣，或因動脈血壓波太小，未能傳導(dǎo)至外周動脈，頸動脈搏動α波消失。

一旦房顫患者的心室率變的規(guī)則，應(yīng)考慮以下的可能性：⑴恢復(fù)竇性心率。⑵轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭舆^速。⑶轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐洌ü潭ǖ姆渴覀鲗?dǎo)比率）⑷發(fā)生房室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速，如心室率變?yōu)槁?guī)則（30-60次/分），提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖檢查有助于確立診斷，房顫患者并發(fā)房室交界區(qū)性與室性心動過速或完全性房性傳導(dǎo)阻滯，最常見原因?yàn)檠蟮攸S中毒。

4、心電圖檢查

心電圖表現(xiàn)包括：⑴P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定，稱為f波，頻率約350-600次/分。⑵心室率極不規(guī)則，房顫未接受藥物治療，房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在100-160次/分之間，藥物（兒茶酚胺類等）、運(yùn)動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使心室率加速，相反，洋地黃延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢心室率。⑶QRS波形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波增寬變形。

5、治療

應(yīng)積極尋找房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，作出相應(yīng)處理。

⑴抗凝治療

房顫患者的栓塞發(fā)生率較高，對于合并瓣膜病患者，需應(yīng)用華法林抗凝，對于非瓣膜病患者需使用CHADS?評分法對患者進(jìn)行危險分層，CHADS?評分法是根據(jù)患者是否有近期心力衰竭（1分），高血壓（1分），年齡≦75歲（1分），糖尿?。?分）和血栓栓塞病史（2分），確定房顫患者的危險分層，CHADS?評分≧2分的患者發(fā)生血栓栓塞危險性較高，應(yīng)該接受華法林抗凝治療。口服華法林，抗凝血酶時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，維持在2.0-3.0，能安全而有效的預(yù)防腦猝中發(fā)生，CHADS?評分=1的患者可考慮，華法林或阿司匹林（每日100-300mg)治療，CHADS?評分=0的患者，可不需抗凝治療，房顫持續(xù)不超過24小時，復(fù)律前無需做抗凝治療，否則應(yīng)在復(fù)律前接受三周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療，3-4周，或行食管超聲心動圖除外心房血栓后再行復(fù)律，復(fù)律后華法林抗凝四周，緊急復(fù)律治療可選用靜脈肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。

⑵轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律

將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療IA（奎尼丁、普魯卡因安）、IC（普羅帕酮）或Ⅲ類（氨碘酮）抗心律失常藥物均可轉(zhuǎn)復(fù)房顫成功率60%左右，奎尼丁可誘發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，目前已很少應(yīng)用，IC類藥亦可致室性心律失常，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者不宜使用，氨碘酮致心律失常發(fā)生率低，是目前常用的維持竇性心律藥物，特別適用于合并器質(zhì)性心臟病的患者，藥物復(fù)律無效時，可改用電復(fù)律，如患者發(fā)作開始時已呈現(xiàn)急性心力衰竭或血壓下降明顯，宜緊急實(shí)施電復(fù)律，復(fù)律治療成功與否與房顫持續(xù)時間的長短，左心房大小和年齡有關(guān)，近年來有關(guān)房顫消融的方法，標(biāo)測定位技術(shù)及相關(guān)器械的性能均有了大的進(jìn)展，房顫消融的適應(yīng)癥有，擴(kuò)大趨勢，但成功率仍不理想，復(fù)發(fā)率也偏高，導(dǎo)管消融仍未列為房顫的二線治療，不推薦作為首選治療方法，此外，外科迷宮手術(shù)也可適用于維持竇性心律，具有較高的成功率。

⑶控制心室率

近年來的研究表明，持續(xù)性房顫選擇減慢心室率同時注意血栓塞的預(yù)防，預(yù)后與經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)律后維持竇性心律者并無顯著差別，并且更簡便易行，尤其適用于老年患者，控制心室率的藥物包括β受體拮抗劑，鈣通道阻滯劑或地高辛，但應(yīng)注意這些藥物的禁忌癥，對于無器質(zhì)性心臟病患者來說，目標(biāo)是控制心室率110次/分，對于合并器質(zhì)性心臟病的房顫患者，則需根據(jù)患者的具體情況決定目標(biāo)心率，對于房顫伴快速心室率，藥物治療無效者，可施行房室結(jié)阻斷消融術(shù)，并同時安置心室按需或雙腔起搏器，對于心室率較慢的房顫患者，最長RR間歇＞5s或癥狀顯著者，可考慮植入起搏器治療。