Horner綜合征（Horner'ssyndrome，HS）是眼交感通路（oculosympathetic pathway ，OSP）的損傷引起的癥候群。神經(jīng)外科醫(yī)生往往對(duì)十二對(duì)顱神經(jīng)比較熟悉，對(duì)交感神經(jīng)通路往往比較陌生。本文試圖通過對(duì)Horner綜合征的介紹，希望幫助大家理解中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)通路。

一、眼交感通路解剖

首先要了解的是眼交感通路有三級(jí)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)。

一級(jí)神經(jīng)元（FON）位于丘腦的后外側(cè)部分，發(fā)出的節(jié)后神經(jīng)纖維經(jīng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、頸髓和上胸髓，到達(dá)二級(jí)神經(jīng)元（SON）。

二級(jí)神經(jīng)元位于C8—T2水平脊髓灰質(zhì)的中間外側(cè)部分，也稱為Budge-Waller 睫狀脊髓中心。SON的節(jié)后神經(jīng)纖維離開C8—T2脊髓腹側(cè)根，通過頸下神經(jīng)節(jié)（或stellate神經(jīng)節(jié)，頸下和第一胸髓神經(jīng)節(jié)的融合）和頸中神經(jīng)節(jié)，上行到達(dá)頸上神經(jīng)節(jié)，即三級(jí)神經(jīng)元（TON）。

三級(jí)神經(jīng)元的節(jié)后神經(jīng)纖維走行于頸內(nèi)動(dòng)脈的外膜（頸動(dòng)脈叢），走行一小段后進(jìn)入海綿竇。在海綿竇中，與外展神經(jīng)（CN VI）相連，再繼續(xù)與眼神經(jīng)伴行（CN V1）。沿著眼神經(jīng)的分支睫狀長神經(jīng)，通過眶上裂。這些神經(jīng)纖維支配上瞼和下瞼的收縮的肌肉，瞳孔放大肌和眶周運(yùn)動(dòng)纖維。 順著頸外動(dòng)脈分支上頜內(nèi)動(dòng)脈走行的纖維支配面部的汗腺。

下面這張圖，可以很好地去理解眼交感通路的三級(jí)神經(jīng)元的大致走行，也可以理解頸動(dòng)脈交感神經(jīng)叢，以及交感神經(jīng)與顱神經(jīng)的關(guān)系。

二、臨床表現(xiàn)

瑞士眼科醫(yī)生Johann Friedrich Horner于1869年在人體中最早描述了HS的三大表現(xiàn)：眼瞼下垂（ptosis），瞳孔縮小（miosis）和無汗癥（anhidrosis）。

下圖為右側(cè)Hornet征。右眼上瞼下垂和瞳孔縮小。

（一）上瞼下垂

上瞼中度下垂是Horner綜合征的主要的臨床表現(xiàn)。

上瞼的睜開，主要依靠的是提上瞼肌，而提上瞼肌是由動(dòng)眼神經(jīng)支配的。除了提上瞼肌外，在提上瞼肌的深面，還有一條平滑肌，稱為Müller肌。Müller肌也可以提起上瞼，使上瞼保持在休息狀態(tài)（睜眼）。由交感神經(jīng)系統(tǒng)支配，交感神經(jīng)損傷也可以導(dǎo)致上瞼下垂。

單純的上瞼下垂還并不是Horner征的唯一表現(xiàn)。它還表現(xiàn)為下眼瞼也略微上抬。因?yàn)镸üller肌也存在與下眼瞼內(nèi)，下眼瞼的Müller肌是下直肌的延續(xù)。這樣，上瞼下垂，下瞼上抬，使眼裂變小。

Müller肌示意圖。

所以這種上瞼下垂與動(dòng)眼神經(jīng)麻痹引起的表現(xiàn)是略有不同的。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹看來不影響下眼瞼的功能。說實(shí)話，我在以前的學(xué)習(xí)中也疏忽了這一點(diǎn)。

（二）瞳孔縮小

瞳孔縮小是因?yàn)槲挥诤缒?nèi)呈放射狀分布的瞳孔開大肌的麻痹。 瞳孔括約肌由副交感神經(jīng)支配，使瞳孔縮?。煌组_大肌由交感神經(jīng)支配，使瞳孔擴(kuò)大。 交感神經(jīng)損傷后，就無法對(duì)抗瞳孔括約肌的作用，致使瞳孔縮小。

下圖示意交感神經(jīng)支配位于虹膜內(nèi)呈反射狀排列的瞳孔開大肌，而瞳孔括約肌由副交感神經(jīng)支配。

（三）無汗癥

無汗是因?yàn)橹浜瓜俚慕桓猩窠?jīng)損傷，使汗液不能產(chǎn)生。常表現(xiàn)為同側(cè)前額、面部或軀體的無汗。但難于診斷，也不容易檢測。

因此，頸動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)的損傷可引起面部出汗障礙。部分與頸內(nèi)動(dòng)脈伴行的神經(jīng)纖維與前額和鼻部外側(cè)的出汗有關(guān)。也能解釋頸動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)的損傷引起這些區(qū)域汗腺功能異常。

（四）其他表現(xiàn)

1、結(jié)膜充血

結(jié)膜充血是急性HS早期短暫的表現(xiàn)，極少發(fā)生于數(shù)周后。原因是交感神經(jīng)損傷導(dǎo)致結(jié)膜的毛細(xì)血管你擴(kuò)張。

2、瞳孔擴(kuò)張延遲。

同正常瞳孔相比，HS的瞳孔到了暗處，瞳孔擴(kuò)張相對(duì)緩慢。觀察瞳孔擴(kuò)張延遲最好在暗處停留5-15秒后再觀察瞳孔。

3、虹膜異色癥

發(fā)生于1歲以內(nèi)發(fā)生眼交感通路受損，表現(xiàn)為淡顏色的瞳孔，常見于先天性病變。形成的原因還不清楚，可能是眼交感通路在一歲以內(nèi)的虹膜色素沉著中起重要作用，因?yàn)殚g充質(zhì)干細(xì)胞色素囊泡形成由交感神經(jīng)支配。

下圖示意虹膜異色癥，注意右眼的虹膜顏色更淡，同時(shí)右側(cè)瞳孔較小。

4、Harlequin征

 Harlequin征是指兒童先天性HS單側(cè)面部潮紅。該區(qū)域與無汗區(qū)域常不一致。同側(cè)皮溫降低。這可能與交感神經(jīng)受損引起血管擴(kuò)張有關(guān)。

三、HS的分類

HS按照與頸上神經(jīng)節(jié)的關(guān)系分為節(jié)前HS和節(jié)后HS。

在頸上神經(jīng)節(jié)之前的部分引起的就是節(jié)前HS。節(jié)前HS又進(jìn)一步分為兩類：

（1）中樞性HS，又稱FON（一級(jí)神經(jīng)元）型，由從一級(jí)神經(jīng)元（下丘腦）到與二級(jí)神經(jīng)元連接的突觸之間的病變引起，意思是不包括二級(jí)神經(jīng)元。

（2）外周性HS，又稱SON（二級(jí)神經(jīng)元）型，由從二級(jí)神經(jīng)元（位于C8—T2水平脊髓灰質(zhì)的中間外側(cè)部分，也稱為Budge-Waller 睫狀脊髓中心）到與三級(jí)神經(jīng)元（頸上神經(jīng)節(jié)）連接的突觸之間的病變引起，并不包括三級(jí)神經(jīng)元。

節(jié)后HS，又稱TON（三級(jí)神經(jīng)元）型，是指頸上神經(jīng)節(jié)及其以后神經(jīng)連接的病變引起的。

四、臨床評(píng)估要點(diǎn)

臨床上遇到瞳孔大小不對(duì)稱的情況時(shí)，要區(qū)別是生理性的（年紀(jì)增大易引起），交感神經(jīng)損傷或者副交感神經(jīng)損傷等。

首先可以區(qū)分：瞳孔不對(duì)稱是在亮處明顯還是在暗處明顯。如果在亮處明顯，就說明是副交感損傷。如果是暗處更明顯，就可能是生理性的或者交感損傷。

在暗處更明顯的情況下，交感神經(jīng)損傷引起的往往有明顯的瞳孔擴(kuò)大延遲，可以和生理性瞳孔不對(duì)稱相鑒別。還可以通過藥物試驗(yàn)來輔助鑒別，藥物試驗(yàn)包括可卡因（cocaine）和羥基苯丙胺（droxyamphetamine）試驗(yàn)。藥物試驗(yàn)也可以用于鑒別節(jié)前HS和節(jié)后HS。

瞳孔縮小的診斷流程圖

開始雙眼滴5-10%的可卡因溶液。這可以阻斷虹膜擴(kuò)大肌節(jié)后神經(jīng)纖維突觸處去甲腎上腺素的再攝取。如果是正常情況下，交感神經(jīng)系統(tǒng)完整，支配虹膜擴(kuò)大肌的神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，作用于虹膜擴(kuò)大肌，使瞳孔擴(kuò)大。而如果交感神經(jīng)系統(tǒng)受損，應(yīng)用可卡因后瞳孔變化很小或者無變化。

3d以后雙眼滴注羥基苯丙胺。羥基苯丙胺使突觸前神經(jīng)元內(nèi)儲(chǔ)存的去甲腎上腺素釋放作用于虹膜擴(kuò)大肌。在神經(jīng)節(jié)前HS（FON和SON型），應(yīng)用羥基苯丙胺促進(jìn)了去甲腎上腺素的釋放，使瞳孔擴(kuò)大；而在神經(jīng)節(jié)后HS（TON型），此時(shí)去甲腎上腺素已經(jīng)耗竭，即使應(yīng)用羥基苯丙胺，瞳孔仍不擴(kuò)大。

五、引起HS的主要疾病

（一）FON病變

瞳孔縮小可以是FON HS的唯一癥狀。無汗區(qū)分布于同側(cè)的整個(gè)軀體和面部。常伴隨小腦、腦干或脊髓的癥狀。應(yīng)用可卡因后瞳孔擴(kuò)大很少或不擴(kuò)大，再應(yīng)用羥基苯丙胺后瞳孔擴(kuò)大。

下丘腦腫瘤，頸段脊髓空洞癥，頸段和上胸段脊髓腫瘤等都可能引起HS。

下丘腦毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。13歲男孩，頭痛和左側(cè)瞳孔縮小起病。藥物試驗(yàn)證實(shí)為節(jié)前HS。MR發(fā)現(xiàn)小丘腦于室間孔下方囊性不強(qiáng)化病變。

頸髓內(nèi)的室管膜瘤，38歲女性，頭痛和右側(cè)節(jié)前HS起病。MR示C5-T1脊髓內(nèi)偏右側(cè)明顯強(qiáng)化病變

（二）SON病變

往往有上瞼下垂，瞳孔縮小和無汗癥。無汗區(qū)位于同側(cè)面、頸部?？杀憩F(xiàn)為臂叢病變。應(yīng)用可卡因后瞳孔擴(kuò)大不明顯，再應(yīng)用羥基苯丙胺后瞳孔有擴(kuò)大。

下圖顯示臂叢與交感神經(jīng)節(jié)的關(guān)系

下圖顯示交感神經(jīng)節(jié)與椎動(dòng)脈的關(guān)系。頸下神經(jīng)節(jié)正常時(shí)位于椎動(dòng)脈的后方。

一種特殊的位于肺尖部的肺癌（肺上溝癌），交感神經(jīng)雪旺氏細(xì)胞瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤等均可引起SON病變。

良性甲狀腺腫瘤因壓迫鄰近的交感神經(jīng)，也可以引起HS。

頸部、上胸部的外傷或者手術(shù)，原發(fā)性脊髓神經(jīng)根腫瘤等，頸靜脈擴(kuò)張，鎖骨下動(dòng)脈瘤，頸部包塊等均可能壓迫頸部交感鏈而引起HS。

（三）TON病變

往往有上瞼下垂，瞳孔縮小和無汗癥。如病變累及頸上神經(jīng)節(jié)，無汗區(qū)位于同側(cè)面部和頸部。如果在頸上神經(jīng)節(jié)以遠(yuǎn)，無汗區(qū)位于同側(cè)鼻部和前額。應(yīng)用可卡因后瞳孔不擴(kuò)大，再應(yīng)用羥基苯丙胺后，瞳孔也不繼續(xù)擴(kuò)大。

頸動(dòng)脈夾層往往可能引起HS。原因是頸動(dòng)脈叢被血腫或增粗的動(dòng)脈壓迫。有時(shí)候術(shù)前無HS，應(yīng)用支架治療后反而可能引起HS。

顱底、鞍旁和眼眶病變也可能引起HS。

【后記】

書越看越多，反而覺得不懂的東西也越來越多。對(duì)于Horner綜合征的學(xué)習(xí)也是如此。接觸到Horner綜合征主要是我在頸動(dòng)脈夾層的病人中發(fā)現(xiàn)有這樣的臨床表現(xiàn)。等我翻閱一些文獻(xiàn)，才發(fā)現(xiàn)在文獻(xiàn)中還有如此多豐富的內(nèi)容，對(duì)于自己理解Horner綜合征，理解交感神經(jīng)通路確實(shí)很有裨益。

這兩天，女兒參加高考，自己心情也相當(dāng)煩躁，看書學(xué)習(xí)反而可以使自己內(nèi)心獲得平靜。這也是我在如此忙碌的情況下，還是有閑情逸致去完成這篇小文的原因。

預(yù)祝女兒取得好的成績，考上她心目中的理想大學(xué)！

2017年6月8日于北京