中華外科雜志 1999年第7期第37卷 診治經(jīng)驗(yàn)

作者：郝永存　黃允寧

單位：750021 銀川，寧夏回族自治區(qū)省人民醫(yī)院外科

1980年～1996年我們共收治細(xì)粒棘球蚴包蟲(chóng)病523例,因包蟲(chóng)液破入胸腹腔和肝臟血流引發(fā)過(guò)敏性休克21例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1．臨床資料與方法：21例患者中,男13例,女8例;年齡46～73歲,均有羊狗密切接觸史；其中：（1）因外傷原因包蟲(chóng)液破入胸腔4例、腹腔5例、肝內(nèi)血流2例；（2）自發(fā)性破入腹腔2例；（3）術(shù)中操作不慎破入腹腔5例、肝內(nèi)血流3例。

21例皮內(nèi)包蟲(chóng)實(shí)驗(yàn),陽(yáng)性率為100％。同期未發(fā)生過(guò)敏性休克包蟲(chóng)病患者皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性率為87％(P＜0.01)。 間接血球凝集實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率95％(19/20)。同期未發(fā)生過(guò)敏性休克包蟲(chóng)病患者的間接血球凝集實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率為84％（P＜0.05）。21例患者中兩種實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性者19例,陽(yáng)性率95％(19/20),同期未發(fā)生過(guò)敏性休克的包蟲(chóng)病兩種實(shí)驗(yàn)同為陽(yáng)性者321例，陽(yáng)性率僅為76.6％(P＜0.01)。術(shù)前有皮膚瘙癢及蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)的17例(80.9％)。嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)＞30％15例,占71.4％；30～25％ 5例,占23.8％。術(shù)中多見(jiàn)巨大包蟲(chóng)囊，囊液清亮,均在1000 ml以上,少有囊液量達(dá)2600 ml。

對(duì)21例引發(fā)過(guò)敏性休克患者主要采用手術(shù)救治。閉合性胸部損傷休克4例,剖胸吸盡胸腔內(nèi)包蟲(chóng)液,摘除內(nèi)囊,處理殘腔,修補(bǔ)肺臟3例,肺切除1例。外傷和自發(fā)性破入腹腔7例,引起急性彌慢性腹膜炎及過(guò)敏性休克反應(yīng),剖腹吸盡包蟲(chóng)液,沖洗腹腔行肝包內(nèi)囊摘除術(shù)。術(shù)中破入腹腔5例,特點(diǎn)為短時(shí)間大量包蟲(chóng)液破入腹腔,血壓急速下降，其中3例血壓為零?？焖傩锌惯^(guò)敏性休克治療，吸盡包蟲(chóng)液，沖洗腹腔,完成內(nèi)囊摘除術(shù)。因外傷和術(shù)中操作不慎大量包蟲(chóng)液進(jìn)入肝內(nèi)血流5例,血壓均為零,其中4例心臟驟停,經(jīng)搶救3例存活,2例死亡。本組病例存活19例。

2．討論：包蟲(chóng)液內(nèi)含抗原和半抗原物質(zhì),經(jīng)囊壁吸收至血循環(huán)刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生相應(yīng)抗體,病史中常有反復(fù)過(guò)敏體癥。一旦囊液進(jìn)入體腔或直接進(jìn)入肝血流,可引起臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是短時(shí)間可出現(xiàn)皮疹、喉頭水腫、呼吸困難、血壓下降、循環(huán)衰竭、 意識(shí)障礙甚至心跳呼吸停止。

包蟲(chóng)液破入體腔或進(jìn)入血流引起過(guò)敏性休克是包蟲(chóng)病的嚴(yán)重并發(fā)癥，本組資料顯示過(guò)敏性休克發(fā)生率為3.9％,進(jìn)入肝內(nèi)血流5例均引起過(guò)敏性休克,4例心臟驟停。死亡2例,均為閉合性腹部損傷。肝內(nèi)巨大包蟲(chóng)囊腫,大量囊液進(jìn)入肝血流, 形成急性短促血流內(nèi)大量包蟲(chóng)液循環(huán)(白色循環(huán)),造成周圍血循環(huán)不足及包蟲(chóng)液過(guò)敏性休克。提示對(duì)包蟲(chóng)病外傷患者發(fā)生休克和心臟驟停時(shí),應(yīng)在搶救休克和心臟復(fù)蘇的同時(shí),盡早手術(shù),快速吸盡在體腔或肝內(nèi)包蟲(chóng)液,阻斷包蟲(chóng)液進(jìn)入血流是搶救成功的關(guān)鍵。

對(duì)肝包蟲(chóng)病有可能引起過(guò)敏性休克的病例進(jìn)行術(shù)前診斷預(yù)測(cè);有過(guò)敏反應(yīng)病史者,皮內(nèi)包蟲(chóng)實(shí)驗(yàn)和間接血球凝集實(shí)驗(yàn)均為強(qiáng)陽(yáng)性 ,嗜酸性細(xì)胞明顯增多(＞25％)。單囊或多囊未感染巨大包蟲(chóng)囊腫位置臨近第一、二肝門,肝內(nèi)血管走行畸形移位,肝中心性包蟲(chóng)囊腫等病例均有較高的過(guò)敏性休克發(fā)生率。

應(yīng)積極預(yù)防包蟲(chóng)液破入體腔或進(jìn)入血流引起過(guò)敏性休克甚至猝死的發(fā)生。措施是及時(shí)診治包蟲(chóng)病,防止外傷,術(shù)中注意保護(hù),穿刺吸引時(shí)置好牽引線,用干紗墊完全隔開(kāi)臨近內(nèi)臟器管, 用干紗布圍置在穿刺孔周圍,注意穿刺針不可損傷肝內(nèi)血管,不可刺傷第一、二肝門。 肝中心性包蟲(chóng)囊腫更需注意穿刺針不可穿過(guò)太多肝組織,必要時(shí)切開(kāi)肝組織再行穿刺包蟲(chóng)囊,防止包蟲(chóng)液通過(guò)穿刺針孔抽吸進(jìn)肝竇而進(jìn)入血流。

本組隨訪1～10年,但在5年內(nèi)已有10例分別進(jìn)行了1～3次再手術(shù)治療。復(fù)發(fā)率高達(dá)52.6％,提示術(shù)中過(guò)敏性休克搶救成功后, 應(yīng)充分清洗體腔,仔細(xì)檢查內(nèi)臟,處理好殘腔,術(shù)后用甲苯咪唑治療等措施努力減少?gòu)?fù)發(fā)率。