肺結核治療后的殘留損傷確是一個被長期忽視的問題，在臨床實踐中這些問題經(jīng)常遇到。從事臨床工作三十有余，感受到患者的真誠喜悅，也感受到少許患者的無奈；引發(fā)深思，結核病患者完成治療僅僅是我們臨床工作的一部分，使治療后的人們沒有并發(fā)癥的生存，是需要我們臨床醫(yī)生在開始治療時更加仔細地評估病情，積極地給予適當?shù)馗深A措施，這點非常重要！近年來，我們的團隊注重這方面的學習和實施，結合2016年8月全國衛(wèi)生與健康大會的精神，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，奉獻給大家這篇譯文。本文作者將肺結核長期并發(fā)癥聚焦于治愈后，呼吁加強對肺結核不可逆損傷的后期干預，這是正確的和必要的。但是，在疾病初期如何能準確預警并采取措施提前干預也是我們防癆工作者需要認真思索的問題。。

  結核病仍是全球面臨的主要公共衛(wèi)生問題。過去的20年結核病治療取得了長足的進步，治愈率顯著提高。然而，部分肺結核患者雖然獲得了治愈，但可能預示著慢性呼吸系統(tǒng)疾病的開始，客觀上造成了壽命減損。本文對肺結核的慢性并發(fā)癥進行描述，并闡述了建立預防，迅速識別和持續(xù)醫(yī)學護理機制的重要性。

根據(jù)最近統(tǒng)計報告，2014年約86%的新發(fā)肺和復發(fā)結核被成功治愈。然而，一些研究已經(jīng)證實：在獲得治愈的患者中仍會有持續(xù)的癥狀，引發(fā)生活質量下降，甚至會出現(xiàn)影像學異常和肺功能的損傷。肺結核與各種慢性肺部并發(fā)癥相關，包括：肺纖維化、支氣管擴張、慢性肺曲霉?。?/span>CPA）、氣道狹窄和慢性阻塞性肺疾?。?/span>COPD），甚至可成為肺癌的危險因素。

然而，在肺結核患者治療隊列研究中仍缺乏并發(fā)癥的全譜數(shù)據(jù)分析，有關肺結核治療后并發(fā)癥的文獻大多是個案報到和小樣本觀察。Neeta Singh等報道:在獲得治愈的51例耐多藥肺結核（MDR-TB）中，78%有持久性呼吸系統(tǒng)癥狀，98%殘留影像學異常，96％有通氣功能障礙：其中66％有混合型通氣異常，19％單純限制性通氣功能障礙，11％有阻塞性通氣功能障礙。另一組前瞻性研究表明：25例藥物敏感性結核病患者，完成治療時也會留下永久性的肺部并發(fā)癥，包括肺氣腫（36％），支氣管擴張（40％），支氣管血管畸形（56％）和纖維化（64％）等肺部結構的改變。比較而言，結構和功能上的損傷更多見于空洞性肺結核患者。

過去，在那些依靠療養(yǎng)治療肺結核的患者中發(fā)生阻塞性氣道疾病是較高的。一項研究中：高達62%的白人在離開療養(yǎng)院時被發(fā)現(xiàn)存在阻塞性氣道疾病，其他的研究也證實了這些發(fā)現(xiàn)。包括限制性、混合性和阻塞性通氣不足，對于病情反復發(fā)作的肺結核其肺功能損害的情況更嚴重。在有結核病史的南非礦工的一組觀察中，一、二、或三次病情反復，其肺功能損傷的罹患率分別為18%、27%和35%，依次升高。

在一組肺結核和結核潛伏感染對照研究中，肺結核病比潛伏結核感染（LTBI）更容易引起 1秒用力呼氣量（FEV₁）和用力肺活量（FVC）下降。調整受試者風險因素如年齡、體重指數(shù)、出生、性別和吸煙后，風險比為5.4倍。

 拉丁美洲的一項社區(qū)慢性阻塞性肺疾病的調查研究發(fā)現(xiàn)，有肺結核病史的患者氣流阻塞（吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.7）的發(fā)生率在30.7%，而沒有結核病史組僅為13.9%。最近的一項系統(tǒng)回顧研究,肺結核和慢性阻塞性肺疾病之間具有相關性, COPD的發(fā)病風險與該國的結核病發(fā)病率相關。這在肺疾病負擔的研究領域內得到廣泛關注。限制性,阻塞性乃至混合性通氣不足將導致生活質量下降和死亡。

支氣管擴張癥是指氣道永久性擴張和扭曲。其臨床特征為持續(xù)性咳嗽、咳痰。支氣管擴張癥是社區(qū)獲得性肺炎的危險因素。Toni Jordan等研究，結核后支氣管擴張癥的發(fā)病率為19–65%。在結核病流行地區(qū)，肺結核是支氣管擴張最常見的病因。Byrne等的研究也認為肺結核和支氣管擴張存在顯著關聯(lián)

曲霉肺部疾病可表現(xiàn)為侵襲性曲霉?。?/span>IA），嚴重時可表現(xiàn)為危及生命重癥肺炎；過敏性支氣管肺曲菌?。?/span>ABPA），常表現(xiàn)為真菌致敏常與中心性支氣管擴張；慢性曲霉菌?。?/span>CPA），在肺結核后期通常表現(xiàn)為曲菌球。繼發(fā)于結核病的真菌感染，曲霉菌最常見，其多寄生于肺結核的殘留空腔內。肺結核發(fā)展為CPA的具體數(shù)據(jù)和危險因素尚未完全清晰。1960年，英國的一項研究：在治療后殘留空洞的結核病患者曲菌球高達22%（影像學評價）。Denning等估計：2007年全球經(jīng)治療后的肺結核罹患慢性肺曲霉菌?。?/span>CPA）的發(fā)病達372000人。這表明結核后的CPA已成為全球性公共衛(wèi)生威脅。然而，建立這種認識需要更多的臨床觀察。

典型的CPA，常表現(xiàn)為曲菌球，表現(xiàn)為持久的不適感，咳嗽和反復咯血，有時造成大咯血，危及生命。CPA的診斷依賴于臨床特點，影像學檢查和曲霉菌抗體學檢查。在結核病高流行區(qū)，這些診斷往往不具備。伊曲康唑的使用可以減少CPA的發(fā)生，但在結核病高負擔地區(qū)由于資源有限，往往難以推廣。曲菌球最終依靠外科治療，這在貧困地區(qū)也受到掣肘。

肺結核其它長期并發(fā)癥包括氣道狹窄（氣管或支氣管狹窄）和瘺形成（氣管-食管瘺）所有這些都可能威脅到生命。但是，這些并發(fā)癥大多以個案或小樣本報道，在肺結核的發(fā)生率尚不清楚。

對于這些并發(fā)癥尚缺乏大規(guī)模的流行病學研究和風險因素分析，這導致了國家結核病控制規(guī)程對這些問題是失于重視。對肺結核的長期并發(fā)癥如慢性阻塞性肺病，支氣管擴張及慢性肺曲霉菌病需要在全球乃至國家層面得到公共衛(wèi)生關注。

WHO終止結核病策略目標是到2030年減少 90%的死亡率。階段性目標是2020年降低35% ，2025年降低75%。 我們認為：結核病死亡率必須考慮肺結核獲得細菌學治愈后的并發(fā)癥死亡率。因此針對肺結核的長期并發(fā)癥必須制定干預措施。在這里，我們向國際結核病組織和國家結核病規(guī)劃提供了一個具體的公共衛(wèi)生行動計劃來應對這些問題。

首先，我們認為應針對慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、慢性曲霉菌病等結核治療后的并發(fā)癥開展大規(guī)模的流行病學研究和隊列分析。這從長遠來看，有助于系統(tǒng)掌握發(fā)病率以及并發(fā)癥的疾病譜。對這些并發(fā)癥實施公共衛(wèi)生干預超越了傳統(tǒng)上對肺結核治愈概念的理解。

其次，建議在肺結核療程結束后對個體進行臨床評價與干預。如上所述，使用細菌學清除率和完成治療作為衡量肺結核是否治愈的方法，很可能會錯過那些真正需要繼續(xù)治療和護理的患者。臨床評估內容應包括肺的結構、功能和癥狀等，以及這些變化是否影響到患者的生活質量。評估患者在治療結束后是否存在真菌定植或感染的風險，以及是否對CPA發(fā)生采取措施也同樣非常重要。

最后，我們認為應用科學的目的是為結核后慢性并發(fā)癥的公共服務包提供有效性和效益成本分析。這些醫(yī)療計劃可以參照其它慢性呼吸和非呼吸系統(tǒng)疾病的醫(yī)學看護模式。從慢性疾病的肺部健康實踐中吸取經(jīng)驗教訓來制定肺結核后的持續(xù)性醫(yī)療策略。