全科醫(yī)師SOAP病歷(糖尿病）

一般資料

接診日期:   2018年    月    日

姓名：——     性別：       年齡：    歲

S主觀資料

主訴

主要癥狀描述、病情演變

癥狀：多飲、多食、多尿、視力模糊、感染、手足麻木、下肢浮腫、體重明顯下降

病情演變：初次發(fā)病時(shí)間，血糖控制情況，眼、心、腎、血管、神經(jīng)、足、皮膚、胃腸等慢性并發(fā)癥情況，低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病高滲昏迷等急性并發(fā)癥情況

治療經(jīng)過及結(jié)果

服藥或注射胰島素情況，治療結(jié)果，藥物不良反應(yīng)

既往史

血脂異常、痛風(fēng)、甲亢、腦卒中、冠心病、慢性腎病、多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停、支氣管痙攣、肝炎、結(jié)核等病史？

類固醇激素、抗精神病、抗抑郁藥、他汀類藥物使用

家族史

高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史，及發(fā)病年齡

婚育、月經(jīng)史

巨大嬰兒、妊娠糖尿病病史？

生活方式

吸煙、喝酒、飲食（特別是主食及烹調(diào)方式）、運(yùn)動

心理社會因素

了解家庭、工作、個(gè)人心理和文化程度

O客觀檢查

查體

血壓：左手160/76mmHg，右手：165/85mmHg

脈搏：68次/分  呼吸：17次/分， 體溫： 36.9℃

身高：160cm    體重：55kg    BMI:21    腹圍:80cm

神清，語利，無“滿月臉”及體毛增多，雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音，心率68次/分，心律齊，各瓣膜停診區(qū)未聞及病理性雜音; 腹軟無壓觸痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，雙側(cè)頸動脈未聞及血管雜音，無足背動脈搏動減弱。

實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

空腹、餐后血糖，糖化血紅蛋白，血脂、尿酸、尿蛋白，肝腎功能、血脂、眼底、下肢動脈超聲、糖尿病足篩查、甲功

心理測驗(yàn)

SAS焦慮量表

HAMD抑郁量表

A評價(jià)

存在危險(xiǎn)因素及健康問題

危險(xiǎn)因素：

存在健康問題：血糖控制情況？并發(fā)癥？

并發(fā)癥

眼、心、腎、血管、神經(jīng)、足、皮膚、胃腸等慢性并發(fā)癥情況，低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷等急性并發(fā)癥情況

依從性

1.服藥依從性：間斷/規(guī)律/不服藥；2.生活方式管理依從性

家庭可利用資源

由家屬督促其進(jìn)行慢病管理？

P處置計(jì)劃

進(jìn)一步診查計(jì)劃

每月隨訪：體重、空腹餐后血糖、血壓、尿常規(guī)

每3月隨訪：糖化血紅蛋白、足部檢查（足背動脈、神經(jīng)病變相關(guān)檢查）

每6個(gè)月隨訪：尿蛋白/肌酐

每年復(fù)查：身高、BMI、心電圖、肝腎功能、血脂、眼底、下肢動脈超聲、甲功

治療計(jì)劃

藥物治療:

1. 注意監(jiān)測血糖

2. 胰島素注射技巧

生活方式干預(yù)：

1. 低鹽、低脂飲食（少于6克鹽，25克油）；

2. 戒煙、限酒

3. 精神放松、保持愉快心情;

4. 飲食控制

  （總熱量、各營養(yǎng)成分比例、簡單配餐、水果、烹調(diào)方式）

5.預(yù)防低血糖

6. 適當(dāng)運(yùn)動，每周5次，每次30min，選擇適當(dāng)運(yùn)動方式如步行、體操等，心率控制在（220-年齡）*0.7次/分左右；根據(jù)攝入量調(diào)整運(yùn)動量，餐后90min運(yùn)動為宜，注意預(yù)防低血糖。

7.足部護(hù)理，糖尿病足篩查

隨診要求

1. 血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血紅蛋白<7%），無藥物不良反應(yīng)，無心肺并發(fā)癥，原并發(fā)癥無加重，每月復(fù)診1次

2. 血糖控制不滿意，無其他特殊情況，2周復(fù)診1次                                               

轉(zhuǎn)診指征

1. 合并急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷、糖尿病乳酸酸中毒、低血糖昏迷

2. 新診斷兒童和青少年糖尿病患者

3. 血糖控制差。低血糖或高血糖，需嚴(yán)密監(jiān)測血糖控制用藥者

4. 血糖控制差或新診斷的妊娠期糖尿病，需要胰島素治療者

5. 需用胰島素泵或其他強(qiáng)化治療方案，密切監(jiān)測血糖者

6. 慢性并發(fā)癥金星秀發(fā)展，需要積極治療者

7. 合并重癥感染，急性心肌梗死，腦血管意外，糖尿病足，嚴(yán)重外傷或需行手術(shù)者。