減肥科譜之二

       引發(fā)肥胖的原因是多方面的，有些個(gè)體能查出明顯的伴隨疾病，如多囊卵巢綜合征，在肥胖的同時(shí)伴有多毛、痤瘡、黑棘皮征、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕或乳房發(fā)育不良等臨床表現(xiàn)；由庫(kù)欣氏綜合征引起的肥胖則表現(xiàn)為向心性肥胖，呈滿月臉、水牛背狀，常伴瘀斑、紫紋、骨質(zhì)疏松、發(fā)育遲緩、乏力、多血質(zhì)外貌（皮膚發(fā)紅）等癥狀，這些屬于繼發(fā)性肥胖，更多的是查不出明顯原因的肥胖，常稱為單純性肥胖，約占肥胖病的95%，其中先天性的可稱為體質(zhì)性肥胖，由過(guò)食引起的又可稱為獲得性肥胖。根據(jù)脂肪堆積的部位不同可分為腹型肥胖與臀型肥胖，腹型肥胖又稱為向心性肥胖、男性肥胖、內(nèi)臟型肥胖和蘋(píng)果型肥胖，臀型肥胖又稱為非向心性肥胖、女性肥胖和梨形肥胖。

      在實(shí)踐中判斷肥胖的客觀標(biāo)準(zhǔn)并不采用CT或MRI影像，而是采用體重指數(shù)BMI（它等于體重／身高∧２），雖然有一定的錯(cuò)誤成分，但還是因?yàn)楹?jiǎn)單易行被廣泛采用。中國(guó)BMI標(biāo)準(zhǔn)如下：

BMI（kg/m2）= 體重（kg）/身高（m）2

判斷代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)為：

1.體重指數(shù)BMI≥25kg/m2；

2.甘油三酯TG≥1.69mmol/L；

　　或高密度酯蛋白膽固醇HDL-C＜0.9mmol/L（男性）；HDL-C＜1.0mmol/L（女性）；

3.高血糖FGP≥6.1mmol/L或已確診為糖尿??；

4.高血壓BP≥140/90mmHg或已確診為高血壓。

符合以上3條以上者即可診斷為代謝綜合征。

      常用指標(biāo)中還有一個(gè)腰臀比WHR，即腰圍比與臀圍的比值。當(dāng)男性 WHR大于0.9，女性WHR大于0.8即可診斷為中心性肥胖。

      每年都有許多人加入減肥隊(duì)伍，有些是主動(dòng)的，有些是被動(dòng)的，主動(dòng)者的目的有的是為了健康，有的是為了審美。減肥的措施主要有以下幾種：

      1.控制飲食：對(duì)需要減肥的人來(lái)說(shuō)，滿足視覺(jué)愉悅和飽覺(jué)愉悅存在著矛盾，個(gè)人毅力極其重要。實(shí)踐中有多種具體方法可行，掌握若干原則是必要的：1）要達(dá)到熱量的攝取小幅度小于熱量的消耗才有效果，精確的計(jì)算對(duì)普通人來(lái)說(shuō)是不適宜的，但總量減少是可感知的。2）適當(dāng)減少碳水化合物含量，在能量構(gòu)成比恰當(dāng)時(shí)，糖、脂肪、蛋白質(zhì)三者的供能比約為60:27:13，雖然三者可以轉(zhuǎn)化但仍以糖為能量的主要來(lái)源，若要消耗脂肪應(yīng)首先消耗掉糖分，所以減少碳水化合物攝入容易形成脂肪消耗，應(yīng)特別注意杜絕零食習(xí)慣。3）促進(jìn)飽食感的產(chǎn)生，如纖維素填充，放慢進(jìn)食速度，進(jìn)食前先吃低糖水果等，4）宜樹(shù)立平緩減肥的目標(biāo)，正常代謝時(shí)脂肪的參與量較少，所以增肥過(guò)程本身是一個(gè)緩慢過(guò)程，糖量低時(shí)往往引發(fā)很強(qiáng)的饑餓感，造成難以抵抗的過(guò)食，過(guò)度饑餓減肥難以成功，輕度饑餓狀態(tài)可以采用。

       2.運(yùn)動(dòng)減肥：對(duì)于不需肥胖的人來(lái)說(shuō)，日常的活動(dòng)就可使能量攝入消耗平衡，對(duì)于肥胖而且飲食又不能?chē)?yán)格控制的人，額外的運(yùn)動(dòng)是必須的。流行的做法是堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)30分鐘以上，保持心率（220－年齡）*（0.6~0.7），前期消耗糖，后期才消耗脂肪。對(duì)很多人來(lái)說(shuō)，飲食控制是主要的，因?yàn)樗麄兗词共捎幂^大的運(yùn)動(dòng)量消耗掉部分能量，也不能達(dá)到減肥所要求能量負(fù)平衡。

 3.藥物

3.1西藥由于毒副作用較大，不少藥物被停止使用，目前使用的品種包括：

3.1.1奧利司他

       為胃腸道酯酶抑制劑，以減少脂肪的吸收、增加脂肪的排泄而達(dá)到減重的目的。不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹瀉、腸胃氣脹、便急和尿失禁，能減少脂溶性維生素吸收，2010年有文獻(xiàn)報(bào)道，它還會(huì)引起嚴(yán)重肝損傷、急性胰腺炎、急性腎損傷和結(jié)腸癌癌前病變。

3.1.2氯卡色林

       選擇性地激活下丘腦中的5-HT2C受體使食欲減退，增加飽腹感，避免了激動(dòng)5-HT2B對(duì)心臟瓣膜的不良反應(yīng)，增強(qiáng)了用藥安全。其單獨(dú)用藥時(shí)，非糖尿病患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛、頭暈、疲勞、惡心、干嘔和便秘；糖尿病患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括低血糖、頭痛、背痛、咳嗽和疲勞等。

3.2中藥為根據(jù)中醫(yī)基本理論辨證論治，目前常見(jiàn)分型方案如下：

1）脾虛濕阻：

證候：肥胖，浮腫，疲乏，無(wú)力，肢體困重，尿少，納差，腹?jié)M，動(dòng)則氣短，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì)或細(xì)滑。

治法：健脾利濕。

方藥：防己黃芪湯合苓桂術(shù)甘湯加減。

2）胃熱濕阻：

證候：肥胖，頭脹，消谷善肌，肢重困楚，口渴喜飲，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔膩微黃，脈滑或數(shù)。

治法：清熱利濕。

方藥：防風(fēng)通圣散加減。

3）肝郁氣滯：

證候：肥胖，胸脅脹滿，胃脘痞脹，月經(jīng)不調(diào)，失眠多夢(mèng)，精神抑郁或煩急易怒；亦可伴有大便不暢，舌淡紅或偏紅，苔白或薄膩，脈弦細(xì)。

治法：疏肝理氣。

方藥：大柴胡湯加減。

4）氣滯血瘀：

證候：肥胖，胸脅作痛，痛有定處，脘腹脹滿，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，經(jīng)血色暗有塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦或弦澀。

治法：理氣活血。

方藥：桃紅四物湯加味。

 5）痰濁中阻：

證候： 肥胖，頭暈頭脹，頭重如裹，昏昏欲睡，口粘或甜， 胸膈滿悶， 脘腹痞脹， 肢體困重，動(dòng)則更著，大便不爽，舌淡苔白膩或黃膩，脈滑。

治法：化痰祛濕。

方藥：溫膽湯加減。

6）脾腎陽(yáng)虛：

證候：肥胖，畏寒肢冷，疲乏無(wú)力，腰膝酸軟，面目浮腫，腹脹便溏，舌淡苔薄或薄膩，脈沉細(xì)無(wú)力。

治法：溫腎健脾。

方藥：真武湯合防已黃芪湯加減。

7）陰虛內(nèi)熱：

證候：肥胖，頭昏眼花，頭脹頭痛，腰膝酸軟，五心煩熱，低熱，舌紅苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)微弦。

治法：滋陰清熱。

方藥：一貫煎加減。

4.針灸

       病例數(shù)較多的文獻(xiàn)方案為：脾胃氣虛取足三里、三陰交、氣海；腎陽(yáng)不足取關(guān)元、太溪、支溝；胃腸濕熱取中脘、上巨虛、天樞、豐隆、陰陵泉。

      常用穴位：背部常取脾俞、胃俞、華佗夾脊；腹部常取天樞、滑肉門(mén)、外陵、大橫、中脘、氣海、水分、陰交；下肢常取足三里、上巨虛、梁丘、陰陵泉、三陰交；足部常取公孫、內(nèi)庭；上肢常取曲池、支溝、合谷。

      據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，埋線穴位可分兩組，一組為梁丘、豐隆、足三里、氣海、大橫，一組為公孫、天樞、關(guān)元、三陰交，加以辨證配穴。兩組穴位交替使用。

      在機(jī)制上，針灸減肥有兩大優(yōu)勢(shì)： 一是針灸的雙向調(diào)節(jié)作用， 二是針灸通過(guò)經(jīng)絡(luò)—腧穴的全身整合作用。

5.手術(shù)，經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的探索，手術(shù)減肥取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，有些術(shù)式被淘汰，有些被發(fā)展，現(xiàn)在常用術(shù)式如下：

5.1胃旁路術(shù)（RYGB）

      在胃的上端離斷（但不切除）胃，形成一個(gè)小胃囊，根據(jù)肥胖程度決定離斷小腸的部位，把遠(yuǎn)端的小腸與小胃囊吻合，小腸的近端與遠(yuǎn)端小腸的側(cè)面吻合。

 

  5.2胃束帶術(shù)（AGB）

      在胃的上端綁一個(gè)帶狀物，扼住胃的“喉嚨”，讓吃下去的食物慢慢下去，使人容易有飽脹感，這樣食欲減小，食量也減少了。

 圖15   胃束帶術(shù)

 

 5.3袖狀胃切除（ SG）

      切除胃大彎，保留胃小彎，減小胃容量。

 

       中藥的作用在這幾方面：1）治療原發(fā)病，如甲狀腺功能減退所致之粘液性水腫，常有代謝減退所致的畏寒肢冷，疲乏無(wú)力，少汗，嗜睡，體重增加，辨證屬脾腎陽(yáng)虛型患者，通過(guò)對(duì)原發(fā)疾病的治療而具減重作用，但這些情況只占肥胖人群的很少部分。2）利水滲濕藥如茯苓、豬苓、澤瀉，成方如五皮飲、澤瀉湯等可通過(guò)除濕利水消腫而減輕體重，常用于產(chǎn)后出現(xiàn)的浮腫、少尿，屬于水鈉潴留而而引起的發(fā)胖，中醫(yī)辨為脾虛濕阻型患者，但這種情況減的是水而不是脂肪。3）瀉下通便藥如大黃、牽牛子、蘆薈，成方如大承氣湯、調(diào)味承氣湯等均有通腑消積的功效，可通過(guò)影響腸道排泄、營(yíng)養(yǎng)吸收而稍有減肥作用，但幾乎都會(huì)反彈。中藥的減肥效果常受質(zhì)疑，有的文獻(xiàn)結(jié)論為中藥的減肥效果屬于運(yùn)動(dòng)和飲食控制減肥上的錦上添花。其它口服減肥產(chǎn)品則更難確信。以進(jìn)化論的觀點(diǎn)來(lái)看，常用植物小分子成分能夠減脂、減肥的觀點(diǎn)是難以令人確信的，人類(lèi)在與自然的相處過(guò)程中適應(yīng)了數(shù)萬(wàn)年，對(duì)生存來(lái)說(shuō)舉足輕重的脂肪代謝能被長(zhǎng)期相處的植物輕易撼動(dòng)的人類(lèi)或許早已經(jīng)不存在了。在這方面，廣告的力度不能作為確信的依據(jù)。理論上的希望或許是化痰類(lèi)藥物，依據(jù)是它們常被用來(lái)治療腦部疾病如癲狂、郁證，中醫(yī)有“肥人多痰”之說(shuō)。針灸減肥被認(rèn)為是可信性最高的減肥方法，它們有可能通過(guò)基礎(chǔ)代謝或食欲中樞而起作用，如提高交感神經(jīng)興奮性或通過(guò)飽食中樞或攝食中樞而起作用，但目前尚未發(fā)現(xiàn)這些作用的直接證據(jù)。

      上世紀(jì)50年代醫(yī)學(xué)家們開(kāi)始探索手術(shù)減肥。小腸縮短術(shù)因腹瀉、電解質(zhì)紊亂、肝衰竭等原因被淘汰，空腸結(jié)腸旁路術(shù)可使65% 的肥胖患者減少50%以上的多余體重，也因并發(fā)癥率相當(dāng)高而被淘汰。1966年，被稱為減重之父的Mason發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍胃大部切除術(shù)后女性體重持續(xù)減輕，受此啟發(fā)而發(fā)展了胃旁路術(shù)、胃限制術(shù)。1995年，Pories發(fā)現(xiàn)經(jīng)胃旁路手術(shù)后，91%的高血糖得到逆轉(zhuǎn)，86%血壓恢復(fù)到正常，減肥手術(shù)的收益得到進(jìn)一步的延伸。多年的實(shí)踐結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)改良的減肥手術(shù)減肥效果良好，并能促使代謝性疾病的緩解。這些手術(shù)的實(shí)踐，不僅是疾病治療性的，而且也是生理認(rèn)識(shí)性的，對(duì)于人體脂肪代謝理論來(lái)說(shuō)取得了非常有意義的結(jié)論：人體的肥胖除了前述的神經(jīng)內(nèi)分泌因素以外，尚有胃腸局部因素，食量過(guò)大常是罪魁禍?zhǔn)?。生命體在進(jìn)化過(guò)程中用于吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的胃腸體藏有自己獨(dú)立的（或許原始的）調(diào)控體系，食物的流向、胃腸道的位置關(guān)系都有其合理的內(nèi)在奧秘。關(guān)于減重手術(shù)影響代謝綜合征的機(jī)制，有的學(xué)者提出了胃中心假說(shuō)，認(rèn)為三種手術(shù)方式均通過(guò)不同途徑減少了食物對(duì)胃的刺激，導(dǎo)致某種特殊因子分泌減少，從而使胰島素抵抗得以緩解、交感神經(jīng)張力降低，使代謝綜合征得以緩解。已知胃腸道分泌的因子有：胃底分泌胃饑餓素（Ghrelin）、前腸分泌胰島素抵抗因子、后腸分泌胰島血糖樣素肽等。人類(lèi)對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)還有待進(jìn)一不深入。

       很多肥胖患者經(jīng)過(guò)多種非手術(shù)療法后病情頑固，若要在非手術(shù)方式上取得效果，控制食量仍是必由出路，在控制食量過(guò)程中產(chǎn)生的不適感可以通過(guò)針刺的方法減輕或緩解，比如在饑餓感強(qiáng)烈時(shí)按壓神門(mén)三穴、足三里、三陰交、太沖等穴位，以產(chǎn)生對(duì)抗性刺激，使胃逐漸適應(yīng)較少的食量。肥胖病的情況是復(fù)雜多樣的，應(yīng)請(qǐng)教或咨詢高水平的專(zhuān)門(mén)人員以獲得更為滿意的結(jié)果。

（全文完）

 作者：彭連生   深圳南山金草中醫(yī)館    原文來(lái)自公眾號(hào)老中醫(yī)師