①在氣管插管全身麻醉或在靜脈復(fù)合麻醉+雙側(cè)眶下孔阻滯麻醉及局部浸潤麻醉下進(jìn)行。術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉使用1∶20萬的腎上腺素與2%利多卡因20ml混合液。

②切口及鼻背隧道制備。采用雙側(cè)鼻孔邊緣經(jīng)鼻小柱“W”或“V”形切口。切開皮膚，掀起皮瓣后，清晰顯露雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳及其穹窿部。向上至鼻骨與側(cè)鼻軟骨交界處，緊貼鼻背軟骨和鼻骨骨膜銳性分離鼻背隧道達(dá)黃金點(diǎn)。置入內(nèi)鏡，顯露隧道上部的鼻骨以確認(rèn)為鼻背骨膜下(圖1)無錯層分離和假道形成。將內(nèi)鏡下移，剪斷對仍附著在隧道內(nèi)的纖維束帶或結(jié)締組織條索(帶)，見圖2，消除纖維束帶阻擋，形成適宜的置入腔穴。取出內(nèi)鏡，在專用拉鉤牽引下顯露骨膜下腔穴，置入鼻模，對隧道內(nèi)仍存有纖維阻擋者需重新進(jìn)行內(nèi)鏡檢查予以消除，對鼻模外形不合適者可再進(jìn)行重塑，直至成形滿意。

③鼻中隔軟骨切取。分離兩側(cè)穹窿間纖維連結(jié)，從兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳間進(jìn)入，顯示鼻中隔軟骨的尾緣，于尾緣的兩側(cè)沿軟骨膜下做上下平行分離。用鼻中隔擴(kuò)張器將兩側(cè)部分分離的黏軟骨膜撐開，置入內(nèi)鏡，在鏡下剝離軟骨膜，使鼻中隔軟骨充分顯露在人為形成的工作空間中，可顯露中隔軟骨、篩骨垂直板、梨骨及腭骨嵴(圖3,4)。在鼻中隔軟骨尾部1.0cm以下剝離處用刀切透軟骨，然后再用刀由切口切向后上方，達(dá)篩骨垂直板，最后在鼻中隔軟骨尾部切口下方沿腭骨嵴向后切達(dá)梨骨處，此時可將大部分中隔軟骨切開。最后用D形刀將切取的鼻中隔軟骨從篩骨垂直板與梨骨連接處離斷(圖5)，取出所需大小的鼻中隔軟骨塊。術(shù)中在盡力保護(hù)鼻黏膜完整的同時，要注意鼻骨下端到前鼻棘連線以前的軟骨不能任意切除。切下的軟骨片一般需達(dá)2.0cm×2.5cm，浸入抗生素鹽水中備用。用內(nèi)鏡觀察鼻部黏軟骨膜是否有出血，篩骨垂直板、梨骨連接處及腭骨嵴離斷部有無尖銳骨刺(圖6)，充分止血和去除銳利骨尖后，鼻腔內(nèi)以相等壓力填塞棉球填壓鼻中隔兩側(cè)，使中隔與軟組織貼合并防止鼻腔出血。

④鼻中隔軟骨的制備及軟骨移植鼻尖成形。將切取的鼻中隔軟骨制備成“L”形軟骨片，長臂放置在鼻中隔軟骨頂側(cè)并縫合固定，下端延伸到鼻翼軟骨穹窿之間，再與兩側(cè)鼻翼軟骨穹窿縫合固定。使鼻尖前移延長?！?/span>L”形軟骨的短臂作為鼻小柱中間支撐桿，將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合固定在支撐桿上，可適度抬高鼻尖。為獲得更好的鼻尖外形，可以根據(jù)需要將剩余軟骨片行盾形或帽狀軟骨移植，軟骨不足可切取耳軟骨補(bǔ)充。

⑤假體隆鼻。擠出鼻骨部隧道內(nèi)的積血，在分離制備大小適宜的鼻背骨膜下隧道內(nèi)，將雕刻塑形好的鼻假體置入鼻背骨膜下隧道內(nèi)，植入體上部置于鼻根部鼻骨表面, 下端與鼻中隔末端上方固定, 直接頂住前移鼻翼軟骨后緣，穩(wěn)定前移延長的鼻尖。

⑥縫合及鼻部外固定。將鼻尖鼻小柱皮瓣在無張力狀態(tài)下，覆蓋在鼻尖部縫合固定，兩鼻孔內(nèi)填棉球，應(yīng)用膠布粘貼固定，再用熱塑板加溫軟化后依鼻背外形制成鼻夾板，做可靠固定。

⑦術(shù)后處理。術(shù)后鼻部周圍冷敷4、5次, 每次20min; 術(shù)后12~24h 局部換藥, 取出鼻腔內(nèi)填充的棉球,清潔傷口;切口部位涂抗生素軟膏，常規(guī)給予抗生素3~5d，術(shù)后7d 拆線并去除外固定鼻夾板。

鼻假體隧道的制備

假體偏斜是鼻成形術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為3%。其原因之一是假體就位不良。主要為：①錯層分離致假道形成。鼻背由骨性支架和被覆其上的軟組織組成。生物力學(xué)的研究表明，理想的隆鼻隧道制備最好在鼻背骨膜下，鼻背骨膜在張力強(qiáng)度和彈性應(yīng)力及伸縮應(yīng)力等方面都優(yōu)于鼻背筋膜。若分離層次過淺(鼻背皮下或鼻背筋膜下)，出現(xiàn)錯層分離則形成假道。假道內(nèi)覆蓋在置入體上的軟組織較薄，張力小，固位力差，鼻模位置不穩(wěn)定，容易產(chǎn)生歪斜。②纖維束帶阻擋。隧道下中部往往存在上下相連而四周游離的纖維束帶，尤其在鼻骨與側(cè)鼻軟骨交界區(qū)。在錯層分離產(chǎn)生的假道內(nèi)纖維束帶更為明顯。若分離空間不足，局限性纖維束帶對植入體的正確就位顯然是一種纖維束帶性阻擋，假體受阻移位在所難免。③置入腔穴大小不匹配。腔穴過大置入體不穩(wěn)定，過小則不能完全就位。

傳統(tǒng)的鼻成形術(shù)一直采用盲視下制備隧道，對所形成隧道的解剖層次是否準(zhǔn)確和是否存在隧道內(nèi)纖維束帶阻擋以及置入腔隙是否適宜缺乏客觀評判。應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)不僅可使隧道制備可視化，而且更趨完善，其優(yōu)勢表現(xiàn)為：①可確保隧道制備的解剖層次準(zhǔn)確。隧道底部的上端為鼻骨，下端為側(cè)鼻軟骨和鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)一目了然，解剖層次的判斷準(zhǔn)確。②纖維阻擋的去除。在內(nèi)鏡觀察下，很容易發(fā)現(xiàn)附著在隧道中的纖維結(jié)締組織條索，及時消除可使置入腔隙的分離更加完善，完全避免了置入體因軟組織阻擋而致使位置不當(dāng)引起的術(shù)后鼻輪廓繼發(fā)畸形。另外，內(nèi)鏡下對隧道腔隙內(nèi)附著的纖維條索筋膜的切割準(zhǔn)確可靠，確保了置入鼻模的正確就位。盡管假體就位不良受隧道制備和假體雕刻及操作技巧等諸多因素的影響，但隧道制備不佳當(dāng)屬其首。本研究結(jié)果表明，錯層分離所致的假道形成和纖維束帶阻擋問題，可以通過內(nèi)鏡技術(shù)予以克服，但植入腔穴大小不匹配仍是一個棘手問題，需進(jìn)一步研究加以解決。

鼻中隔軟骨的切取

自體軟骨移植是鼻輪廓整形的常用術(shù)式，其中鼻中隔軟骨是最佳的鼻尖、鼻小柱、鼻背重塑的理想材料。傳統(tǒng)的鼻中隔切取術(shù)是在盲視下或前鼻鏡下操作完成的，受視野、照明等因素的限制，只能憑個人經(jīng)驗(yàn)和感覺切取，不能保證充分切取整塊的鼻中隔軟骨。尤其對高位和深在的部位（如中隔軟骨骨結(jié)合部）合理切取軟骨較為困難，對中隔軟骨偏曲明顯者獲取恰當(dāng)大小的軟骨難度更大。切取軟骨過多可使鼻部承受外力的作用大大減弱，甚至塌陷影響外觀與通氣功能。軟骨切取過小，不能滿足鼻尖重塑的軟骨移植量，手術(shù)效果欠佳或被迫中轉(zhuǎn)手術(shù)。另外，因鼻中隔軟骨質(zhì)薄而脆，力度掌握不當(dāng)，容易切透對側(cè)黏骨膜，導(dǎo)致出血或穿孔，甚至折裂而致廢。內(nèi)鏡輔助鼻中隔軟骨切取有以下優(yōu)點(diǎn)：①與隆鼻為同一切口。鼻中隔軟骨的切取入路就在隆鼻切口的路徑內(nèi)，不另增切口，更不會發(fā)生術(shù)中切口延長及黏膜撕裂。②視野清晰。鼻中隔上方與上鼻甲相對處是嗅覺神經(jīng)末梢最豐富的區(qū)域，向后上過度剝離黏軟骨膜，可致黏軟骨膜撕裂，術(shù)后出現(xiàn)嗅覺部分喪失；另外，軟骨下方與骨性鼻中隔交界處常有巨突型或嵴突型偏曲，易出現(xiàn)黏軟骨膜撕裂，在內(nèi)鏡顯示器直視下操作，可以清楚地從黏骨膜下看清切取的鼻中隔軟骨及相鄰骨組織，剝離黏軟骨膜和黏骨膜時，可清楚看到剝離子所到之處的走行和深度，防止穿破鼻中隔黏膜。③軟骨切取恰當(dāng)。內(nèi)鏡下能清楚看到鼻中隔軟骨與鼻骨連接、篩骨垂直板、梨骨及腭骨嵴的結(jié)合處，能輕易將黏軟骨膜和黏骨膜分開，顯露這些結(jié)構(gòu)，切取范圍可精確選擇。④保留部分鼻中隔軟骨(L形支架)可靠。鼻中隔軟骨是鼻尖軟骨移植重塑的理想材料，切取時一定要保留10mm背部和尾部的L形支架，才能維持鼻的承受力，過度切取鼻中隔軟骨可影響鼻的支撐，出現(xiàn)鼻背塌陷和鼻尖退縮。內(nèi)鏡下切取軟骨能做到有的放矢，L形支架的保留可靠，避免了醫(yī)源性意外損害的發(fā)生。⑤骨尖或骨刺的去除。中隔軟骨切取后有時會在篩骨垂直板、梨骨及腭骨嵴出現(xiàn)骨尖或骨刺，用內(nèi)鏡不但可以觀察到中隔軟骨切取后的創(chuàng)面有否出血，而且還會發(fā)現(xiàn)是否存在銳利骨尖或骨刺，若有可在充分止血后用球鉆去除銳利骨尖或骨刺，可有效防止中隔血腫和中隔黏膜穿孔等醫(yī)源性次生傷害。⑥創(chuàng)傷小。盡管手術(shù)部位深在，但在內(nèi)鏡下操作，解剖層次清晰，手術(shù)損傷范圍少，可有效縮短手術(shù)時間。

由于鼻部輪廓的形態(tài)特殊，自然鼻腔的腔隙不夠廣闊，手術(shù)時仍需要一個人為的操作空間，所以通道切口并不比開放手術(shù)的切口小多少，但內(nèi)鏡輔助手術(shù)的目的是減小求術(shù)者的手術(shù)創(chuàng)傷，而不是單純地追求小切口。可靠的手術(shù)效果和微小的組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷才是微創(chuàng)外科追求的目標(biāo)，切口的大小不是衡量微創(chuàng)的唯一依據(jù)。另外，在熟練掌握內(nèi)鏡輔助技術(shù)之前術(shù)者有一個學(xué)習(xí)過程，內(nèi)鏡輔助鼻成形術(shù)也一樣，在學(xué)習(xí)的早期，手術(shù)時間會稍長，以后逐漸接近或短于常規(guī)開放手術(shù)。

現(xiàn)代外科的一個明顯特點(diǎn)是治療手段的多樣化和微創(chuàng)化?？萍紕?chuàng)新帶來層出不窮的新方法、新途徑、新思維，使醫(yī)師有了更多的適宜選擇，也使患者在獲得同樣或更佳療效的同時，承受最小的創(chuàng)傷。當(dāng)今，鼻成形術(shù)多采用開放術(shù)式，盡管這一入路對鼻輪廓重塑有許多便利之處，但其不足也越來越多地顯現(xiàn)出來，如手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，而且還破壞了鼻結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，因而傳統(tǒng)的閉合術(shù)式也有了回歸趨勢。在內(nèi)鏡輔助下，通過閉合切口完成開放操作，這也是內(nèi)鏡輔助鼻成形術(shù)面對的挑戰(zhàn)之一。