血痹虛勞脈證并治第六/虛勞/證治/小建中湯（脾之陰陽兩虛，偏陽虛）

   下面看第十三條，脾的陰陽兩虛證。
《金匱要略》“13．虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。

小建中湯方   桂枝（三兩，去皮） 甘草（三兩，炙） 大棗（十二枚） 芍藥（六兩） 生姜（三兩） 膠飴（一升） 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，納膠飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。

（嘔家不可用建中湯， 以甜故也。）
?（《千金》療男女因積冷氣滯，或大病后不復(fù)常，若四肢沉重，骨肉酸疼，吸吸少氣，行動喘乏，胸滿氣急， 腰背強痛，心中虛悸，咽干唇燥，面體少色，或飲食無味，脅肋腹脹，頭重不舉，多臥少起，甚者積年，輕者百日，漸致瘦弱，五臟氣竭，則難可復(fù)常，六脈俱不足，虛寒乏氣，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黃芪建中湯，又有 人參二兩。） ”

   脾的陰陽兩虛證，第13、14條聯(lián)合起來講。

   首先說
“虛勞里急,...腹中痛”- 關(guān)于這個“里”，病位在哪？這就得以方測證了，小建中湯的意思是建立中氣，治在中焦。
   這個“急”和剛才我們講的“少腹里弦急”是一樣的，一定是陽虛生寒造成的一種拘急，因此，后面提到“腹中痛”，這個病位就應(yīng)該定在中焦，脘腹部，已經(jīng)說出來是疼痛，而且是里急，所以是拘急疼痛感。

   這在病機的認(rèn)識上，就象我剛才講的，
?* 若是腎陽虛的話，它所生的寒就在腎經(jīng)所行的部位上，表現(xiàn)為寒主收引，主凝滯，主疼痛。（“少腹弦急，陰頭寒”）
?* 現(xiàn)在是脾的陰陽兩虛，偏于陽虛，陽虛生寒，因此在脾經(jīng)所主的部位上是脘腹部拘急疼痛，這就是小建中湯的主治證，它的部位一定是病在脘腹部。

   下面要說悸與衄，
“悸”- 心悸，由于心營不足，或者說心營不榮，所以表現(xiàn)為心悸。

“衄”- 關(guān)于衄血，《講義》說成是虛熱，“陰虛生熱則衄血”，陰虛生熱，當(dāng)然得是熱傷陽絡(luò)，才能出現(xiàn)衄血，包括鼻衄和肌衄，它是從陰虛生熱來解釋的。
   我認(rèn)為，如果從陽虛來說也可以，因為它病變部位在哪呀，強調(diào)的是脾，脾不統(tǒng)血，能不能衄血呢？也能，這就是虛證了，可不是虛熱證所致，是陽虛而衄。

   腹中痛，我們已經(jīng)說過了。

“夢失精”- “夢失精”還是則之于腎，陽虛，它不能夠保證腎精內(nèi)守，所以，這里應(yīng)該按照腎虛，陰不能內(nèi)守，則夢遺失精來解釋。

“四肢痠痛”- 這是陽虛不能外達(dá)四末，特別是脾陽虛，四肢痠痛。

“手足煩熱，咽干口燥”- 這是陽虛證，還是陰虛證呢？剛才我已經(jīng)講了陰虛就是五心煩熱，現(xiàn)在又伴有咽干口燥，顯然不是陽虛證，是陰虛內(nèi)熱證。

   整個條文我已經(jīng)順下來了，現(xiàn)在說辯證的問題，有關(guān)脾陽虛的證有幾個呀？

* 虛勞里急腹中痛，肯定是脾陽虛而生寒的。剛才我又說了，
* 比方說衄血的問題，至少有脾不統(tǒng)血的原因，
* 還有四肢痠痛。
* 比方說心悸的問題，不管是心營不足，還是心營不榮，心和脾之間的關(guān)系是，木、火、土、金、水，是母子關(guān)系，心血（營）不足，脾陽亦不足，所以，你看，看似是一個心營不榮，心營不足的病機，因此，它也應(yīng)該說是脾的陽氣不足。
   你再看和陰虛內(nèi)熱相關(guān)的，
* 有手足煩熱，咽干口燥，
* 還有衄血。
   有一部分的認(rèn)識是這樣的，相比之下，什么證為主？
   我說了陰虛、陽虛都有，既有陽虛生寒的癥狀，又有陰虛生熱的癥狀，寒熱交作在一起，我認(rèn)為，偏于陽虛證為主，也必須是陽虛生寒證為主的情況下，你才能用小建中湯。

   假設(shè)陰虛內(nèi)熱證為主，陰損及陽，還能不能以小建中湯為主呢？
   不能。所以，在陰陽兩虛里面，它實際上是陽損及陰了。
?   陽損及陰，從哪治呀？
?* 若是為了治寒，用溫?zé)岬乃?，對陰津有沒有傷害呀？肯定有。
?* 反過來說，你若用甘、寒滋陰的藥，對于陽虛生寒證有沒有妨礙呀？ 用滋陰藥肯定是不行的。

   所以，在這樣的矛盾之中，張仲景教了一招兒，從中焦而治。
?   五臟之中，脾位于中，居中，而且脾管其它四臟，只要它運轉(zhuǎn)好了，這個樞紐打開了，四運全都暢通，基于這個觀點，因此，他說既然是陽損及陰了，就不要把陰虛內(nèi)熱當(dāng)作主要矛盾，而應(yīng)該治其本，去救它脾陽虛的問題。

   下面在理論根據(jù)上，請大家注意這么幾點：

第一，《靈樞.終始篇》它講到了“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫”。
?   就是剛才我講的那個矛盾之中，若補陽，用溫補藥，對陰液來說，就有損耗，所以叫做“補陽則陰竭”。瀉陰，甘、寒之品，瀉陰對陽虛有害，所以說“瀉陰則陽脫”?！叭缡钦呖蓪⒁愿仕帯?，又是一個原則性的提示，就是告訴你，這這種陰陽兩虛、寒熱錯雜的情況下，無從下手，治療有矛盾的時候，告訴你，從中焦而治，是用補法，還是用瀉法，還是用清法，一定要用甘藥，用甘藥就是建立中氣之意，這是《靈樞.終始篇》提出的原則。

第二，就是注家，尤在涇的看法，《心典》說“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必建中也”。

第三，我想說的就是作用機制，為什么非得治在中焦，而且要立以建中法，“目的在于建立中氣，使中氣得以四運，從陰引陽，從陽引陰”就可以使陰陽得以協(xié)調(diào)，這種寒熱錯雜證隨之消失，這是第三個，就是說小建中湯的作用機制，為什么可以到達(dá)建立中氣，就可以使陰陽調(diào)和，使寒熱錯雜證隨之消失。

第四，建中法，今天我們要學(xué)的是
* 小建中湯、
* 黃芪建中湯，
   在《婦科三篇》里，又引了《千金》的內(nèi)補
* 當(dāng)歸建中湯，
   我們在第十篇里還有一個治療寒疝腹痛或者說治療虛寒型腹?jié)M的
* 大建中湯。
   四個建中湯，方藥上有出入，但是可以統(tǒng)稱為仲景創(chuàng)立的“建中法”。

   這個建中法包括了那些治法呢？

   先來看小建中湯的藥物組成，仍然是桂枝湯的類方，但這個方劑中，主藥，《方劑學(xué)》里面強調(diào)，飴糖為主藥，所有的建中湯里都是飴糖為主藥。

   小建中湯中你看藥量最大的是芍藥，而且有炙甘草3兩，因為主癥，抓的是“虛勞里急，腹中痛......”一系列的 寒熱錯雜證，而且是以陽虛為主的，是陽損而及陰，主癥是虛勞里急，腹中痛，是脘腹部的拘急疼痛不舒，因此，芍藥甘草湯，從中仍然是“緩急止痛”之意，得把這個疼痛癥給治好，使之緩解下來。

   我們來分析“建中法”，一定得是有調(diào)中的作用，桂枝湯的類方里面，一定得有象桂枝湯的調(diào)和之義，尤其是陰陽兩虛證，有調(diào)和陰陽的作用，那么飴糖也也好，還是那些甘味的補益藥，這是《內(nèi)經(jīng)》里面的原則提示，一定要用甘藥，甘味，能補、能和、能緩，所以，一定以甘味藥為主，恰恰切中病機、切中主癥，陽虛嗎，脾陽虛，這里面一定的有補中，甘味藥的補中，就是飴糖的作用，包括甘草、大棗，都是甘味的藥，所以補中、調(diào)中，也有緩中，用芍藥、甘草緩急止痛；溫中，這么多甘、溫之品，補益中焦脾胃，達(dá)到建立中氣的目的。
   所以，建中法，是多種治法的綜合，或者說總合。它綜合了，調(diào)中、補中、緩中、溫中多種治法，才能夠達(dá)到建立中氣的作用。
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   我覺得張仲景在主治證上，抓的也非常的準(zhǔn)，所以，學(xué)仲景的方劑，說學(xué)辨病與辯證相結(jié)合，以辯證為主的這種臨床診療的思維方法，實際某種意義上說，也是方劑辯證。

   來了個病人，病情錯綜復(fù)雜，你說我要去治陽虛呢，對陰虛還有妨礙，我去用甘寒之品治陰虛呢，對陽虛不利，也不行，怎么辦？仲景交給你了，從中焦而治，所以，也是一種方劑辯證。

   小建中湯主治證是啥？
   告訴你了，就抓它“虛勞里急，腹中痛”完后再說“四肢痠疼”，還是怎么地呀，這不都是脾陽虛的表現(xiàn)嗎，關(guān)于陰虛的的證，咱們說了，是捎帶著的，一定是陽損及陰了。

   若是以陰虛證為主，那你真的先去給滋陰清熱，至少也得養(yǎng)養(yǎng)胃陰。好了，這是小建中湯。
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