附子在慢性腎臟病中的臨床應(yīng)用進展

王小軍  王謙

天津市武清區(qū)黃花店醫(yī)院，．天津中醫(yī)藥大學

附子，為毛莨科植物烏頭的子根的加工品，味辛、甘，性大熱，有毒。歸心、腎、脾經(jīng)。加工炮制成鹽附子、黑順片、白附片、淡附片、炮附片等供臨床使用。附子具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛等功效。常常被運用于各種腎陽虛衰型的慢性腎臟疾病。但其性烈毒劇，臨床使用時多有顧慮，現(xiàn)將近年來附子在慢性腎病中的臨床應(yīng)用情況進行概括。

l 、附子在慢性腎病中的應(yīng)用情況

1．1腎病綜合征(NS)

 NS是以大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥為主要表現(xiàn)的腎小球疾病，西醫(yī)多用糖皮質(zhì)激素和細胞毒性藥物治療，但長期效果不佳，據(jù)調(diào)查約1／3的患者會產(chǎn)生激素依賴。NS患者伴有四末不溫、水腫、后背寒涼等癥的都系陽虛水泛，可用炮附子配伍茯苓、澤瀉等健脾利水藥以溫陽利水。王琳…曾用溫陽健脾、化瘀行水的中藥配合西藥治療激素依賴型NS 47例，療效明顯優(yōu)于單純使用西藥組，

中藥組方為：制附子6g，黃芪30g，黨參30g，白術(shù)15g，山藥30g，茯苓20g，牡丹皮20g，木瓜20g，薏苡仁30g，丹參20g厚樸15g甘草6g。NS在祖國醫(yī)學里屬于“水腫”的范疇，歷代醫(yī)家多認為其根本病機為腎陽虛衰，腎不能主水，水液代謝失常，附子性溫熱以助陽，味辛能利水，群藥配伍能助陽化水，溫暖脾腎，故能較好的改善臨床癥狀。

常克等觀察了80名小兒Ns患者，均伴有不同程度的精神萎靡、水腫、發(fā)熱、流涕、咳嗽、咽痛等癥，辨證為風水相搏證，觀察組用麻黃附子細辛湯加減結(jié)合西醫(yī)的常規(guī)治療(包括一般治療、對癥治療、糖皮質(zhì)激素)，附子用量12歲以下6—9g，12歲以上15g，對照組只給予西醫(yī)的常規(guī)治療，結(jié)果治療2周后，觀察組的尿蛋白水平積分顯著下降(治療前2．60±1．818，治療后0。44±0。837)分，臨床癥狀緩解明顯優(yōu)于對照組，復(fù)發(fā)率也低于對照組，附子配伍麻黃發(fā)揮溫陽解表的作用。

楊洪濤在治療腎性水腫時善用附子補腎之元陽，益火補土。腎陽虛，命門火衰，脾土失于溫煦，脾不能鍵運水谷，致水液停滯，癥見水腫、便溏、肢冷、乏力，方中用大劑量附子(可達70g)補腎之元陽，“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，陽氣暢達，三焦水道才能通暢，故抓住這一病機重用附子，每從小劑量用起，無不適則加用5一10g。對于激素無效或不耐受或反復(fù)發(fā)作的難治性NS，中藥治療優(yōu)勢顯著。

陸敏君等用大劑量炮附子20一60g為君藥，治療NS之脾腎陽虛證，配伍生黃芪30g，黨參15g，云苓30g，白術(shù)15g以溫陽益氣；木瓜15g，大腹皮18g，澤瀉15g，澤蘭18g，豬苓30g以利水消腫；木香10g，川樸12g，草豆蔻12g，蒼術(shù)15g以理氣燥濕；芡實30g以固腎精；白花蛇舌草30g清熱解毒；炙甘草6g調(diào)和諸藥，治療難治性NS 22例，結(jié)果完全緩解6例(27．27％)，基本緩解8例(36．36％)，有效6例(27．27％)，無效2例(9．1％)，無復(fù)發(fā)病例，總有效率90％。

附子可以振奮脾腎陽氣，對于蛋白尿嚴重，四末不溫、畏寒、精神不振等陽虛。明顯的NS患者有顯著的療效。《諸病源候論》載：“水病者，由脾腎俱虛故也?！彼[是NS患者的主要病癥之一，陽虛也是脾。腎俱虛的重要因素之一，故溫陽在NS的治療中不可忽視，但附子“稟雄鍵之質(zhì)”，性甚猛烈，醫(yī)者在劑量方面都甚是謹慎，一般根據(jù)患者體質(zhì)和陽虛的程度。從小量開始，根據(jù)用藥后的身體反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，使用時只要辨證準確、配伍得當，定能有“起沉疴”之效。

1．2慢性腎功能衰竭(CRF)

CRF已公認病機屬本虛標實。本虛主要以肺脾腎三臟為主，標證有瘀、濕、毒、濁、逆等。

國醫(yī)大師郭子光在治療CRF時總結(jié)出自己的“腎梗”方，辨證屬肺腎陽虛證的用腎梗方加經(jīng)驗方“陽寄生”，其中制附片20g，先煎60min，證見平素易外感，畏寒肢冷，面色少華，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細，辨證屬陽虛水停，衛(wèi)外不固，用附子配伍生黃芪為君以溫陽固表，金水相生，肺腎同補，配伍白術(shù)、山藥、茱萸、茯苓以補脾腎，脾為后天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，賴后天精氣以充，若脾虛失權(quán)，cRF患者腎氣本虛，若脾虛氣血化生不足，后天之精不能充養(yǎng)腎精，則。腎虛更甚，故脾腎同補，收效顯著。

吳玉霞用參芪大黃附子湯內(nèi)服加灌腸治療脾。腎陽虛型CRF，辨證要點為面色咣白，腰酸乏力，四末不溫，舌淡或暗，苔白，處以熟附子9g配伍黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、陳皮、桃仁、益母草、熟地黃、肉蓯蓉、蟬衣、僵蠶、生大黃。熟附子補腎之元陽以治本；參芪術(shù)等益氣健脾；益母草、大黃降濁逆；僵蠶、蟬衣升清陽，四藥共用，升清降濁以治標。該方內(nèi)服外用益氣溫陽、脾’腎雙補，又可活血化瘀、利水消腫，標本兼顧。

戴恩來治療CRF以溫陽益腎為主，大劑量制附片是其用藥特色，他認為CRF在病情發(fā)展過程中長期使用抗生素和中藥清熱解毒藥，都屬苦寒之品，長期使用易損傷陽氣，又使用激素類藥，屬辛燥大熱之品，先損人體陰氣，久之陰損及陽，陽氣受損，治則為“益火之原，以消陰翳”，重用制附片30—90g，配伍少量肉桂以引火歸原，附子以30g為基礎(chǔ)，根據(jù)癥狀嚴重程度以30g遞增，其基礎(chǔ)劑量大，藥量遞增快可見其對附子溫陽作用的重視。董彬舊。通過實驗觀察發(fā)現(xiàn)蘇葉黃連湯合大黃附子湯能提高CRF的療效，CRF屬“關(guān)格”的范疇，   

大黃附子湯出自《金匱要略》，附子辛熱，大黃苦寒，寒熱并用增強滌蕩之功，以助下焦?jié)岫镜呐懦觯?/span>cRF后期由于毒素的積累患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，口服大黃附子湯以助排毒，故能提高療效。若肌酐較高，口中有尿味，還可用大黃附子湯灌腸，通過滲透壓的改變使大腸內(nèi)水分增多，大腸蠕動加快，促進了大腸瀉下排毒作用，從而能降低血肌酐、尿素氮舊一0I。CRF患者肺脾腎俱虛，但以腎虛為主，凡畏寒肢冷，瘀血嚴重的患者都表現(xiàn)出不同程度的陽虛，附子辛溫以助腎陽，腎陽充足又能推動血液運行，既能助腎陽虛之本又能緩解血瘀之標。

1．3糖尿病腎病(DN)

牟新對256例DN患者進行中醫(yī)癥候?qū)W分析發(fā)現(xiàn)DN失代償期主要以陽虛證為主。有學者統(tǒng)計了以“糖尿病腎病”為主題詞，檢索“中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫”2002—2007年的醫(yī)學數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)附子在中醫(yī)藥治療DN中的使用頻次排名第十(共統(tǒng)計中藥274味)。反應(yīng)出陽虛證在DN患者中普遍存在。

王文清以溫陽利水法治療脾腎陽虛型DN 52例，辨證要點為(1)浮腫，面色咣白(2)神疲納呆(3)畏寒肢冷(4)舌淡胖，齒痕。處方熟附子、砂仁、白術(shù)各10g，肉桂、生姜各6g，茯苓20g，大腹皮、豬苓、益母草各15g，輔以西藥控制血壓血糖，結(jié)果總有效率達75％?！侗静萸笳妗酚涊d：“附子專人命門……為補先天命門真火第一要劑”，附子配伍肉桂和生姜，增強溫陽補腎之力¨4|，肉桂還能引火歸原，腎為先天之本賴后天之精充養(yǎng)，故用白術(shù)、砂仁、茯苓健脾以助后天，大腹皮、豬苓、益母草利水以消腫。

孟芳用苓桂丹附湯治療DN 120例，主要藥物成分有茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝、附子、牡丹皮、山茱萸、柴胡、芍藥、陳皮、甘草等，附子取其溫腎助陽的作用，60d為一療程，觀察臨床癥狀和生化指標，結(jié)果有效率達95％。DN初期的病機主要分為氣陰不足型和陽虛型，由于陰陽互根，久病及腎，DN后期會出現(xiàn)陰陽俱虛，附子辛溫助陽，乃命門主藥，“凡屬陽虛陰極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功”(《本草匯言》)，但其性烈不可忽視，一般可配伍滋陰藥以防止其辛燥傷陰或配伍甘草以緩解其毒性¨”。

2、含有附子的中成藥的應(yīng)用

金匱腎氣丸是臨床使用很普遍的中成藥，以附子和桂枝為君藥，補腎陽之虛，助氣化之復(fù)，適用于慢性腎病伴有下肢寒涼，小便不利或夜尿多，陽痿早泄及水腫等癥狀的患者，

劉忠文通過實驗對照發(fā)現(xiàn)，對于多尿、肢冷的陽虛型DN患者，在西醫(yī)一般治療的基礎(chǔ)上加服金匱腎氣丸療效明顯優(yōu)于單純服用西藥組。本方以附子配伍地黃、山藥等滋陰之品，陰中求陽，使陽有所化，配伍茯苓、澤瀉以滲濕利水，故吳儀洛稱此方：“此亦為虛中夾邪滯而設(shè)爾”，若無小便不利和水腫，屬純虛無邪者應(yīng)使用右歸丸或右歸飲。右歸丸以附子、肉桂、鹿角膠培補腎中元陽，溫里驅(qū)寒共為君藥，跟金匱腎氣丸相比，減去了茯苓、澤瀉、丹皮，增加了鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞、當歸增強補陽之功，不用瀉法，保全補益之力，使藥專于溫補?，F(xiàn)代研究證實腎氣丸有保護腎功能并幫助消除蛋白管型的作用，右歸丸能調(diào)節(jié)機體的免疫功能從而改善陽虛狀態(tài)，臨床當細心辯證虛實，正確選用成藥。

3、問題與展望

根據(jù)近年來附子在慢性腎臟病臨床應(yīng)用情況來看，附子發(fā)揮著中藥多靶點、高療效的優(yōu)勢，附子的毒性也能通過合理的配伍來減輕對腎臟的損害，但附子的臨床應(yīng)用還不夠完善，還沒有發(fā)揮最大作用，有以下問題尚未解決：

(1)用量尚未規(guī)范，各醫(yī)家用量各有思路，應(yīng)從癥候出發(fā)，把癥候和劑量之間的關(guān)系統(tǒng)一標準化并加以推廣。使附子能更加安全的應(yīng)用于慢性腎臟病的治療，減輕經(jīng)驗不足的醫(yī)師對附子毒副作用的顧慮，使更多醫(yī)師能夠大膽正確的運用附子治療腎臟疾病，從而使更多的患者受益。

(2)積極開展更前瞻性的現(xiàn)代實驗研究，發(fā)掘附子更多的作用和治療靶點，更進一步的認識附子藥理的機制，最大限度地用科學去解釋和證實附子的療效，最大發(fā)揮附子的藥用價值。

(3)深層挖掘和研究包含附子的有確定療效的經(jīng)方和藥對配伍，傳承祖國醫(yī)學的的精華，并在此基礎(chǔ)上積極開拓新思路，實現(xiàn)舊方新用。中醫(yī)理論體系的指導(dǎo)與現(xiàn)代科學技術(shù)的有機結(jié)合，定能創(chuàng)造附子用于慢性腎病的廣闊前景。

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