喻嘉言為清初三大名醫(yī)之一，傳世之作有《尚論張仲景傷寒論》(簡(jiǎn)稱《尚論篇》)、《醫(yī)門(mén)法律》、《寓意草》等。其中《尚論篇》不僅是研究《傷寒論》的一部重要著作，并且較為集中地反映了喻氏治傷寒的思想。茲就喻氏治傷寒的思想作一初步探討，以饗同道：

    1.適用為本，通玄隱奧，闡發(fā)神明

    喻氏在《尚論篇·自序》中反復(fù)申明其治傷寒的目的是適用，而不是簡(jiǎn)單地闡釋仲景《傷寒論》的大意。在條文編排次序上，喻氏雖采取整移改削之法，羽翼錯(cuò)簡(jiǎn)重定的方有執(zhí)，但這僅僅為了研究方便，而不是尚論的本意。喻氏認(rèn)為 "仲景《傷寒論》一書(shū)，天苞地府，為眾法之宗，群方之祖。雜以后人之見(jiàn)，反為塵飯土羹，莫適于用。"，慨嘆"能神悟于靈蘭之先，獨(dú)探夫幽鴻之秘……未易覯見(jiàn)"，遂深思數(shù)載，以自然之理，引申觸類，闡發(fā)神明，使仲景傷寒重開(kāi)生面、后學(xué)者讀之快然?？梢?jiàn)，喻氏治傷寒的目的，是本著臨證適用的思想。

    對(duì)仲景原文的闡釋，喻氏常結(jié)合自己的臨床實(shí)際，明辨詳盡，以透仲景之旨。如"太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之"一條，喻氏認(rèn)為"此本為誤服大青龍湯，因而致變者立法。然陽(yáng)虛之人，才發(fā)其汗，便出不止，即用麻黃、火劫等法，多有見(jiàn)此證者。所以仲景于桂枝湯垂戒不可令如水流漓，益見(jiàn)解肌中亦有逼汗亡陽(yáng)之事矣"，況仲景在大青龍湯下有"若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服，服之則厥逆，筋剔肉潤(rùn)"與此相呼應(yīng)。至此，仲景之意已明。而喻氏意猶未盡，以"仲景論中，心下悸，欲得人按，與夫叉手自冒心間，且與拊心之意不協(xié)，何得妄直擗地為拊心耶?"，將仲景之所舉類癥一一鑒別，令人耳目一新，再由此引申開(kāi)來(lái)"……試觀嬰孩出汗過(guò)多，神虛畏怯，嘗合面偎入母懷者，豈非振振欲擗地之一驗(yàn)乎?從來(lái)皆以為驚風(fēng)，誤治實(shí)繇未透傷寒證中之大關(guān)耳?quot;密切結(jié)合臨床，擴(kuò)大了真武湯的應(yīng)用。《尚論篇》中，這樣的例子不勝枚舉，使后學(xué)者對(duì)仲景湯證立法、應(yīng)用，自能了然于心，并且起到了拋磚引玉之功。

    對(duì)桂枝湯服法的理解，后人但知溫覆、啜熱粥，而對(duì)桂枝湯何以能有解肌之功、啜熱稀粥如何助藥力的問(wèn)題，頗有疑惑。喻氏則以為，桂枝湯之所以能有解肌之功，妙用全在啜熱稀粥。因谷氣內(nèi)充則邪不能入，而啜熱粥在服藥之后，則邪不能留，故稱此為仲景"法中之法"。在按言中又進(jìn)一步闡明仲景深意。首先，解肌之妙意在散外邪，不取發(fā)汗以動(dòng)血脈，更不取攻下以動(dòng)臟腑，目的使周身蜇蜇然，似乎有汗，無(wú)非欲其皮間毛竅暫開(kāi)而邪散；其次，桂枝氣味具薄，服過(guò)片頃，其力即盡，恐藥力易過(guò)，籍熱稀粥以助其緩，這樣，肌竅不致速閉，外受之邪，盡從外解，頗為合法。再者汗法又有不及、太過(guò)之變，不過(guò)則邪未解而先擾其營(yíng)，甚則汗不止而亡陽(yáng)；不及則邪欲出而早閉其門(mén)，必致病不除而生變。詳發(fā)仲景不傳之秘，從而對(duì)桂枝湯服法之妙，一覽無(wú)余。

    另外，喻氏以《傷寒論》為四時(shí)外感病的全書(shū)，強(qiáng)調(diào)"仲景治溫病法度，俱錯(cuò)出于治傷寒之中"，為仲景之學(xué)在臨證中的推廣起到了很重要的作用。

    由此可見(jiàn)，適用為本，通玄隱奧，闡發(fā)神明，不致后學(xué)者晦仲景之旨而誤人，正是喻氏治傷寒之宗、尚論之本懷。

    2. 經(jīng)在傳變，緯于胃氣，一言以蔽之

    仲景《傷寒論》以六經(jīng)辨病，且附以合病、并病、壞病，并詳論兼變證種種，臨證活法，可數(shù)以千計(jì)，喻氏卻能神明六經(jīng)傳變，并以之為經(jīng)，貫徹始終，可謂挈仲景不傳之秘。喻氏以"凡治傷寒之訣，起先惟恐傳經(jīng)，傳經(jīng)則變生；其后惟恐不傳，不傳經(jīng)則勢(shì)篤。"概括了傷寒六經(jīng)的內(nèi)在聯(lián)系。六經(jīng)之中，太陽(yáng)為先，次則陽(yáng)明、少陽(yáng)，再由表及里，則為太陰、少陰、厥陰。"起先惟恐傳經(jīng)"之意，在于三陽(yáng)經(jīng)病，當(dāng)及時(shí)治療，勿使生變，此治未病也。原文"太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。"指出太陽(yáng)中風(fēng)證邪氣較重時(shí)，則針?biāo)幉⒂?，意在使邪氣從肌表而出，勿使傳變。更?太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈。"一條，皆仲景言六經(jīng)不傳之理，后人不明而喻氏明之。 當(dāng)傳不傳，則病勢(shì)危篤，喻氏特舉陽(yáng)明為例，以賅仲景六經(jīng)傳變之意。"陽(yáng)明中風(fēng)，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通……外不解，病經(jīng)十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯；脈但浮，無(wú)余證者，與麻黃湯；若不尿，腹?jié)M加嘔者不治。"一條，諸癥乃表里俱困，胃熱熾盛，內(nèi)邪不傳之危候。仲景以"陽(yáng)明居中土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳"為其常，故當(dāng)不傳。然陽(yáng)明之邪，來(lái)自太陽(yáng)，去自少陽(yáng)，病邪歸之而不傳，留連之極，反成危候。故張仲景以脈續(xù)浮者，用小柴胡湯推其邪，使速往少陽(yáng)去路；脈但浮，無(wú)余癥，與麻黃湯，使速還太陽(yáng)來(lái)路。此皆恐邪之不傳，暗伏危機(jī)。若腹?jié)M、不尿，皆胃氣壅滯，不下行而上逆之危證，當(dāng)傳不傳之過(guò)也。如此高論，使張仲景六經(jīng)傳變之法度明矣，實(shí)喻氏之功。

    另一方面，喻氏以審胃氣之厚薄為仲景辨證立法的依據(jù)。他說(shuō)："治傷寒家，初不量邪勢(shì)之淺深，胃氣之厚薄，而貿(mào)貿(mào)以從事也。實(shí)繇先圣法則，未經(jīng)昔賢闡繹，后學(xué)漫無(wú)入路耳?quot;傷寒初起，病在太陽(yáng)，邪正交爭(zhēng)，邪氣盛則實(shí)，正氣奪則虛，故有太陽(yáng)中風(fēng)與太陽(yáng)傷寒之異。邪勢(shì)之淺深，或表或里，或虛或?qū)?，或直中，或傳變，必資人本氣之虛實(shí)，即胃氣之厚薄而定。病因于此，故治亦如此，辨證論治則必處處以顧護(hù)胃氣為根本。如治太陽(yáng)中風(fēng)的桂枝湯中，不單以桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，更以生姜、大棗、甘草以和中，服藥后啜熱稀粥，至當(dāng)之舉，皆為護(hù)其胃氣而設(shè)。小柴胡湯中用人參則防邪氣之入三陰，或恐脾胃稍虛，邪乘而入，用人參、甘草，固脾胃之元?dú)?，攘外不忘安?nèi)。陽(yáng)明病清、下之法，雖為正治，然必察胃氣之虛實(shí)，隨癥治之。故下法之中又有峻下、緩下、潤(rùn)下之異。即使在太陽(yáng)病中，仲景多處強(qiáng)調(diào)"胃氣和"的重要性。喻氏深諳仲景之旨，對(duì)護(hù)胃氣之論多有發(fā)明。"咽喉干燥者，不可發(fā)汗"一條，喻氏認(rèn)為，"咽喉干燥，其人平日津液素虧可知，故不可發(fā)汗，以重奪其津液也"并云"此戒發(fā)汗以?shī)Z陽(yáng)明之津液"，仲景之心因喻氏之論而愈明。

    在此基礎(chǔ)上，《尚論篇》中將仲景六經(jīng)傳變之次第、病之轉(zhuǎn)歸預(yù)后，又多與胃氣之厚薄、津液之多寡存亡互參，使仲景臨證活法，躍然于目，誠(chéng)為后人學(xué)傷寒之法門(mén)。

    3.學(xué)有淵源，引申其義，化裁新方

    喻嘉言研究《傷寒論》，理論上承襲《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》，尤為推崇仲景之論?！渡姓撈ぞ硎住分?，喻氏先辨王叔和編次之失，繼辨林億、成無(wú)己校注之失，并詳引內(nèi)、難原文，駁正王叔和《傷寒例》之失；再論春溫大意，辨叔和四變之妄，細(xì)述瘟疫，承內(nèi)、難、仲景之旨，破中有立。非熟讀醫(yī)經(jīng)者，豈能有此高見(jiàn)？

    臨證過(guò)程中，喻氏治傷寒更是"會(huì)《內(nèi)經(jīng)》之旨，以暢仲景不宣之奧"，但尊古而不泥古，主張"用藥之道，先議病后用藥"、"有是病，即有是藥。病千變而藥亦千變"，實(shí)仲景未抽之論，但與"隨癥治之"卻有異曲同工之妙。如治傷寒壞病兩腰僂廢一案：張令施乃弟，傷寒壞癥，兩腰僂廢，臥床徹痛，百治不效，其脈平順無(wú)恙，其痛則比前大減。喻氏認(rèn)為：病非死癥，但恐成廢人，……以桃仁承氣湯多加肉桂、附子，二大劑與服，以其邪氣既久，正氣全無(wú)，惟有攻散一法。服后即能強(qiáng)起，再仿前意為丸，服至旬余而安。仲景于結(jié)胸證有附子瀉心湯一法，原是大黃、附子同用，但在上之證氣多，故以此法瀉心，然在下之證血多，獨(dú)不可仿其意，而合桃仁、肉桂以散腰間血結(jié)?？梢?jiàn)，喻氏變附子瀉心湯之法而為桃仁承氣湯加附子、肉桂，以溫通腎陽(yáng)，攻散腰間血結(jié)，通則不痛。諸如此案，反映了喻氏不僅學(xué)有淵源，且于仲景會(huì)心處多有發(fā)揮，引申其義，化裁新方。沒(méi)有較高的理論造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，這一點(diǎn)是很難做到的。 (文章出處：德明中醫(yī))