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陳少遠(yuǎn)，南都觀察特約作者
6月20日，甘肅慶陽19歲女孩李奕奕墜樓身亡。因?yàn)橐恍﹪^者的拍攝及直播，這起跳樓事件在網(wǎng)絡(luò)發(fā)酵，李奕奕將近兩年的隱痛隨之公開——她在生前的一份控訴書中自訴，因?yàn)樵庥霭嘀魅蔚拟C而討公道不得，備受精神傷害困擾，并經(jīng)歷了數(shù)次自殺。 2016年9月5日晚，當(dāng)時17歲的李奕奕在高中慶陽六中的一處教師公寓內(nèi)遭遇班主任吳永厚在其額頭、臉部、嘴部的“親吻”。這一行為被李奕奕和家人視為一場未遂的性侵，當(dāng)?shù)厮痉ú块T則認(rèn)定為“猥褻”。李奕奕自述，吳永厚對其還有“咬耳朵”“在背后亂摸”“想撕掉衣服”等行為。 由跳樓事件揭開的這起校園性侵害事件隨之引發(fā)公眾爭議，不乏聲音指出，因司法機(jī)關(guān)的誤判，使李奕奕討公道不得而加劇病情，并最終走向自殺。 吳永厚該當(dāng)何罰，一度引發(fā)爭議。有法律學(xué)者認(rèn)為，在無法證明女孩精神問題與猥褻事件有關(guān)時，檢察機(jī)關(guān)當(dāng)時的做法在法律尺度范圍之內(nèi)。反對者則認(rèn)為，安定醫(yī)院作出的“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”的診斷，證明了李奕奕承受了嚴(yán)重的精神傷害，但當(dāng)?shù)厮痉C(jī)關(guān)僅對吳永厚的猥褻行為“行政拘留十天”，并在其及家人向檢查院申訴時認(rèn)為猥褻行為“顯著輕微”而不起訴，有瀆職之嫌。目前，檢方已重啟調(diào)查。 校園性侵害案件一向存在舉證難、調(diào)查難、定罪難等問題。李奕奕家人的認(rèn)為的“強(qiáng)奸未遂”目前僅有李奕奕生前的口頭證詞，可否補(bǔ)偵到更多證據(jù)，尚待檢方進(jìn)展。爭議聚焦在吳永厚親口承認(rèn)的猥褻行為應(yīng)如何懲治上：是當(dāng)以治安猥褻處罰，還是應(yīng)按強(qiáng)制猥褻罪定罪？ 其中的關(guān)鍵，是明晰吳永厚的行為與李奕奕的精神癥狀之間的因果關(guān)聯(lián)。目前，有媒體援引精神科醫(yī)師的分析，質(zhì)疑李奕奕之前就醫(yī)時的“抑郁癥”診斷疑似誤診，并影響了隨后的司法判斷。 筆者據(jù)此采訪了李奕奕的父親李軍明、其在慶陽中醫(yī)醫(yī)院就診了七八次的陳醫(yī)生，多位精神科醫(yī)師、專家，專注未成年人性侵害的律師，并結(jié)合其在安定醫(yī)院的詳細(xì)病歷，對此爭議事件中的幾個失焦的問題予以梳理。 ▲ 李奕奕生前的畫作。 ▌難圓其說的“不起訴”理由 6月28日，為回應(yīng)公眾質(zhì)疑，慶陽市檢察院副檢察長張?jiān)楣_解釋了三點(diǎn)“不起訴”理由： 其一，警方認(rèn)定吳永厚有摸李奕奕后背、脫衣服、咬耳朵的行為，但案卷內(nèi)僅有李奕奕的陳述，警方未提供有其他證據(jù)予以佐證。 其二，吳永厚辯解其用嘴接觸李奕奕的額頭、面部、嘴部是為了進(jìn)行體溫測試。經(jīng)審查，李奕奕當(dāng)時在宿舍休息，是因?yàn)橥话l(fā)胃病，對此有李奕奕陳述及老師羅某某的證言證實(shí)，并無發(fā)燒癥狀。吳永厚作為一名成年男性，用嘴接觸被害人額頭、面部、嘴部測量體溫的行為不符合常理，且自己供述對其他學(xué)生并無類似行為，故認(rèn)定吳永厚厚有親吻李奕奕的行為，但情節(jié)顯著輕微。 其三，李奕奕在案發(fā)次日，便被慶陽市中醫(yī)醫(yī)院診斷為抑郁癥。對于李奕奕患有抑郁癥與吳永厚的猥褻行為是否直接有因果關(guān)系，經(jīng)警方詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)識分歧。故無證據(jù)證實(shí)導(dǎo)致李奕奕目前的病情與吳永厚的行為有直接關(guān)系。 專注性侵害案件的律師萬淼焱在接受筆者采訪時分析，就第一條，關(guān)于撫摸后背、脫衣服、咬耳朵行為公安機(jī)關(guān)未能補(bǔ)充到證據(jù)，是因?yàn)榫叫淌铝高M(jìn)入偵查程序，已經(jīng)是在2017年8月10日，距事發(fā)差不多一年。性侵害類案件發(fā)生時往往處于封閉空間，而很難有目擊證人。如果警方不是及時介入，更是存在物證滅失、嫌疑人不認(rèn)等情形。 問題最大的是第三條。通過對李軍明和陳醫(yī)生的采訪及印證相關(guān)物證，筆者得知，李奕奕實(shí)際的就診日期為9月8日，并非“案發(fā)次日”（9月6日）。但關(guān)于“抑郁癥”的診斷，是一個月余后李軍明帶李奕奕赴上?？床∏?，由陳醫(yī)生補(bǔ)開，日期生誤。 而李軍明出示給筆者的診斷證明上，李奕奕的“抑郁癥”被描述為“臨床印象”。筆者咨詢了多位精神病專業(yè)人士，“臨床印象”應(yīng)理解為“看起來像抑郁癥”，并非確診。而隨后其在上海精神衛(wèi)生中心的就診為門診，并未留下病歷。 由此，李奕奕確診的醫(yī)學(xué)診斷僅有一份安定醫(yī)院于2017年5、6月做出的“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”的診斷。李軍明告訴筆者，在西峰區(qū)檢察院做出“不起訴決定”后，他提交了安定醫(yī)院的診斷證明，另附一份慶陽市中醫(yī)醫(yī)院的診斷日期為何有誤的情況說明，但等來的仍是“維持不起訴”的決定。 筆者在裁判文書網(wǎng)上以“性侵害”和“精神病”為關(guān)鍵詞做索引，幾起案例在鑒定被害人和施害者的精神疾病時，采用的是專門的司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定。以吉林省白城市中院2016年2月5日作出的一起當(dāng)時17歲的未成年人被強(qiáng)奸后患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的判案為例，法院其采信了受害人的醫(yī)學(xué)診斷書和法醫(yī)精神病司法鑒定意見書，證實(shí)被害人屬創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，與被強(qiáng)奸事件的精神刺激有因果關(guān)系。 筆者又以“猥褻”和“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”為關(guān)鍵詞做索引，在裁判文書網(wǎng)上搜索出6份生效刑事案件有罪判決書。其中，4起案件的受害人為未成年人，由教師對學(xué)生實(shí)施猥褻的有2起。 以2017年發(fā)生在連云港的11歲女童在宿舍內(nèi)被教師顧某猥褻后患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的案例為例，經(jīng)連云港正達(dá)司法鑒定中心司法鑒定，王某所受的精神傷害與所發(fā)生事件“有直接因果關(guān)系”。這一鑒定意見和其他證據(jù)一起形成證據(jù)鎖鏈，顧某最終以猥褻兒童罪被判處有期徒刑三年六個月。 萬淼焱認(rèn)為，當(dāng)時警方或檢方既不采用北京安定醫(yī)院的“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”診斷證明書，也未委托具有資質(zhì)的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)做鑒定，而采用了一個連診斷結(jié)論都不是的“臨床印象”來作為定案依據(jù)，繼而得出無證據(jù)證明直接因果關(guān)系的結(jié)論，有瀆職之嫌?，F(xiàn)在李奕奕已經(jīng)自殺而且火化，無法再進(jìn)行符合刑事訴訟法、證明猥褻行為與李奕奕精神障礙之間因果關(guān)聯(lián)的司法鑒定了。 總體來看，在刑事犯罪中，因遭遇性侵害而產(chǎn)生的精神傷害的鑒定未被重視。裁判文書網(wǎng)上涉及未成年人性侵害案件的司法精神病鑒定，多為受害者本身是女性精神障礙患者而遭受性侵害的案例，上述通榆縣和連云港這樣鑒定性侵害與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙因果關(guān)聯(lián)的案件為少數(shù)。 值得注意的是，一起發(fā)生在2017年的四川宜賓15歲女中學(xué)生被老師猥褻后出現(xiàn)精神傷害的案例中，受害者所受的“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”并非由專業(yè)司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，但判案時當(dāng)?shù)胤ㄔ航Y(jié)合女孩“頸部有紅色抓痕”、教師所發(fā)的短信等證據(jù)，以“強(qiáng)制猥褻罪”判處該老師有期徒刑三年。 該案例中女孩被教師猥褻后出現(xiàn)的“不想去學(xué)校上課”、“極端的言語流露”等反常表現(xiàn)與李奕奕類似。法院在判案過程中采信了女孩繼父鄭某和村主任李金勇的證言，駁回了教師關(guān)于猥褻行為與女孩跳水田自殺事件“無因果關(guān)系”的上訴理由。 萬淼焱分析，在目前情況下，安定醫(yī)院和2018年1月李奕奕在慶陽市人民醫(yī)院的“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”的確診證明，可作為判定因果關(guān)系的重要支撐材料。 ▲ 慶陽六中。 ? 谷雨實(shí)驗(yàn)室 ▌精神疾患里的失焦病種 從2016年10月到2018年1月，李奕奕四次因自殺未遂而送醫(yī)。李軍明還透露，李奕奕還有其他顯露苗頭或被及時制止的自殺行為。 2017年5月24日，李奕奕在慶陽六中自殺未遂，隨后由家屬及學(xué)校一同被送至北京安定醫(yī)院就診。筆者從其病歷得知，她在安定醫(yī)院被確診為“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”。在其入院記錄中，父親主訴了李奕奕“2016年9月5日被化學(xué)老師性騷擾”的“重大精神創(chuàng)傷”。經(jīng)安定醫(yī)院檢查，李奕奕當(dāng)時頭顱CT平掃未見明確異常改變，生理疾病只有竇性心動過速和慢性胃炎，意即排除了她由器質(zhì)性病變引起精神病癥的因素。 安定醫(yī)院病歷記載，李奕奕在入院后曾出現(xiàn)“對問話不予回答，少語不動，哭泣流淚”，“上廁所時爬窗臺欲自殺”等行為，其以“抑郁癥”收診，在入院期間被確診為“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”。 北京安定醫(yī)院專注“應(yīng)激障礙”診治及研究的主治醫(yī)師潘偉剛向筆者解釋，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD, Post Traumatic Stress Disorder）是指個體面臨異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)的一類應(yīng)激相關(guān)精神障礙。該疾病主要表現(xiàn)為“創(chuàng)傷性體驗(yàn)反復(fù)闖入意識或夢境中”，“高度的焦慮狀態(tài)以及回避任何能引起此創(chuàng)傷性記憶的場景”，并且患者的心理、社會功能嚴(yán)重受損。 值得注意的是，PTSD發(fā)生的必備條件為發(fā)生“異乎尋常的精神創(chuàng)傷性事件”，包括“被強(qiáng)奸”等人為事件。這類事件幾乎能使患者產(chǎn)生“彌漫的痛苦”，并有高自殺風(fēng)險。 此外，個體的承受能力也是創(chuàng)傷是否致病的重要因素。潘偉剛強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)傷性事件的致病性與事件的主觀體驗(yàn)程度有關(guān)，只有當(dāng)創(chuàng)傷性事件的強(qiáng)度與主觀體驗(yàn)超出個體的耐受能力時，才會成為PTSD的致病因素。他在研究中舉例，PTSD的內(nèi)在易感因素包括“女性”這一性別因素，外在易感因素則包括“社會支持系統(tǒng)差”、“不穩(wěn)定家庭環(huán)境”、“創(chuàng)傷前后其他負(fù)性生活事件疊加”等。 潘偉剛還解釋，PTSD多于精神創(chuàng)傷性事件發(fā)生后6個月內(nèi)發(fā)病，病程多持續(xù)1個月以上，可長達(dá)數(shù)月或數(shù)年，主要臨床表現(xiàn)為闖入性再體驗(yàn)、警覺性增高、回避等“創(chuàng)傷三聯(lián)征”，常合并抑郁、焦慮、睡眠障礙、自殺等癥狀，并常伴有安定類藥物等精神活性物質(zhì)的有害使用或?yàn)E用等。 在安定醫(yī)院的病歷及李軍明的描述中，李奕奕有上述相關(guān)表現(xiàn)，如其父母于2013年離婚，她的性格特征被父親描述為“追求完美、好強(qiáng)、敏感”，并曾在2016年12月6日于學(xué)校宿舍樓服用過量安定類藥物。 潘偉剛告訴筆者，PTSD是心理學(xué)和精神科交叉的一個領(lǐng)域，在精神病醫(yī)學(xué)里屬研究很少的一個領(lǐng)域，遠(yuǎn)不如精神分裂癥和抑郁癥，社會關(guān)注度更小，很多患者得了此病卻并不知情。該病的鑒別診斷中，列出“急性應(yīng)激障礙”和“抑郁癥”做區(qū)分。 關(guān)于早期“抑郁癥”的診斷，慶陽中醫(yī)醫(yī)院的陳醫(yī)生告訴筆者，9月8日問詢病況時，李奕奕是一人就診，父親不在身邊，她只對吳永厚的行為做了粗略描述，但他能聽懂是什么意思。她還訴說自己有多害怕，隨后他給了她幾張心理測算表，做了以后，“覺得是抑郁癥”。 整個診斷過程并不長，因?yàn)槔钷绒瓤赐瓴『缶屠赣H要走。2016年10月，李奕奕第一次自殺后赴上?？床?，據(jù)李奕奕向陳醫(yī)生的轉(zhuǎn)述和安定醫(yī)院入院時李軍明的轉(zhuǎn)述，在上海，李奕奕的病癥也被描述為“抑郁癥”，此次診斷無病歷可佐證。 陳醫(yī)生稱，公安機(jī)關(guān)曾在2017年11月詢問過他對李奕奕的診斷過程。對照時間軸，此時為西峰區(qū)檢察院認(rèn)為吳永厚的行為涉嫌犯罪，令公安局立案偵查時。 陳醫(yī)生認(rèn)為李奕奕的“抑郁癥”與吳永厚的猥褻行為“肯定有關(guān)聯(lián)”，他將李奕奕的病描述為“創(chuàng)傷性抑郁癥”。但這一病癥在精神科醫(yī)生通用的診斷條目中并不存在。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，也有一位河北唐山的某縣級醫(yī)院的醫(yī)生用“創(chuàng)傷后抑郁癥”來描述遭遇創(chuàng)傷事件后的應(yīng)激精神障礙，但其同樣不是嚴(yán)格的抑郁癥診斷條目。 對此，筆者聯(lián)系了多位精神科醫(yī)生，有醫(yī)生認(rèn)為這是將“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”前期的“急性應(yīng)激障礙”與“抑郁癥”混同，也有多位醫(yī)生認(rèn)為精神疾病的診斷需要經(jīng)過詳細(xì)的精神檢查，未見患者，僅憑間接材料不能下定論。而在學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域，“創(chuàng)傷性抑郁癥”或“創(chuàng)傷后抑郁癥”是否可以成為學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，也不好定論，因?yàn)椤凹毙詰?yīng)激障礙”會伴發(fā)一些抑郁情緒，而在PTSD的治療中，也有使用抗抑郁藥幫助患者回避閃回創(chuàng)傷性的體驗(yàn)的情況。 而抑郁癥的診斷，國內(nèi)通用世界衛(wèi)生組織精神與行為障礙類別目錄（ICD-10）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其按照嚴(yán)重程度將抑郁癥分為不同類型，其中程度最輕的“輕度抑郁發(fā)作”的癥狀應(yīng)持續(xù)至少2周。 安定醫(yī)院提供的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)顯示，抑郁癥患者并不存在“急性應(yīng)激障礙”和 PTSD的“三聯(lián)征”癥狀，但是，當(dāng)PTSD患者也出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀，符合抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，可下抑郁癥的共病診斷。 在多位精神科醫(yī)生看來，因?yàn)榇蟊妼窦膊〔皇煜ぃ渲小皠?chuàng)傷后應(yīng)激障礙”更鮮為人知，極有可能存在誤解。即使是李奕奕，在從安定醫(yī)院就診回來后，她也認(rèn)為自己得的就是抑郁癥，她在治療后的一篇作文里寫道：
正是基于精神疾病的復(fù)雜和個體情況的差異，在涉及刑事犯罪時，相關(guān)人員的病情及其與案情的關(guān)系，需經(jīng)司法精神病鑒定做出，在學(xué)科上，也有一個專門的“法醫(yī)精神病學(xué)” （或稱司法精神病學(xué)）。“最后的診斷很復(fù)雜，不是說聽了這個大夫說了什么，或者是聽了司法的人說了，或者是聽了家長說的（就下結(jié)論）。”一位精神科醫(yī)生表示。 ▲ 李奕奕“離開”時的大廈。 ? 谷雨實(shí)驗(yàn)室 ▌全線潰敗的社會支持 雖然對初期是否“抑郁癥”有爭議，但在筆者的采訪中，多位精神科醫(yī)生均表示，在目前的臨床治療中，遭遇了性侵害而產(chǎn)生精神障礙的未成年患者，往往存在未及早干預(yù)和系統(tǒng)治療的情況。 在診治過程中，潘偉剛也常發(fā)現(xiàn)年紀(jì)小的患者對創(chuàng)傷事件描述不清，甚至將這份記憶抹去的情形。即使是14歲以上的未成年人，若心智發(fā)育未達(dá)到心智相符的狀態(tài)，遭遇了此類創(chuàng)傷后，也有可能會退縮到兒童期的表現(xiàn)。 潘偉剛收治的相關(guān)病例，多為精神傷害嚴(yán)重甚至有自殺動機(jī)及行為時才送醫(yī)。這與性侵害受害者因?yàn)閻u感不愿打破沉默等原因相關(guān)，“一般家長發(fā)現(xiàn)他們的病也是到了后期他們呈現(xiàn)得很嚴(yán)重的時候，這種案例前期他們很少會跟家長說”。 但李奕奕不是。她在被老師猥褻后第二天，就向?qū)W校的心理老師求助，心理老師轉(zhuǎn)而告知了政教處主任，隨后，此事以“大事化小”的劇本行進(jìn)著，李奕奕的病情卻越發(fā)嚴(yán)重。直到2017年5月24日，李奕奕站到了慶陽六中的教學(xué)樓頂，企圖自殺，各方才發(fā)現(xiàn)了事態(tài)的嚴(yán)重性。 相關(guān)研究顯示， PTSD患者的自殺率為普通人群的6倍。潘偉剛告訴筆者，若沒有長期系統(tǒng)的治療，PTSD很可能復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率為50%。而精神病患者的自殺，一個高危因素是既往的自殺史。 廣州日輝成癮和心理治療中心主任何日輝在接受筆者采訪時分析，結(jié)合媒體披露的李奕奕的自述和李軍明的描述，李奕奕在創(chuàng)傷事件發(fā)生后的維護(hù)自己權(quán)利的過程中，不管是老師、校領(lǐng)導(dǎo)還是其后的司法機(jī)關(guān)的處理，都給她帶來了疊加性創(chuàng)傷，“就是老百姓說的就是正義沒有得到伸張，反而給她帶來更多負(fù)面的情緒體驗(yàn)”。何日輝認(rèn)為，李奕奕的精神疾病與猥褻事件及后續(xù)發(fā)生的事件都是密切相關(guān)的，甚至她跳樓時圍觀人群的起哄，也可能“讓這個孩子更加確認(rèn)了這個世界上根本沒有什么公平而言，根本沒有希望”?！耙?yàn)橐粋€人在準(zhǔn)備自殺時，是處于嚴(yán)重的單向思維狀態(tài)，情緒是極度強(qiáng)烈的”。 結(jié)合目前中國在治療精神疾病時配套的心理咨詢的現(xiàn)狀，何日輝還質(zhì)疑，李奕奕所接受的心理創(chuàng)傷修復(fù)有可能并無大的收效，雖然李奕奕當(dāng)時在北京師范大學(xué)接受了一個小時一千元的心理咨詢，但其與安定醫(yī)院的生物治療和藥物治療是割裂的。 參照2013年多部門聯(lián)合頒發(fā)的《關(guān)于依法懲治性侵害未成年人犯罪的意見》和相關(guān)專家的意見，李奕奕向慶陽六中反應(yīng)了猥褻事件后，正確的劇本應(yīng)該這樣推進(jìn)—— 學(xué)校履行其義務(wù)，立即向公安機(jī)關(guān)報案。 多部門、跨專業(yè)的協(xié)作聯(lián)動機(jī)制隨即啟動，公安、司法機(jī)關(guān)有效甄別，做好保密、刑偵及訴訟；精神科醫(yī)生及時介入，在早期對李奕奕進(jìn)行救治。 公安、司法機(jī)關(guān)針對掌握證據(jù)，對吳永厚依法處理。 但現(xiàn)實(shí)卻是一出悲劇，以上所梳理的所有的缺位，對法律對精神疾病的無知，都像一股淹沒李奕奕的潮水。 多位從事校園性侵案例援助、訴訟的專家告訴筆者，在此類案件中，極易出現(xiàn)家長和校方、教育管理部門的立場對立，原因在于類似案件家長常會要求巨額賠償而不要報警。因?yàn)樗麄冇X得女孩清白重要，報警擴(kuò)大事態(tài)，女孩以后不好“做人”，而他們又認(rèn)為這樣的傷害很嚴(yán)重，因此常會要求經(jīng)濟(jì)代償。扯上了錢，各方的裂隙越拉越大，受害者的聲音卻逐漸隱沒。 “這個女生她實(shí)際上做了她能夠做的一切?！?/span>中華女子學(xué)院法律系副教授張榮麗在接受媒體采訪時表示，李奕奕的悲劇警醒世人，受害人勇敢揭露了性侵害問題，但社會救助機(jī)制卻是缺位的，“如果我們救助機(jī)制沒有，或者是很薄弱很差，無法滿足受害人的這些保護(hù)權(quán)益的需要，那么打破沉默來說對受害人成本就太高了”。 在公共討論中，追責(zé)以反思悲劇是一種聲音，包括對校方、教育管理部門和公安、檢察機(jī)構(gòu)的相應(yīng)責(zé)任。
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