第一節(jié) 眼部疾病的超聲診斷

一、眼球的解剖

眼球由眼球壁和內(nèi)容物所組成。

眼球壁可分為三層，外層為纖維膜，中層為葡萄膜，內(nèi)層為視網(wǎng)膜。

纖維膜前1/6為角膜，后5/6為鞏膜，兩者移行處為角膜緣。葡萄膜，即色素膜，又稱血管膜。具有豐富的血管和色素。分為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分。視網(wǎng)膜:是由神經(jīng)外胚層形成的視杯發(fā)生而來，分為兩層，內(nèi)層為感光層，外層為色素層。二層之間有潛在性空隙，在病理情況下可分開，而形成視網(wǎng)膜脫離。

眼球內(nèi)容物包括房水、晶體及玻璃體。房水 是透明的液體，由睫狀突上皮產(chǎn)生。晶體為富有彈性的透明體，形如雙凸透鏡，由晶體囊和晶體纖維所組成。玻璃體為透明的膠質(zhì)體，充滿于眼球后4/5的空腔內(nèi)。

 眼外肌共有6條，司眼球的運(yùn)動。四條直肌是：上直肌、下直肌、內(nèi)直肌和外直??；兩條斜肌是：上斜肌和下斜肌。

眼的血供有眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈和睫狀后長短動脈，靜脈主要有眼上靜脈。

二、檢查方法

（一）儀器

采用探頭頻率在5-10MHz實時超聲診斷儀，如檢查角膜或睫狀體等淺表結(jié)構(gòu)時，可用20-60MHz的超聲生物顯微鏡，檢查眼睛血管的血流情況時，應(yīng)用彩色多普勒血流成像，探頭頻率為5-6.5MHz。

（二）檢查方法

受檢者取仰臥位，兩眼自然閉合并直視前方天花板，眼外傷眼球閉合之前的檢查，應(yīng)使用大量的無菌耦合劑，探頭放在眼瞼上，不能對眼球施加壓力。眼外傷由于廣泛性的水腫，增益應(yīng)該加大，以克服眼瞼所引起的聲波衰減。聲束方向與眼軸平行，取縱切、橫切、斜切和外側(cè)切(后者可同時配合眼球轉(zhuǎn)動)。掃查原則為先正常眼，后患眼，左右比較、縱橫比較。

三、眼部的正常超聲表現(xiàn)

正常眼球和眼眶的聲像圖可見到角膜、前房、虹膜、睫狀體、晶狀體(簡稱晶體)、玻璃體、前、后鞏膜呈較長的光帶或光環(huán)，而前方和玻璃體為聲學(xué)透聲區(qū)，故顯示為暗區(qū)。

正常晶體? 位于前房與玻璃體之間，呈不完整的梭形結(jié)構(gòu)，超聲檢查無論采取何種切面，晶體均只顯示部分囊膜，內(nèi)部為無回聲區(qū)。

眼眶在掃描平面通過視神經(jīng)時球后波型表現(xiàn)為W型的聲學(xué)不透聲區(qū)而呈密集光點。其前面以眼球為界，后面則因聲學(xué)的空白三角暗區(qū)向眶尖變寬而成鋸齒形，視神經(jīng)波型始終如一地形成在球后波型的三角暗區(qū)。

眼動脈表現(xiàn)為流向探頭的紅色血流。眼動脈頻譜圖的形態(tài)為一類似直角三角形的三項波。

視網(wǎng)膜中央動脈與視網(wǎng)膜中央靜脈的彩色多普勒非常容易識別，紅色的視網(wǎng)膜中央動脈和蘭色的視網(wǎng)膜中央靜脈血流彼此直接相鄰。視網(wǎng)膜中央動脈的頻譜圖為正向波，而視網(wǎng)膜中央靜脈則為負(fù)向波。

睫狀后短動脈的流速低于視網(wǎng)膜中央動脈。

眼上靜脈的彩色血流表現(xiàn)為藍(lán)色，表明血流背離探頭。頻譜圖中顯示為低流動的連續(xù)波形。

(正常眼球)

四、異常眼部的超聲表現(xiàn)

白內(nèi)障——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖主要表現(xiàn)為晶狀體前后徑增大，范圍在4.8-6.6mm。晶體形態(tài)呈橢圓形、圓形或窄帶形，晶狀體前、后囊回聲增強(qiáng)、增厚，皮質(zhì)區(qū)呈條帶狀相對強(qiáng)回聲反射，中心部呈大小不等、形態(tài)各異的相對強(qiáng)回聲反射光點或光斑。當(dāng)病變侵犯到晶體囊和核時，晶體可表現(xiàn)為“雙同心的圓”征。

（正常晶體）

（白內(nèi)障）

晶體脫位——

【超聲表現(xiàn)】

晶體異位的超聲表現(xiàn)為晶體偏離原位，半脫位時晶體脫位于前房或向一側(cè)脫位，全脫位時晶體完全位于玻璃體內(nèi)，此時晶體在玻璃體內(nèi)的形態(tài)隨聲束與晶體的方向不同而改變，可表現(xiàn)為梭形、橢圓形及圓形的回聲，邊緣回聲增強(qiáng)增粗，轉(zhuǎn)動眼球時可見晶狀體隨玻璃體活動而移動，但在合并玻璃體內(nèi)機(jī)化時，晶狀體的活動不明顯，此時典型的晶狀體脫位常難以顯示，容易造成漏診。

（晶體脫位）

青光眼——

【超聲表現(xiàn)】

青光眼的超聲表現(xiàn)在形態(tài)學(xué)方面的改變可有眼軸延長，視乳頭凹陷，這與視乳頭萎縮及凹陷及視力下降有關(guān)，其主要改變是在血流動力學(xué)方面的變化，其中以視網(wǎng)膜中央動脈的改變最為顯著。這種血流動力學(xué)的改變除與不同的血管有關(guān)外，還與青光眼的類型有關(guān)，開角型青光眼的眼部血流呈低流速高阻力型，閉角型青光眼呈流速正常的高阻力型。青光眼的血液典型青光眼的血流頻譜形態(tài)為第1峰，第2峰融合，波峰圓鈍，峰值后移。流速減低，視網(wǎng)膜中央動脈的收縮期峰值流速和舒張末期流速均明顯減低，而眼動脈、睫狀動脈則常僅EDV減低，這與直接供應(yīng)視神經(jīng)血流的視網(wǎng)膜中央動脈最易受到影響有關(guān)。

（青光眼）

星狀玻璃體病和眼膽醇結(jié)晶沉著癥——

【超聲表現(xiàn)】

星狀玻璃體病的超聲表現(xiàn)為可活動的粗的點狀回聲，這些點狀回聲的分布象“夜空中的星星”，均勻地分布在玻璃體內(nèi)，作后運(yùn)動試驗時，點狀回聲活動明顯有時也可見到玻璃體內(nèi)的游離光帶。如果病變局限在周邊部分，則可同時出現(xiàn)玻璃體分離。膽醇結(jié)晶沉著癥的超聲表現(xiàn)與星狀玻璃體病的超聲表現(xiàn)相類似亦可在玻璃體內(nèi)見到可活動的點狀回聲。但膽固醇結(jié)晶不是懸著于玻璃內(nèi)而是在玻璃體內(nèi)自由漂移，因此與星樣玻璃體變性不同的是當(dāng)眼球活動幾秒鐘后，膽固醇結(jié)晶沉入液狀的玻璃體底部，聲像圖表現(xiàn)為玻璃體中央部的大量點狀回聲下沉至玻璃體底部。

（星狀玻璃體?。?/span>

玻璃體積血——

【超聲表現(xiàn)】

玻璃體出血的超聲表現(xiàn)為早期少量出血時玻璃體內(nèi)見大小不等、強(qiáng)弱不均散在點狀回聲，它可以是局限性也可以是玻璃體的散漫性分布，后運(yùn)動均活躍，點狀回聲的運(yùn)動性是出血的特征；大片出血或出血進(jìn)入厚的玻璃體內(nèi)則表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、點片狀或云團(tuán)樣回聲，該回聲強(qiáng)弱不一、邊界不清；陳舊性出血可為散在的小條束狀強(qiáng)回聲，強(qiáng)回聲往往粗細(xì)不一，邊緣不規(guī)則，后運(yùn)動減弱。

（玻璃體積血）

原始玻璃體增生癥——

【超聲表現(xiàn)】

超聲診斷原始玻璃體增生癥的直接依據(jù)是在晶狀體的后緣表面和視神經(jīng)乳頭之間可見Y形強(qiáng)回聲條帶，其形態(tài)為底向前，尖向后的三角形。視乳頭處的夾角一般在15°～30°之間，條帶隨眼球轉(zhuǎn)動而略有擺動。未閉型的彩色多普勒顯示強(qiáng)回聲條帶的暗區(qū)內(nèi)充探測到玻璃體動脈的紅色血流，血流束呈索樣，隨心搏而規(guī)律地閃現(xiàn)，脈沖多普勒可測得血流速低、阻抗指數(shù)低的動脈血流頻譜特征。閉塞型：V形條帶呈單條光帶，條帶的中心無暗區(qū)貫穿，交叉切掃時斷面呈“圓形實心”征，彩色多普勒顯示強(qiáng)回聲條帶內(nèi)不含血流，也探不到動脈血流頻譜。

（原始玻璃體增生癥）

視網(wǎng)膜脫離——

【超聲表現(xiàn)】

視網(wǎng)膜脫離的聲像圖表現(xiàn)是在玻璃體暗區(qū)內(nèi)、后壁前方出現(xiàn)不規(guī)則的連續(xù)性帶狀回聲，呈中等亮度，光帶的一端與球壁視乳頭相連，另一端或兩端粘附著鋸齒緣。部分性視網(wǎng)膜脫離者光帶凹面向眼球中心，轉(zhuǎn)動眼球時光帶飄浮隆起度不一致。完全性視網(wǎng)膜脫離者，光帶常呈“V”形的特征性改變，額面水平掃查時，脫離的視網(wǎng)膜呈圓形或卵圓形改變。光帶后端連于視神經(jīng)乳頭，兩前端連于鋸齒緣。

（視網(wǎng)膜脫離）

視網(wǎng)膜囊腫——

【超聲表現(xiàn)】

視網(wǎng)膜囊腫聲像圖的典型表現(xiàn)為在玻璃體內(nèi)可見—圓形囊樣回聲光帶，后運(yùn)動不明顯，如合并視網(wǎng)膜脫離則可見一條狀光帶，光帶兩端與球壁相連，中央部一囊泡狀隆起，近橢圓形，似兩條繩系一圓鈴狀，圓中為液性暗區(qū)，環(huán)狀回聲光帶較兩側(cè)稍細(xì)，光帶與球壁間呈液性暗區(qū)。視網(wǎng)膜囊腫應(yīng)與玻璃體囊腫、玻璃體豬囊尾蚴、視網(wǎng)膜脫離仔細(xì)鑒別。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤——

【超聲表現(xiàn)】

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的聲像圖表現(xiàn)為在玻璃體內(nèi)可見呈不規(guī)則、類圓形、半圓形或月牙形等形態(tài)的實質(zhì)性腫塊。腫塊大小視病和而定，晚期整個玻璃體可被腫塊填滿。腫塊的內(nèi)部回聲表現(xiàn)為強(qiáng)弱不等的中等偏強(qiáng)回聲，其間可見散在鈣化點、鈣化斑回聲，部份可伴聲影，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化斑回聲是超聲診斷視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的主要聲學(xué)特征之一。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤常伴視網(wǎng)膜剝離。

CDFI可顯示視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤由視網(wǎng)膜中央動脈供血，可見視網(wǎng)膜中央動脈直接進(jìn)入腫瘤呈分支狀分布，彩色信號為朝向探頭流動的紅色血流。頻譜Doppler圖表現(xiàn)為高收縮期流速，低舒張末期流速，阻力指數(shù)較高。

（視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤）

脈絡(luò)膜剝離——

【超聲表現(xiàn)】

脈絡(luò)膜脫離的聲像圖呈弧形光帶凸向玻璃體，內(nèi)部呈無回聲區(qū)。它位于睫狀體與渦靜脈之間，即鋸齒緣與赤道部之間，其邊緣不會到達(dá)視神經(jīng)乳頭及虹膜。因此其分布范圍除了乳頭、后極部以外均可發(fā)生。脈絡(luò)膜脫離可以局限某個象限或幾個象限，如果各方向均有脫離，光帶呈環(huán)形，如脫離較高時可向后擴(kuò)展超過赤道部，向前擴(kuò)展到達(dá)晶體膜。后運(yùn)動陰性。在圖像上周邊部睫狀體脈絡(luò)膜脫離與視網(wǎng)膜脫離及網(wǎng)膜水腫相似，因此需加以鑒別，前者光帶反射強(qiáng)度弱，一般儀器靈敏度有時較難能顯示。后者反射強(qiáng)度強(qiáng)，一般靈敏度能顯示。分布部位前者在周邊部、睫狀體脈絡(luò)膜位置，后者在后極部及赤道部之后。單個脈絡(luò)膜高度脫離與單個球形網(wǎng)膜脫離圖像相似，均為半球形光帶，其鑒別除了上述所提及的反射強(qiáng)度差異之外，還根據(jù)兩者部位不同相區(qū)別。用CDFI檢查時在脫離的脈絡(luò)膜內(nèi)可見血流信號。

（脈絡(luò)膜剝離）

脈絡(luò)膜黑色素瘤——

【超聲表現(xiàn)】

脈絡(luò)膜黑色素瘤多位于后極部，表面較光滑，邊界清晰，呈類橢圓形、蘑菇狀、葫蘆形、穹隆形和球形等。大的黑色素瘤突向玻璃體腔內(nèi)形態(tài)呈蘑菇型，頸部邊界清楚，黑色素瘤的內(nèi)部回聲不均勻，大多表現(xiàn)為腫瘤前部呈均勻致密中等強(qiáng)度點狀回聲，其后回聲逐漸減低至靠球壁的基底部呈無回聲，即所謂的“挖空”征，“挖空”征是聲像圖診斷脈絡(luò)膜黑色素瘤的主要依據(jù)。“挖空”征的腫瘤前部回聲強(qiáng)與腫瘤腫瘤前部細(xì)胞豐富而密集，變性壞死、液化不明顯，間質(zhì)內(nèi)有豐富的小血管有關(guān)，而其后回聲逐漸衰減則與由前到后腫瘤細(xì)胞壞死液化逐漸增多，在腫瘤基底部接近球壁處漿液滲出明顯有關(guān)。

脈絡(luò)膜黑色素瘤的CDFI表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部彩色血流顯示率極高，幾乎為為100%，可見動、靜脈血流，其血流的豐富程度似乎與腫瘤的大小有關(guān)，中等大小的腫瘤(高度5-15mm)其血流相對較豐富，而在很大的腫瘤(＞15mm)其血流反而稀少。

（脈絡(luò)膜黑色素瘤）

脈絡(luò)膜血管瘤——

【超聲表現(xiàn)】

脈絡(luò)膜血管瘤的聲像圖表現(xiàn)為在眼球后極有一稍隆起的強(qiáng)回聲，隆起高度一般不高于6mm，基底部較寬，邊界清晰，內(nèi)部回聲分布均勻，隨眼球網(wǎng)膜轉(zhuǎn)動。動態(tài)定期隨訪，腫塊增大緩慢。脈絡(luò)膜血管瘤可伴發(fā)視網(wǎng)膜脫離。脈絡(luò)膜血管瘤的CDFI表現(xiàn)為較豐富的血流信號，這與脈絡(luò)膜血管瘤有豐富的血管有關(guān)。長期患本病者，其脈絡(luò)膜周邊層可以骨化而產(chǎn)生聲影，在這一階段時，血管瘤不能同骨瘤或脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移性鈣化相鑒別。

（脈絡(luò)膜血管瘤）

甲狀腺毒性突眼癥——

【超聲表現(xiàn)】

甲狀腺毒性突眼癥的超聲表現(xiàn)為球后間隙增寬，這主要為眼眶脂肪和眼外肌的炎性變所致。眼外直肌增厚較顯著，可單側(cè)或雙側(cè)，也可為對稱或非對稱的，肌肉的肌腱部分常不受累。肌肉回聲可正?；蜉p度增強(qiáng)，內(nèi)直肌和下直肌受侵較為嚴(yán)重。眼眶脂肪輪廓不規(guī)則，盡管其單個的點狀回聲較弱，但點狀回聲較正常眼增多，多半可產(chǎn)生密度增加改變，部份病例與正常眼相類似。眼神經(jīng)也可累及，表現(xiàn)直徑增大，而且向后延長。

眶血管瘤——

【超聲表現(xiàn)】

海綿狀血管瘤的超聲特點為所有病灶均發(fā)生在肌圓錐內(nèi)的眶脂肪墊內(nèi)，且多發(fā)生在視神經(jīng)外側(cè)，形態(tài)呈圓形、橢圓形或不規(guī)則的腫塊，與周圍結(jié)構(gòu)有清楚的界面。內(nèi)部呈中等回聲，分布均勻，聲傳導(dǎo)較好，即聲吸收少，部分可呈囊性腫塊回聲。腫瘤的后面范圍和眶尖輪廓可顯示，視神經(jīng)顯示清晰，可受腫瘤擠壓而引起移位、變形。壓迫眼球可以使腫瘤變形。彩色多普勒（CDFI）顯示腫瘤內(nèi)及邊緣無血流頻譜，壓迫眼球后，突然放松，則可見散在彩點，眼動脈及視網(wǎng)膜中央動脈血流速較正常人加快。

眶炎性假瘤——

【超聲表現(xiàn)】

炎性假瘤的超聲表現(xiàn)為邊界清晰的不規(guī)則低回聲腫塊，內(nèi)回聲不均勻，位于眼眶脂肪組織，常伴有眼外肌的炎癥和增厚以及眼眶其他組織的炎性水腫。CDFI可見血流信號。腫物可呈向球內(nèi)隆起的實質(zhì)性團(tuán)塊，易誤診為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，可有典型的“挖空”現(xiàn)象，需黑色素瘤鑒別。

（眶炎性假瘤）

眶腦膜瘤——

【超聲表現(xiàn)】

眼眶腦膜瘤聲像圖的特征為腫塊呈圓形，與周圍眼眶結(jié)構(gòu)分界較好，為弱回聲或等回聲，內(nèi)部回聲不均勻，伴有“內(nèi)部反射”，因腫瘤內(nèi)部的細(xì)胞間界面的存在，連續(xù)的組織間隔和內(nèi)部的大血管使聲學(xué)間斷所致，可能伴有鈣化。腫塊的聲吸收大，透聲性差，眶壁和腫瘤后部范圍常不顯示，壓迫不能使腫物變形等。

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞——

【超聲表現(xiàn)】

急性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞時，最為顯著的表現(xiàn)為在彩色多普勒血流圖上視網(wǎng)膜中央動脈和視網(wǎng)膜中央靜脈彩色血流減弱或消失，Doppler頻譜圖上為血流速度減低阻力指數(shù)增高。偶爾可在聲像圖上在視神經(jīng)近處可見一個球后斑塊，提示視網(wǎng)膜中央動脈內(nèi)有栓子的存在。

眼內(nèi)異常形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)

    實性病變 

    膜性混濁

    不連續(xù)的混濁（各種玻璃體混濁）

    眼球輪廓異常

一、眼內(nèi)膜樣回聲

1． 眼部正常結(jié)構(gòu)在病理情況下顯示膜樣回聲

    視網(wǎng)膜脫離

    脈絡(luò)膜脫離

    玻璃體后脫離

2． 玻璃體機(jī)化及纖維血管增殖膜

二、眼內(nèi)膜樣回聲的鑒別診斷

    ▲從病變形態(tài)學(xué)、動態(tài)回聲、定量檢查三方面進(jìn)行鑒別

(一). 視網(wǎng)膜脫離

形態(tài)學(xué)（B）

1. 光滑或皺褶的帶狀回聲

2. 從視盤至鋸齒緣

有視盤插入

早期淺脫——帶狀回聲逐漸與球壁融合

3. 限局性視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜全脫離

   V字形

   Y字形

   T字形

4. 皺褶，囊腫，裂孔，周邊部100P。及增殖條索狀物對帶狀混濁的定性都有幫助。

動態(tài)回聲（A+B）

可動性：輕-中等

后動性：最小至中等   與球壁回聲垂直

定量檢查（A）

1. 陡峭升高的單高波

2. 波幅高度100%（80—100%）。當(dāng)玻璃體內(nèi)有強(qiáng)回聲病變或陳舊網(wǎng)脫，回聲減弱

3. △dB ≤15

(二). 脈絡(luò)膜脫離

形態(tài)學(xué)（B）

1. 圓頂形：光滑，厚，凸面向著玻璃體腔

2. 周邊至赤道前：無視盤插入

3. 單個，多個病變或為360度環(huán)形

“對吻”（無晶體眼，角移術(shù)后，白內(nèi)障術(shù)中、術(shù)后）

動態(tài)（BA）   缺乏可動性

幾乎無后運(yùn)動

定量（A）    雙峰

波幅高度 90—100%

(三). 玻璃體后脫離

形態(tài)學(xué)（B）

1. 線狀，弧形彎曲。  后界膜光滑、薄、密度均勻、低反射

2. 完全性PVD   

不完全性PVD      與視盤相連或不相連

一處或多處與球壁相連

3. 伴玻璃體出血      回聲增強(qiáng)

4. 伴玻璃體下出血    不凝，可動性

動態(tài)（A+B）

1. 活躍的垂直和水平后運(yùn)動。

B超：任意起伏。

A超：沿基線向兩側(cè)自由擺動，垂直震蕩

2. 用于評價與視網(wǎng)膜的關(guān)系

定量（A）

1. 單波：窄 ，弱

2. 波幅高度多為：40—80%不等

下方反射強(qiáng)

三、關(guān)于纖維血管膜與視網(wǎng)膜脫離的鑒別

纖維血管膜與視網(wǎng)膜脫離的鑒別對有經(jīng)驗的醫(yī)生仍然是一個挑戰(zhàn)，著名學(xué)者Ossoinig曾采用4種標(biāo)準(zhǔn)化A超標(biāo)準(zhǔn)和4種B超標(biāo)準(zhǔn)對58人（61只眼）進(jìn)行鑒別診斷的研究，取得有說服力的成果，并對各種聲學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性進(jìn)行了評估，同時指出沒有一種單獨的聲學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可以提供完全滿意的結(jié)果，每個標(biāo)準(zhǔn)都有不同的強(qiáng)勢和弱點。

Ossoinig特別強(qiáng)調(diào)以下三條標(biāo)準(zhǔn)（A1、B1、B3）作為主要鑒別診斷的依據(jù)

A1征   波峰高度為100%   從基底到峰頂少于3個高頻結(jié)節(jié)為視網(wǎng)膜脫離

                  97%    4個高頻結(jié)節(jié)為視網(wǎng)膜脫離陰性癥

                   99%    可疑網(wǎng)脫

B1征   視網(wǎng)膜脫離的典型形態(tài)為“成角“形

        視網(wǎng)膜囊腫

B3征   漏斗形視網(wǎng)膜脫離： 清晰的分開的兩葉或兩葉經(jīng)一個明確的共同的柄      插入視盤者為視網(wǎng)膜脫離。

標(biāo)準(zhǔn)化A型超聲定量測量II（ossoinigA4征）用于玻璃體膜與視網(wǎng)膜脫離的鑒別：玻璃體膜組織表面的最大回聲信號與鞏膜的最大回聲信號進(jìn)行比較，膜組織的回聲信號與鞏膜的回聲信號之差≤15dB，提示存在視網(wǎng)膜脫離；而此差別≥17dB為纖維血管膜；相差為16dB為鄰界值，再通過與鞏膜前表面的最大回聲信號進(jìn)行比較，如果視網(wǎng)膜已脫離，鞏膜前表面為色素上皮，它的反射顯然小于視網(wǎng)膜，因此，最大的鞏膜回聲信號與其之差≤12Db，提示視網(wǎng)膜在位，差異≥14dB，表明視網(wǎng)膜脫離。

頸動脈海綿竇瘺——

【超聲表現(xiàn)】

頸動脈海綿竇瘺聲像圖特征是：球后間隙增寬，眶內(nèi)軟組織腫脹，眼外肌肥大，眼上靜脈擴(kuò)張，眼瞼的血管增多和眶周靜脈的血液逆流。CDFI表現(xiàn)為眼上靜脈內(nèi)血流速度增加，可見隨心動周期搏動而改變的紅色血流，脈沖多普勒可證實為反向為主的雙相性(收縮期逆向，舒張期正向)的動脈化靜脈血流頻譜，探查同側(cè)頸內(nèi)動脈，高流瘺患者呈典型的動、靜脈分流的高速低阻血流頻譜改變。

(頸動脈海綿竇瘺)

第二節(jié) 涎腺疾病的超聲診斷

一、涎腺的超聲解剖

（一）腮腺

腮腺可分為淺葉、峽部和深葉。淺葉表面覆以腮腺鞘淺層，其深面由前向后接咬肌后部淺面、腮腺峽和胸鎖乳突肌前面的淺面。峽部前鄰下頜支后緣，后為胸鎖乳突肌前緣，淺面連腮腺淺部，深面與腮腺深部相接。

腮腺內(nèi)有頸外動脈及其終支顳淺動脈和頜內(nèi)動脈、面后靜脈及其屬支顳淺靜脈及頜內(nèi)靜脈等穿行。

腮腺區(qū)的淋巴結(jié)有三組：一組是淺表的筋膜上淋巴結(jié)，另一組是腮腺內(nèi)淋巴結(jié)，位于腮腺筋膜深面的腮腺組織內(nèi)，緊鄰腮腺筋膜。第三組是深層腺內(nèi)淋巴結(jié)，位于峽部、深葉或面后靜脈附近。

 腮腺導(dǎo)管：腮腺導(dǎo)管長約5-6CM，管腔直徑約2MM，從腮腺淺葉前緣穿出后約在顴弓下１厘米的水平向前行進(jìn)，然后穿過頰肌開口于右上第二磨牙所對的頰部。

（二）頜下腺

 頜下腺大小約2.0 × 3.4 cm，呈三角型或類圓型。頜下腺位于頜下三角內(nèi)，二腹肌前、后腹之間。頜下腺分為深、淺兩部分，腺體的大部分屬淺份，位于下頜舌骨肌的淺面（近皮膚側(cè)），深份繞過下頜舌骨肌后緣并在下頜舌骨肌與舌骨舌肌之間進(jìn)入舌下間隙與舌下腺相接。整個腺體被頸深筋膜淺層包繞，淺層筋膜較致密，深層筋膜疏松。

頜下腺導(dǎo)管長約5cm，直徑約3-4mm。起于淺份的數(shù)支循深份繞過下頜舌骨肌后緣在舌骨舌肌淺面、下頜舌骨肌及舌骨舌肌之間向前走行并開口于口底的舌下肉阜。

（三）舌下腺

呈棗核狀，位于頜下腺和下頜舌骨肌的深面，與頜下腺的后極相連。

二、檢查方法

（一）儀器

Ｂ型實時灰階超聲儀的探頭頻率以7.5MHz或10MHz 為宜

（二）檢查方法

病人取仰臥位，頸后墊枕，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)使頸伸展，以便被測部皮膚充分暴露。對病變部位作縱橫切面的十字交叉法予以定位。

三、正常涎腺的聲像圖

（一）腮腺(Parotid Gland)

腮腺呈規(guī)則、均勻的低回聲的實質(zhì)性結(jié)構(gòu)，大小約5×3.5cm，外形體表投影如倒立的錐體形，尖向下，底朝上，境界通常部清晰?？v切時，在耳前的前葉內(nèi)可見一貫穿腮腺的無回聲帶，為下頜后靜脈，在其深部?？梢姶┻^腮腺的頸外動脈及其分支。

（二）頜下腺(Submandibular Gland)

正常的頜下腺呈三角形，約3.4×2.0CM，位于頜下三角區(qū)內(nèi)。內(nèi)部見分布均勻的細(xì)小光點，回聲強(qiáng)度與腮腺相近或較低，邊界清晰完整，無明顯被膜，導(dǎo)管不擴(kuò)張時則不易顯示。

（三）舌下腺(Sublingual Gland)

 呈棗核狀，大小約1.7 ×0.6CM，內(nèi)部回聲與頜下腺相似， 因舌下腺比較小，境界也不甚清晰。

四、異常涎腺的聲像圖

混合瘤——

【超聲表現(xiàn)】

 腫瘤的聲像圖表現(xiàn)為腮腺內(nèi)見圓形、橢圓形或分葉形低回聲腫塊，內(nèi)部回聲均勻～欠均勻，如粘液成份較多也可見液性暗區(qū)，液性暗區(qū)呈散在分布為多，晚期可有鈣化光點出現(xiàn)，包膜反射光帶呈間斷型即不完整為主，也可缺如，以呈逐漸移行變化為其特點，后方回聲稍增強(qiáng)。

CDFI大部分見中等量血流信號，頻譜多普勒的收縮期峰值速度一般〈50CM/S，阻力指數(shù)為0.61～1.0。

(混合瘤)

腺淋巴瘤——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖表現(xiàn)為于腮腺下極見一圓形或卵圓形的腫塊，周界清晰，包膜光帶薄而大多完整，內(nèi)部因充盈稠厚粘液大部回聲極低，回聲強(qiáng)度低于混合瘤，其間可被強(qiáng)回聲帶分割成“網(wǎng)格狀”，大部分后方增強(qiáng)。

CDFI的表現(xiàn)的血流極為豐富，多為內(nèi)部分支狀血流型。多普勒的頻譜呈高速低阻型，阻力指數(shù)0.55-0.88，收縮期峰值速度多低于60CM/S。

(腺淋巴瘤)

粘液表皮樣癌——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖表現(xiàn)為低度惡性的粘液表皮樣癌與混合瘤相似，高度惡性的在涎腺內(nèi)見實質(zhì)或混合性腫塊，當(dāng)向周圍浸潤時，其邊緣可不規(guī)則，境界不清，實質(zhì)部分呈低回聲，內(nèi)部光點分布不均勻，有時可見均質(zhì)、致密較強(qiáng)的回聲光團(tuán)。

CDFI的血流的分布形式以內(nèi)部分支型和散在型為主。多普勒頻譜形態(tài)多呈高速高阻型，阻力指數(shù)0.55－0.10，44％的PSV 大于35CM/S，超過60CM/S，則對診斷粘液表皮樣癌極有參考價值。

(粘液表皮樣癌)

涎腺囊腫——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖表現(xiàn)為病變區(qū)呈圓形或橢圓形的液性暗區(qū)，后部回聲增強(qiáng)，有明顯的包膜回聲，伴感染則可見漂浮光點，伴結(jié)石則可見有聲影的強(qiáng)光團(tuán)。舌下腺囊腫形態(tài)多不規(guī)則。

良性淋巴上皮病——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖表現(xiàn)結(jié)節(jié)型和彌漫型之分，前者與腺淋巴瘤相似，后者在雙側(cè)腺體內(nèi)見彌漫性的直徑為2－5MM的多個低回聲區(qū)，呈篩狀表現(xiàn)，為良性淋巴上皮病中期的典型表現(xiàn)。

彌漫型良性淋巴上皮病的CDFI表現(xiàn)為在整個的腺體內(nèi)出現(xiàn)隨機(jī)分布的點狀血流信號，在光點最不均勻和囊性結(jié)構(gòu)最多處，血流信號最豐富。結(jié)節(jié)型的良性淋巴上皮病，其血流分布形式呈內(nèi)部分支型，血流較為豐富。頻譜多普勒表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型良性淋巴上皮病的頻譜形態(tài)呈高速低阻型，PI<>

(良性淋巴上皮病)

涎腺炎——

【超聲表現(xiàn)】

急性聲像圖通常表現(xiàn)腺體彌漫性腫大，內(nèi)部回聲低而不均勻，可呈混合性圖象，因其為炎癥浸潤，故無占位性病灶，發(fā)生膿腫時，局部可見液性暗區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，有時內(nèi)可見等回聲碎屑。慢性分為導(dǎo)管型及腺體型，導(dǎo)管型見腺體導(dǎo)管及分枝導(dǎo)管擴(kuò)張，有時呈節(jié)段性，而腺體型則整個腺體可均勻增大，與周圍組織分界不清，腺體回聲分布不均勻，腺內(nèi)有散在分布的低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲也可彌漫增強(qiáng)，常見有慧星征的光點，為微氣泡所致，多伴有導(dǎo)管結(jié)石，有時可見導(dǎo)管的管狀回聲，后壁清晰無衰減，化膿性則呈混合性圖象。

CDFI表現(xiàn)為整個的腺體內(nèi)出現(xiàn)隨機(jī)分布的點狀血流信號，與彌漫型良性淋巴上皮病極為相似。

(涎腺炎)

第三節(jié) 甲狀腺

一、甲狀腺解剖

甲狀腺呈“Ｈ”狀或蝶形，位于頸前下方，氣管的前方，喉的兩側(cè)，平第5、6、7頸椎，可分為左、右兩葉和連接兩葉的峽部。甲狀腺的大小、形態(tài)和位置高低變化較多。

甲狀腺的淺面（外側(cè)面）形凸，遮以皮膚、皮下組織、頸盤膜、舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨?。┮约靶劓i乳突肌，氣管前筋膜等。

甲狀腺的供血有甲狀腺上動脈、甲狀腺下動脈，約10% 的人有甲狀腺最下動脈。

靜脈引流為：

⑴甲狀腺側(cè)葉上部的血液經(jīng)甲狀腺上靜脈流入頸內(nèi)靜脈；

⑵側(cè)葉前部和中部的血液，經(jīng)甲狀腺中靜脈流入頸內(nèi)靜脈；

⑶側(cè)葉下部的血液則經(jīng)甲狀腺下靜脈流入無名靜脈。

二、儀器、探測方法

通常采用多用途超聲儀，探頭頻率以7.5MHz以上為宜。一般取仰臥位，頸部墊以枕使頭略后仰。先作全面探測，然后重點檢查。

三、正常甲狀腺的超聲表現(xiàn)

甲狀腺超聲橫切時呈蝶形或馬蹄形，境界清晰，邊緣規(guī)則，包膜完整，兩側(cè)葉基本上對稱，由位于中央的峽部相連。甲狀腺一般均呈中等回聲（略低于正常肝臟回聲），分布均勻，細(xì)弱密集的光點?？v切掃描時，甲狀腺呈前（頭端）尖后（尾端）鈍的實質(zhì)均質(zhì)的甲狀腺側(cè)葉。通常以氣管聲影和頸總動脈、頸內(nèi)靜脈作為甲狀腺內(nèi)、外側(cè)標(biāo)記。

通常側(cè)葉前后徑、左右徑均為2cm，上下徑為4-5cm；峽部前后徑〈0.5cm。甲狀腺左、右、上、下動脈直徑〈2mm ，收縮期峰值速度為 22-33cm/s，平均速度為12-22cm/s，阻力指數(shù)（RI）為0.55-0.66.

四、甲狀腺常見疾病的超聲表現(xiàn)

甲狀腺腫

（一）甲狀腺功能亢進(jìn)

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖可見整個甲狀腺普遍腫大，兩葉對稱性均勻性增大，邊緣多規(guī)則，內(nèi)部回聲為密集細(xì)小光點，低～中等強(qiáng)度，光點分布均勻或不均勻，一般無結(jié)節(jié)嚴(yán)重的可壓迫頸動脈鞘，使血管移位。腺內(nèi)血管增多和血流加速征象。

突眼時超聲可見球后緣中點至眶尖的球尖距、球后軟組織周徑以及球后軟組織面積增大，多個眼外肌肥大，視神經(jīng)水腫、增寬。

（二）單純性甲狀腺腫

【超聲表現(xiàn)】

甲狀腺呈不同程度對稱性均勻性腫大，常較甲亢增大為明顯，甚至3-5至10倍以上，可壓迫氣管和頸部血管。甲狀腺腺體內(nèi)部回聲早期可類似正常，光點增粗，少數(shù)含有一至多個散在性邊界模糊的低回聲細(xì)小結(jié)節(jié)。病變繼續(xù)可使濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)而高度擴(kuò)張，形成多個薄壁的液性暗區(qū)：囊腫或膠性變，取代了甲狀腺正常組織。此外，組織中常發(fā)生液化、血塊機(jī)化以及鈣化等。

CDFI示腺體內(nèi)可見散在性點狀和少許分枝狀血流信號，較正常甲狀腺血流信號無明顯增多。甲狀腺上動脈不擴(kuò)張，ＰＷ頻譜參數(shù)與正常組接近，頻帶稍增寬，收縮期峰值后為一平緩斜坡，與甲亢的表現(xiàn)有明顯的不同。

（三）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

【超聲表現(xiàn)】

聲圖像表現(xiàn)為甲狀腺多以不同程度的不規(guī)則非對稱性增大，實質(zhì)光點稍增粗，分布欠均勻，其內(nèi)有多個結(jié)節(jié)（單發(fā)少），部分結(jié)節(jié)邊界欠清晰，回聲多為中等偏強(qiáng)回聲多為中等偏強(qiáng)回聲，亦可低回聲，結(jié)節(jié)不均勻，結(jié)節(jié)內(nèi)可見強(qiáng)光斑及液性暗區(qū)，結(jié)節(jié)之間可見纖維組織增生所形成的散在性點線狀回聲。部分結(jié)節(jié)退行性變：內(nèi)部出血、囊性變、纖維組織增生、鈣化、壞死則可有不同的相應(yīng)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)周圍無正常甲狀腺組織，而腺瘤周圍可見正常組織。

CDFI表現(xiàn)為腺體內(nèi)見分布增多的點狀血流信號，可見粗大迂曲的分支狀血管，在大小不等的結(jié)節(jié)間穿行或繞行，在腺瘤樣結(jié)節(jié)周圍，血流呈花環(huán)包繞結(jié)節(jié)，并有細(xì)小分支伸入結(jié)節(jié)內(nèi)。頻譜多普勒較復(fù)雜，可測到高速湍流頻譜、高速低阻抗及高阻抗的動脈頻譜，也可測到小靜脈頻譜。

（四）甲狀腺功能減退

【超聲表現(xiàn)】

甲狀腺體積明顯縮小，邊緣不光滑，邊界欠清晰或模糊不清；腺體內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均勻，回聲明顯減低，可見多個小的不規(guī)則無回聲區(qū)，呈網(wǎng)絡(luò)狀改變，系腺組織玻璃樣變或彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤所致。

CDFI示血流信號明顯減少，有的顯示為細(xì)小條索狀或星點狀彩色血流，部分病例無血流顯示。頻譜檢測中多為靜脈頻譜，而動脈頻譜較難檢出。

甲狀腺炎

（一）急性甲狀腺炎

【超聲表現(xiàn)】

甲狀腺腫大，內(nèi)部見低回聲區(qū)，有的可形成膿腫而呈無回聲區(qū)，即急性化膿性甲狀腺炎。甲狀腺膿腫的聲像圖特征為厚壁的類圓形無回聲，邊界不清，其內(nèi)可見散在的絮狀、點狀回聲，灰階定量約7dB，較囊腫略高。

（二）亞急性甲狀腺炎

【超聲表現(xiàn)】

甲狀腺呈對稱性普遍性中度增大，輪廓正常，包膜可增厚。內(nèi)部回聲早期呈均質(zhì)稀疏弱光點，后期趨向于邊境不甚清晰的低回聲區(qū)，有鈣化者可見局會性增強(qiáng)光點和聲衰減現(xiàn)象。如為單側(cè)局限性腫大，?？尚纬尚〗Y(jié)節(jié)，應(yīng)與腺瘤鑒別。

CDFI表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)異?；芈晠^(qū)周邊呈有較豐富的血流信號，內(nèi)部血流信號僅少數(shù)較豐富或無血流顯示。頻譜多普勒在低回聲區(qū)邊緣可及動脈頻譜，而內(nèi)部常無血流信號探及。

（三）橋本氏甲狀腺炎

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖示甲狀腺兩葉彌漫性輕度腫大，邊緣光滑整齊，峽部明顯增厚；甲狀腺實質(zhì)光點粗，分布不均，回聲低。伴甲減時，其內(nèi)部回聲極低，有增益調(diào)不大感。部分可有單個或多個低回聲小結(jié)節(jié)，直徑約0.5～1cm，無包膜，周邊包繞強(qiáng)回聲，呈“網(wǎng)絡(luò)”狀，有時可囊變，囊性變部分為不規(guī)則的無回聲。血管擴(kuò)張不明顯。

CDFI示伴甲亢時，其血流非常豐富，但不伴甲亢時，則腺體實質(zhì)內(nèi)血流無明顯發(fā)跡或僅淺表約1/3范圍內(nèi)有血液信號分布。頻譜多普勒示血流多為平坦，持續(xù)的靜脈血流和低阻抗的動脈血流頻譜，流速偏低。

甲狀腺腫瘤

（一）甲狀腺腺瘤

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖示甲狀腺不大或局限性增大，瘤體呈圓形、橢圓形或扁圓形實質(zhì)性腫塊，邊界清楚，包膜光帶纖細(xì)、較完整。內(nèi)部呈低回聲，增強(qiáng)回聲、等回聲、囊變或出血時呈混合性～無回聲，部分可伴有鈣化，腺瘤的鈣化通常為塊狀或弧狀（蛋殼樣）的粗大鈣化；其邊緣大多可見暈征，等回聲的腺瘤可通過暈征發(fā)現(xiàn)之。

乳頭狀囊腺瘤的囊壁可見乳狀或團(tuán)塊形突起，有10～25% 的腺瘤可癌變，此時內(nèi)部光點分布不均，分界不明顯；有20% 可發(fā)展為自主性甲狀腺腺瘤，甚至可引起繼發(fā)性甲亢。

CDFI示腺瘤周邊的聲暈處可見較豐富的動靜脈血流信號，呈環(huán)狀分布，最窄處可見花色高速血流，內(nèi)部乳頭上可見血流分布。頻譜多普勒為腺瘤周邊可測及動脈的高速血流信號和靜脈頻譜。腺瘤所在側(cè)的甲狀腺上動脈血流最高流速高于健側(cè)。

（二）甲狀腺囊腫

在甲狀腺腫瘤中占第二位，可分為：

１、單純性囊腫：很少見。特點是透聲好，內(nèi)部無回聲，后壁和后方回聲增強(qiáng)。

２、囊腺瘤：占多數(shù)，由甲狀腺腺瘤的囊性退變或腺瘤樣結(jié)節(jié)囊變所致，發(fā)生率約27.84～84%，特點為在腺瘤的聲像圖基礎(chǔ)上部分或大部分囊性變，多數(shù)為單個結(jié)節(jié)的圓形或橢圓形液性暗區(qū)，內(nèi)部可有乳頭狀或分隔狀等回聲分布，其周有低回聲的環(huán)行聲暈，邊緣光滑，形態(tài)規(guī)則，后壁線和后方回聲可正常或增強(qiáng)。

３、甲狀腺癌囊性變 由于變性、壞死、出血所致呈液性或混合性暗區(qū)，可占4～7%，與良性的鑒別點要注意其囊壁常不光滑，腔不規(guī)則，乳頭狀結(jié)節(jié)內(nèi)或間質(zhì)鈣化以及砂粒體形成應(yīng)懷疑惡性。

４、出血性囊腫：近來有一頸部增大腫塊，有外傷史，可有皮膚變形，聲像圖可見有邊界不規(guī)則的多個間隔的囊性腫塊位于甲狀腺切面內(nèi)，囊性腫塊內(nèi)有回聲分布均勻的細(xì)點狀回聲。

（三）甲狀腺癌

【超聲表現(xiàn)】

 甲狀腺癌的聲像圖表現(xiàn)為癌腫側(cè)甲狀腺增大，形態(tài)失常，腫塊形態(tài)不規(guī)則，以單發(fā)性為多（亦可伴腺瘤，伴喬本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫即良、惡性共存），多無包膜光帶和暈環(huán)，但甲狀腺癌中的乳頭狀腺癌也可見清楚的暈環(huán)，多數(shù)甲狀腺癌以實質(zhì)不均質(zhì)低回聲為主，如內(nèi)部回聲呈均質(zhì)低回聲且邊界清晰時應(yīng)考慮為髓樣癌，而底部回聲明顯減低或消失者則多見于濾泡狀腺癌。蟹足浸潤是惡性腫瘤向周圍組織浸潤的聲像特征之一。惡性腫瘤中以粗糙不規(guī)則鈣化和砂粒狀鈣化更為常見。晚期可伴有頸部淋巴結(jié)腫大和同側(cè)頸內(nèi)靜脈栓塞以及頸動脈、氣管受累。

CDFI腫瘤內(nèi)部血供豐富，邊緣血流信號缺乏，部分腫瘤則邊緣有較豐富的血流信號，但內(nèi)部無血供或少許血流信號。乳狀狀腺癌在囊性變時，其內(nèi)部乳狀上可見豐富的血流信號。頻譜多普勒為癌灶內(nèi)部可測及高速的血流信號，頻譜增寬。

第四節(jié)乳腺疾病的超聲診斷

一、乳腺解剖

（一）位置與形態(tài)

乳腺位于前胸壁兩側(cè)。于成年女性在第二至第六肋骨之間，內(nèi)側(cè)為胸骨緣，外側(cè)達(dá)腋前線或至腋中線，輪廓均勻，呈圓錐型，兩側(cè)大小相似。

（二）乳腺葉

乳腺系從大汗腺衍生而來的復(fù)管狀腺，由腺管、乳腺小葉及腺泡所組成。成人的乳腺有15－20個乳管系統(tǒng)，每一個系統(tǒng)組成一個乳腺葉，腺葉之間具豐富脂肪的結(jié)締組織，稱為葉間結(jié)締組織。

（三）乳腺血管

１、乳腺動脈

供應(yīng)乳腺的動脈有胸廓內(nèi)動脈的穿支、第3-7 肋間穿支及腋動脈的分支。

２、乳腺靜脈

 乳腺的靜脈分淺深兩組，淺組皮下靜脈位于淺筋膜淺層。

（四）乳腺的淋巴系

乳腺的淋巴系由皮膚和乳腺小葉間的淺深兩層淋巴管網(wǎng)和淋巴管叢所組成。淺層向乳頭、乳暈下集中，而后再經(jīng)毛細(xì)淋巴管注入深層淋巴管網(wǎng)。在胸前壁和外側(cè)壁呈扇型分布，集中走向腋窩，并注入腋淋巴結(jié)。

二、檢查方法

（一）體位

患者仰臥，上舉患側(cè)手臂，充分暴露乳腺，有利于檢查乳房下方。如腫塊位于乳腺的外側(cè)象限可稍向健側(cè)側(cè)臥，而內(nèi)側(cè)象限的檢查則偏向患側(cè)。

（二）探頭

一般來講，薄的乳腺選擇13--15MHz的探頭。對于腺體較為豐滿的乳腺來講，可選用7.5--10MHz的探頭。

（三）、掃查方法

超聲檢查整個乳腺應(yīng)從腋后線到胸骨旁線，從乳房下方到上象限的周邊部分，檢查包括乳腺的４個象限（外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下）、乳頭－乳暈復(fù)合區(qū)、腋下延伸部這６個部分以及附屬的淋巴結(jié)。掃查應(yīng)從乳頭向四周作放射性進(jìn)行，以便更好地顯示乳腺管樹?？v、橫、斜切可以多個切面顯示乳腺小葉及腫塊的立體結(jié)構(gòu)。

三、乳腺的正常圖象

皮膚的聲像圖表現(xiàn)為一層比其下方的脂肪回聲稍強(qiáng)的均勻光帶，厚薄均勻，約2-3mm，邊界光滑整齊。乳頭呈邊界清楚的外凸圓形結(jié)節(jié)，其后方有條狀無回聲區(qū)，即“乳頭下聲影”。

皮下區(qū)域包括脂肪和淋巴組織。脂肪組織是乳腺的正常成分，它為于皮下層、乳腺內(nèi)和乳腺后區(qū)域。其回聲強(qiáng)度總是低于乳腺實質(zhì)，呈低回聲。淋巴管在正常情況下不易顯示，但在某些擴(kuò)張的情況下可顯示為帶狀的低或無回聲結(jié)構(gòu)。

乳腺組織呈三角型，尖端指向乳頭，底向胸壁，纖維和腺體為高回聲，因此纖維為主的乳腺回聲較高，且分布不均勻。位于纖維腺組織內(nèi)部的脂肪呈圓型或橢圓型的低回聲。

 乳腺后區(qū)域由乳后脂肪、胸肌、肋骨、肋間肌和胸膜反射組成，乳后脂肪表現(xiàn)低回聲帶，胸肌呈纖維樣結(jié)構(gòu)。肋骨短軸切面表現(xiàn)為橢圓型的低回聲。肋骨之間可見肋間肌的顯像，胸膜線的回聲位于最深，隨呼吸而移動。

乳內(nèi)淋巴結(jié)的超聲呈長型的低回聲。內(nèi)部的淋巴結(jié)門呈強(qiáng)回聲，最大徑常小于１cm，其形態(tài)隨切面之變化而改變。

四、乳腺疾病的超聲診斷

乳腺增生癥

（一）單純性增生癥

【超聲表現(xiàn)】

超聲表現(xiàn)為乳腺組織增厚變粗，小葉間纖維組織結(jié)構(gòu)紊亂，輪廓不清，境界模糊，典型時乳腺組織可表現(xiàn)為“斑馬”狀、管狀暗條回聲，末梢導(dǎo)管橫切則呈小囊狀擴(kuò)張。

（二）囊性小葉增生

【超聲表現(xiàn)】

超聲表現(xiàn)為受累乳腺組織可見大小不一的多數(shù)mm-2cm的圓形或橢圓形低回聲暗區(qū)，囊壁大多光整，囊腔透聲性佳，偶有分隔光帶，如液性混濁或混合性腫塊，無回聲暗區(qū)內(nèi)可見散在稀疏或致密的點狀、絮狀及團(tuán)狀實性回聲。后壁回聲多增強(qiáng)，囊腫之間的組織回聲較強(qiáng)，此即“豹斑征”。同時可見多條邊界較清晰的暗帶，呈“疊瓦狀”排列。

（三）腺型小葉增生

【超聲表現(xiàn)】

超聲表現(xiàn)為腺體增厚，回聲強(qiáng)弱不一，內(nèi)見單個或多個低回聲團(tuán)塊，形態(tài)可不規(guī)則，常呈三角或條帶狀，內(nèi)部回聲不均或欠均，邊界清晰或欠清晰，深層呈排列紊亂的增強(qiáng)的條索狀回聲，以雙乳外、下側(cè)為主。

 以上乳腺增生癥三型病變的彩色血流顯像（CDFI）：腺體內(nèi)均無異常血流信號。

急性乳腺炎——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖的特點是導(dǎo)管擴(kuò)張，管壁均勻增厚呈低回聲。管內(nèi)亦為低回聲，常累及導(dǎo)管周圍組織，導(dǎo)致小葉結(jié)構(gòu)破壞。CDFI可見其邊界或中央有星狀較豐富的血流信號。

惡性占位性病變——

【超聲表現(xiàn)】

乳腺癌有各種超聲特點，典型聲像圖的表現(xiàn)為(1) 腫塊多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，典型時呈蟹足狀，邊界不整齊欠清，腫塊無清晰包膜可見；(2) 內(nèi)部回聲以不均勻?qū)嵸|(zhì)性中、低回聲為多，腫塊較大時中央發(fā)生壞死則可呈混合型回聲，少數(shù)腫塊可呈稍高回聲，13-30%的腫塊內(nèi)部的微鈣化點；(3)病灶后壁后方多呈聲衰減，出現(xiàn)模糊聲影；(4)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)常發(fā)生早期轉(zhuǎn)移而腫大，其內(nèi)部回聲分布不均；(5)CDFI 示腫塊中央及周邊可見條狀或網(wǎng)狀血流。

少數(shù)乳癌的表現(xiàn)僅是一塊聲衰減的區(qū)域或者沒有中心核的邊界不清之腫塊。但在腫瘤周圍可見到乳癌的繼發(fā)性表現(xiàn)（皮膚、皮下、實質(zhì)、基質(zhì)）。當(dāng)超聲檢查不能確診時，尤其的對小的病灶，應(yīng)作穿刺檢查。穿刺可明確某些癌的病理類型，如髓樣癌、膠狀癌，這些癌與良性病非常相似。

纖維腺瘤——

【超聲表現(xiàn)】

超聲的典型表現(xiàn)為形態(tài)呈橢圓形，如>7cm時，常呈分葉形，86％的縱橫比大于1.4，內(nèi)部回聲均勻的實性腫塊，邊界清晰外形規(guī)則，邊緣非常銳利可伴有輕度的衰減，擠壓探頭腫塊可滑行移動，其內(nèi)部回聲根據(jù)腺體和纖維成分的不同而異，當(dāng)以纖維成分較多時則內(nèi)部回聲均質(zhì)偏強(qiáng)，且通常無血流信號，如腺體成分較多時則內(nèi)部回聲呈低回聲其周有低回聲環(huán)。

乳腺囊腫——

【超聲表現(xiàn)】

超聲表現(xiàn)為圓型或橢圓形的無回聲腫塊，有包膜回聲，邊緣光滑，后壁線亮而完整，后壁及后方回聲增強(qiáng)，且有側(cè)方聲影和蝌蚪尾征，囊腫的形態(tài)可因探頭或周圍病灶的擠壓而變形，如具有這些標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的準(zhǔn)確性為100%。

乳腺膿腫——

【超聲表現(xiàn)】

膿腫形成時超聲表現(xiàn)為乳腺內(nèi)可見數(shù)個或多個大小不一的液性暗區(qū)，內(nèi)有散在性小光點，形態(tài)不規(guī)則，不整齊，邊界欠光整，后壁回聲可增強(qiáng)，同側(cè)腋窩可檢出腫大的淋巴結(jié)的圓形或橢圓形低回聲區(qū)。CDFI表現(xiàn)為膿腫周邊見血流信號，可呈低阻抗型動脈頻譜。

副乳——

【超聲表現(xiàn)】

超聲表現(xiàn)為在腋窩區(qū)見一形狀多為不整的腫塊，邊緣欠光滑，腫塊的前半部呈強(qiáng)回聲，后緣不明顯，后方聲衰減。與外上象限的乳腺延伸部分有一定間距。

第五節(jié) 陰囊疾病的超聲診斷

一、正常解剖

陰囊位于陰莖根部與會陰之間，由陰囊正中部的陰囊縫分為左右兩部。陰囊組織的層次自外向內(nèi)依次為皮膚、肉膜、提睪筋膜、提睪肌、睪丸精索鞘膜及睪丸固有鞘膜。睪丸固有鞘膜分為壁層和臟層。壁層和臟層之間的腔隙為鞘膜腔，內(nèi)有少量漿液。

精索由腹股溝環(huán)開始經(jīng)腹股溝管出皮下環(huán)，終于睪丸下端，移行與附睪尾，陰囊內(nèi)這一段長約40mm。輸精管是精索內(nèi)重要結(jié)構(gòu)，其內(nèi)還有睪丸動脈、蔓狀靜脈叢、淋巴管、神經(jīng)叢及鞘韌帶等。

睪丸和附睪位于陰囊內(nèi)，左右各一。睪丸實質(zhì)表面包有三層膜，自外向內(nèi)為鞘膜臟層、白膜和血管膜。睪丸白膜由富有彈性的致密結(jié)締組織構(gòu)成，從各方向包繞睪丸，在睪丸后緣處進(jìn)入睪丸實質(zhì)，形成不完全垂直的睪丸縱隔，睪丸縱隔發(fā)出許多睪丸小隔，它呈扇形向周圍放射伸入睪丸實質(zhì)，將睪丸實質(zhì)分隔成大小不等的睪丸小葉。

附睪分頭、體、尾三個部分，主要由不規(guī)則雙附睪管組成。

二、檢查技術(shù)

（一）檢查前準(zhǔn)備

檢查前，應(yīng)詳細(xì)詢問病史和直接對睪丸觸診檢查，盡可能地得到較多的疾病情況。

（二）儀器

陰囊檢查應(yīng)選用高頻二維超聲檢查儀，但在檢查與血流改變有關(guān)的陰囊疾病時，諸如：可復(fù)性疝和精索靜脈曲張等，除了對陰囊的形態(tài)學(xué)檢查之外，還需對其血流動力學(xué)改變作出評估，因此最好選用彩色多普勒超聲顯像儀。

（三）檢查方法

病人多取仰臥位，但在遇到可復(fù)性疝氣和精索靜脈曲張患者時，可取站立位。檢查時，探頭應(yīng)輕壓睪丸，先對雙側(cè)睪丸和附睪應(yīng)作常規(guī)的長、短軸掃查，一般先探查無癥狀側(cè)睪丸，作橫切掃描時最好同時顯示左、右兩側(cè)睪丸，以便對照。

三、陰囊及其內(nèi)容物的正常超聲圖象

陰囊壁為厚約3-4mm的光滑回聲光帶，無血流可探及。鞘膜腔是一個潛在的腔隙，正常人可有少量液體。

正常睪丸是一個卵圓形的低－中等回聲，內(nèi)部光點細(xì)密，分布均勻，其內(nèi)可見睪丸血管所致的無回聲帶，其外周有一條細(xì)狹整齊連續(xù)的白膜光環(huán)。睪丸后外側(cè)可見一條從白膜光帶伸入睪丸實質(zhì)并與附睪平行的光帶，為睪丸縱隔。

附睪分頭、體、尾三個部分，很難在一個切面上完整顯示。在睪丸后上方的附睪頭作縱向掃查時呈三角形或新月形，橫切呈圓形。內(nèi)部回聲與睪丸相等或略強(qiáng)于睪丸內(nèi)部回聲，其外周無光環(huán)，與睪丸以一暗帶相隔，其大小也隨年齡的不同而改變。附睪體、附睪尾部不易顯示。

 睪丸附件和附睪附件通常不易顯示，但在鞘膜腔積液時則較易顯示，睪丸附件呈蝌蚪形，直徑約1～10mm，懸垂于睪丸上，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。附睪附件較睪丸附件略小。

四、陰囊及其內(nèi)容物的異常超聲圖象

隱睪癥——

【超聲表現(xiàn)】

 隱睪的聲像圖表現(xiàn)為較正常睪丸稍小的卵圓形實質(zhì)性結(jié)構(gòu)，形態(tài)與正常側(cè)睪丸相似，輪廓清晰，邊界光整，內(nèi)部回聲分布與正常睪丸無異，呈均勻分布的細(xì)小點狀實性低回聲結(jié)構(gòu)，但隱睪無正常睪丸的可壓縮性及其周圍的液性暗區(qū)。隱睪的睪丸常萎縮并可鈣化。CDFI表現(xiàn)為隱睪癥的睪丸內(nèi)部的血流信號較少。惡變時，睪丸可明顯增大，外形不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，此時CDFI表現(xiàn)為其睪丸內(nèi)部的血流明顯增多。

(隱睪癥)

睪丸囊腫——

【超聲表現(xiàn)】

典型的睪丸囊腫表現(xiàn)為圓性或橢圓形的無回聲區(qū)，后方、后壁回聲增強(qiáng)，可有側(cè)方聲影。囊壁通常為一菲薄而均勻的高回聲帶，故囊腫境界清晰，尤以囊腫的前后壁更為清晰。小囊腫的睪丸外形一般無變化，但局限在白膜上的小囊腫或大囊腫，則可突向睪丸表面，使睪丸形態(tài)變形，這在多發(fā)性囊腫中尤為明顯。

(睪丸囊腫)

附睪囊腫——

【超聲表現(xiàn)】

典型的聲像圖表現(xiàn)為附睪頭部的類圓形液性暗區(qū)，邊界光整，無通常囊腫可見的纖維包膜，囊性區(qū)多為純液性無回聲區(qū)，偶可見內(nèi)有分隔或呈串珠狀，囊腫較大時可占據(jù)整個附睪的頭部，應(yīng)與精索鞘膜積液相鑒別，但前者如仔細(xì)掃查可見殘余的附睪組織，后者?？梢娔冶凇?/span>

(附睪囊腫)

睪丸扭轉(zhuǎn)——

【超聲表現(xiàn)】

急性睪丸扭轉(zhuǎn)的聲像圖表現(xiàn)可以正常，或出現(xiàn)不同程度的陰囊壁增厚，睪丸和附睪體積輕度增大，內(nèi)部回聲彌漫性減低，精索增粗，睪丸、附睪周圍組織出血。如發(fā)生壞死則睪丸縮小，內(nèi)部回聲增高。CDFI表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)的睪丸實質(zhì)內(nèi)血流減少或者消失，但緩解后血流增多，對側(cè)正常睪丸顯示正常血管分支。睪丸周圍血流可正常。急性睪丸扭轉(zhuǎn)被松解后，睪丸可增大，其內(nèi)部回聲仍不均勻，但CDFI則表現(xiàn)為睪丸內(nèi)血流信號較正常側(cè)增多。

(睪丸扭轉(zhuǎn))

鞘膜積液——

【超聲表現(xiàn)】

睪丸鞘膜積液的表現(xiàn)為陰囊增大，睪丸的前方及左右兩側(cè)可見大小不等的液性暗區(qū)，睪丸位于積液暗區(qū)的后方。睪丸鞘膜的臟層和壁層之間呈小于90°的銳角相交，此特征也是與精索囊腫相區(qū)別的重要依據(jù)。如外傷、繼發(fā)炎癥時，鞘膜腔內(nèi)積氣、積血、積膿則液性暗區(qū)透聲差，內(nèi)有暗淡的光點或條束狀回聲。

(鞘膜積液)

腹股溝斜疝——

【超聲表現(xiàn)】

陰囊腫大，其內(nèi)通常顯示為腸道的雜亂回聲，其間可有氣體的強(qiáng)回聲團(tuán)和／或液體的無回聲區(qū)，?？梢姎怏w和液體隨腸蠕動而移動。如疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜時，陰囊內(nèi)可見團(tuán)塊狀高回聲。如陰囊內(nèi)容物為膀胱時，則在睪丸上方有一弧形厚壁的無回聲區(qū)，該回聲區(qū)與睪丸以鈍角相交，而且隨尿液的排出，該無回聲區(qū)縮小，同時張力減小。陰囊疝的共有特點為其內(nèi)容物回聲缺乏上界，無論是管狀的腸道回聲還是圓形的膀胱液性暗區(qū)均向上延伸至同側(cè)陰莖根部直至腹股溝管。

(腹股溝斜疝)

睪丸損傷——

【超聲表現(xiàn)】

 睪丸損傷的聲像圖表現(xiàn)根據(jù)損傷程度的不同，表現(xiàn)各異。通常有五種類型：

①挫傷型：患側(cè)睪丸增大，內(nèi)部回聲不均，強(qiáng)弱不等，但包膜完整，形態(tài)無異常，睪丸周圍僅可見少量液性暗區(qū)。

 ②血腫型：患側(cè)睪丸明顯增大，但仍顯示典型的卵圓形態(tài)，其實質(zhì)回聲不均，損傷區(qū)周圍可由無回聲暈圍繞，有時可顯示完全的液性暗區(qū)。睪丸血腫較小并局限于睪丸的近鞘膜側(cè)時，血腫表現(xiàn)為睪丸組織內(nèi)的不規(guī)則無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，邊界不整。CDFI在暗區(qū)內(nèi)無血流顯像，正常睪丸組織及挫傷邊緣血流供應(yīng)稍有增多。

③部分裂傷型：患側(cè)睪丸增大，內(nèi)部回聲不均勻，可有無回聲區(qū)，裂口處的包膜線樣回聲突然中斷，睪丸失去卵圓形形態(tài)，裂口周圍或下方可見不規(guī)則高回聲區(qū)和液性暗區(qū)。

④嚴(yán)重裂傷型：患側(cè)睪丸明顯增大，內(nèi)部回聲極不均勻，可見由血腫所致的無回聲區(qū)或高回聲區(qū)。睪丸包膜不完整，裂口處包膜回聲中斷，裂口距離可達(dá)2.5cm以上，沿裂口周圍有大片液性暗區(qū)或不規(guī)則高回聲區(qū)。

⑤破裂型：患側(cè)睪丸增大，形態(tài)嚴(yán)重失常。其周圍有大量液性暗區(qū)。

陰囊、睪丸腫瘤——

【超聲表現(xiàn)】

睪丸腫瘤的聲像圖表現(xiàn)為：各種不同性質(zhì)和病理類型的睪丸腫瘤有一個共同的聲像圖特點即睪丸腫大，而且絕大多數(shù)腫瘤為低回聲。通常精原細(xì)胞瘤、睪丸淋巴瘤、睪丸白血病等表現(xiàn)為睪丸均勻性腫大，睪丸的外形仍可呈卵圓形或類圓形。若腫瘤局限于睪丸的一側(cè)則睪丸可呈局部膨隆。胚胎瘤時睪丸不規(guī)則增大或呈分葉狀，表面隆突不平，輪廓不規(guī)則。腫瘤的內(nèi)部回聲根據(jù)不同的病理類型有所不同，精原細(xì)胞瘤的回聲通常分布均勻，而非精原細(xì)胞瘤則因其內(nèi)部出血、液化和鈣化表現(xiàn)為回聲不均勻、邊緣不規(guī)則的無回聲暗區(qū)或呈不規(guī)則的強(qiáng)回聲光團(tuán)，伴后方聲影。腫瘤與周圍組織回聲分界通常清晰，但也可不清。CDFI主要為血流信號增多，血流信號的多少與腫瘤細(xì)胞類型無關(guān)，但與腫瘤大小關(guān)系密切。＜15mm的腫瘤趨向于少血管型，而＞15mm）則為多血管型。

(睪丸腫瘤)

睪丸炎

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖常可表現(xiàn)睪丸彌漫性增大，其內(nèi)部回聲不均勻，有灶性或彌漫性低回聲區(qū)，邊緣常不規(guī)則，但邊界清楚，后方有增強(qiáng)效應(yīng)，低回聲與炎癥嚴(yán)重程度有關(guān)，嚴(yán)重時睪丸內(nèi)可呈大片低回聲區(qū)，若有膿腫形成則可有局限性液性暗區(qū)，常有鞘膜積液和陰囊壁增厚（一般不超過７mm）。慢性炎癥睪丸可變小，內(nèi)部回聲欠均勻，有時回聲強(qiáng)度可稍增強(qiáng)。

睪丸炎的CDFI的表現(xiàn)為睪丸受損區(qū)內(nèi)的血管擴(kuò)張，血流顯示明顯增多，有的呈彩球狀，血流速度增快，最快流速可達(dá)0.5cm/sec， 血管阻力常減低，RI=0.25-0.64，當(dāng)睪丸內(nèi)血管阻力<>< span="">，應(yīng)考慮為炎癥。

(睪丸炎)

附睪炎——

【超聲表現(xiàn)】

附睪彌漫性腫大，以尾部腫大為主，呈結(jié)節(jié)狀，有球形感，其內(nèi)部回聲不均勻，回聲強(qiáng)度較睪丸低，境界模糊，部分可與陰囊壁粘連。如結(jié)節(jié)內(nèi)膿液形成時，則表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則、透聲較差的無回聲區(qū)，加壓探頭或推動陰囊時，其內(nèi)可有點狀回聲飄動。陰囊壁常增厚，回聲減低，陰囊壁增厚與附睪增大是附睪炎的典型表現(xiàn)。鞘膜腔往往積液，同側(cè)的精索增粗，回聲減低，精索靜脈曲張，同側(cè)的睪丸亦可增大，內(nèi)部回聲減低。CDFI顯示血流信號明顯增多，PD檢測動脈流速加快，PSV=0.11-0.38m/s，平均0.22m/s，當(dāng)>0.15m/s，可作為附睪炎的診斷指標(biāo)，RI=0.46-0.65，平均0.55，附睪內(nèi)或睪丸周圍血管阻力<>

(附睪炎)

精索靜脈曲張——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖的表現(xiàn)為附睪上方可見多個迂回曲折的無回聲管道和多個大小不等的圓形或橢圓形的無回聲暗區(qū)，呈“蚯蚓狀”或“蛇頭狀”，為曲張的靜脈，其內(nèi)徑≥3mm。直立或作Valsava 操作時，該管道可增粗，暗區(qū)增大，曲張側(cè)的睪丸縮小?；紓?cè)的睪丸表現(xiàn)為點狀分布的彩色血流信號，收縮期最大流速降低（0.08±0.03m/s）。

CDFI可根據(jù)色彩的不同及深淺來判斷血流的行走方向及血流速度的快慢，使得超聲對精索靜脈曲張的診斷更為直觀和準(zhǔn)確。典型的精索靜脈曲張表現(xiàn)為持續(xù)性紅、藍(lán)色交替出現(xiàn)的雙向血流，且血流顏色變亮，返流持續(xù)時間延長，用頻譜多普勒檢測時，返流的持續(xù)時間常大于１秒。

(精索靜脈曲張)

第六節(jié) 淺表淋巴結(jié)

一、淋巴結(jié)的正常解剖

（一）淋巴結(jié)的組織結(jié)構(gòu)

淋巴結(jié)(Lymphonodus)形態(tài)呈圓形或豆形，大小不一，小者直徑只有1mm，大者可達(dá)25mm，常聚集成群，位于淋巴管匯入靜脈的途中，與淋巴管相通連，在四肢的近端、頸部、盆腔、縱隔、胸系膜和肺門處較多。其表面粗糙，有許多淋巴輸入管穿入，在結(jié)的另一側(cè)向內(nèi)凹陷，該處結(jié)締組織較多，有血管、神經(jīng)穿入，并有淋巴輸出管穿出。

淋巴結(jié)的表面包有結(jié)締組織的被膜，內(nèi)部的實質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)。皮質(zhì)位于被膜下面，為淋巴結(jié)實質(zhì)的周圍部分，由密集的淋巴小結(jié)組成。髓質(zhì)在皮質(zhì)的深部，為淋巴結(jié)的中心部分。由髓索、小梁和淋巴竇三種結(jié)構(gòu)共同組成。

（二）淺表淋巴結(jié)的區(qū)域解剖

頭頸部淋巴結(jié)有縱形和環(huán)形兩鏈。

頭部淋巴結(jié)位于頭頸交界處皮下呈環(huán)狀排列，常稱環(huán)形鏈，它主要有：枕前區(qū)淋巴結(jié)、耳后（乳突）淋巴結(jié)、腮腺區(qū)淋巴結(jié)、下頜下腺淋巴結(jié)和頦下淋巴結(jié)。

頸部淋巴結(jié)有頸前和頸外側(cè)淋巴結(jié)之分，頸外側(cè)淋巴結(jié)可分為淺、深兩群，因該兩群淋巴結(jié)均呈縱形分布，故又稱為縱形鏈。頸外側(cè)深淋巴結(jié)據(jù)頸靜脈與二腹肌后腹及肩甲舌骨肌的交界，可為頸深上淋巴結(jié)、頸深中淋巴結(jié)和頸深下淋巴結(jié)。

 腋窩(Armpit)是手臂和胸壁之間的一個錐狀凹陷，腋淋巴結(jié)位于腋窩內(nèi)，約20-30個，可分為外側(cè)淋巴結(jié)、胸肌淋巴結(jié)、肩胛下淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié)和腋尖淋巴結(jié)５群。

 腹股溝區(qū)淋巴結(jié)可分為腹股溝淺淋巴結(jié)和腹股溝深淋巴結(jié)兩組。

二、檢查方法

（一）檢查儀器

超聲波檢查用7.5-13MHz線陣探頭或機(jī)械扇掃探頭， 極為表淺的淋巴結(jié)檢查最好用一薄的水囊或用更高頻率的探頭（15-20MHz）。

（二）檢測方法

頸部 在檢查頸部淺表淋巴結(jié)之前，應(yīng)先確定頸總動脈和頸內(nèi)靜脈的位置。從頸下部開始，在頸總動脈和頸內(nèi)靜脈之間作縱橫切掃查。

腋窩

腋下淋巴結(jié)的檢查應(yīng)沿腋部血管作橫切掃查，然后接近鎖骨下血管在胸大肌前尋找淋巴結(jié)。

腹股溝區(qū)

腹股溝區(qū)淋巴結(jié)的檢查范圍大約需要10cm，采用垂直于股血管的檢查法。

三、正常淋巴結(jié)的聲像圖

正常淋巴結(jié)大小在2～5mm之間，其超聲形態(tài)學(xué)類似腎臟，呈“靶樣”結(jié)構(gòu)。周圍的低回聲為皮質(zhì)，中間的強(qiáng)回聲團(tuán)為淋巴結(jié)門，它則是由淋巴結(jié)的動靜脈、脂肪和淋巴竇所形成。

四、淋巴結(jié)的異常圖象

惡性淋巴瘤——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，其腫大的程度為最大的，平均約為３cm，形態(tài)趨向于圓形，86％淋巴結(jié)的縱橫比＜２，淋巴結(jié)門變窄或消失。皮質(zhì)表現(xiàn)以向心性增寬型和偏心性增寬型為主。淋巴結(jié)的內(nèi)部回聲一般表現(xiàn)為較均勻的低回聲，當(dāng)發(fā)生壞死時，其內(nèi)部回聲可相當(dāng)?shù)?，接近無回聲。淋巴結(jié)較小時，邊界比較清晰且光滑，較大的淋巴結(jié)，特別是融合的淋巴結(jié)，其邊界則常表現(xiàn)為較模糊。

淋巴瘤的血流信號極為豐富，不但在淋巴結(jié)的周圍而且在淋巴結(jié)的中心均可見到彩色血流。

(惡性淋巴瘤)

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖亦表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，皮質(zhì)回聲較正常強(qiáng)，內(nèi)部可出現(xiàn)鈣化灶。淋巴結(jié)形態(tài)趨向于圓形或不規(guī)則型，邊界大多欠清晰。85％的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的縱橫比＜２，淋巴結(jié)門呈狹窄型或消失。內(nèi)部回聲呈散在或團(tuán)塊狀分布，回聲強(qiáng)度為中等型，很少伴后方回聲衰減。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流信號主要分布在淋巴結(jié)的內(nèi)部和周圍，但以周邊型為多。

(轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))

非特異性淋巴結(jié)炎——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖表現(xiàn)為淋巴結(jié)呈橢圓形均勻性腫大，長徑＞5mm，通常為10mm左右，85％的淋巴結(jié)縱橫比＞2。皮質(zhì)的回聲強(qiáng)度低于甲狀腺，呈實質(zhì)低回聲，分布較均勻，部分淋巴結(jié)可有液性暗區(qū)，其出現(xiàn)率約為31％，通常無鈣化的強(qiáng)回聲，邊緣光滑。CDFI示血流信號主要存在于淋巴門處，即呈淋巴門型，RI通常較高，即呈高阻抗型。

結(jié)核性淋巴結(jié)——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，其程度較非特異性淋巴結(jié)炎重，外形常不規(guī)則型且表面不光滑，有時眾多的淋巴結(jié)呈串珠樣表現(xiàn)或融合成巨大的分葉狀腫塊。淋巴結(jié)門大多消失，內(nèi)部回聲不均勻，晚期可出現(xiàn)集聚或散在的液化區(qū)以及伴聲影的強(qiáng)光團(tuán)或光點。CDFI多表現(xiàn)為淋巴結(jié)的皮質(zhì)內(nèi)有較豐富的血流信號，即呈中心型。

(結(jié)核性淋巴結(jié))

第七節(jié)軟組織腫塊的超聲診斷

一、體表軟組織的局部解剖

（一）皮膚

皮膚由表皮、真皮和皮下組織三部分組成，其中對超聲顯像影響較大的為真皮。真皮通常較厚，是一層較致密的結(jié)締組織，富有膠原纖維和網(wǎng)狀纖維，其內(nèi)含有血管、淋巴和神經(jīng)，還有汗腺、毛囊和皮脂腺。

（二）淺筋膜

淺筋膜主要由脂肪組織構(gòu)成，其中有豐富的淺靜脈、淺淋巴管和皮神經(jīng)。

（三）深筋膜

深筋膜由致密結(jié)締組織構(gòu)成，除包繞全身肌肉外，在各肌群間形成肌間隔，分隔肌群，此外，還形成血管神經(jīng)鞘。

（四）肌肉

 肌肉的形態(tài)眾多，每群肌肉被固定于筋膜間隙內(nèi)，每塊肌肉由很多肌束集合而成，每一肌束又由無數(shù)肌纖維組成，肌肉表面被肌外膜包裹，肌外膜伸入肌內(nèi)形成肌束膜包裹肌束。

二、檢查方法

（一）儀器

Ｂ超儀的探頭頻率的選擇原則是以保證穿透性的前提下，盡可能使用高頻探頭。故一般以7.5MHz或10MHz 為宜，如腫塊過大，則可用3.5MHz低頻線陣探頭。

（二）檢查方法

病人的體位據(jù)不同部位的腫塊而異。腫塊過于表淺時，最好用一水囊來消除近場偽差，如腫塊突向體表，呈凹凸不平時，應(yīng)用較多的耦合劑來避免接觸不良之缺點。對腫塊所在部位作縱橫切面的掃查，同時以十字交叉法予以定位，必要時應(yīng)采用深呼吸及改變體位來確定腫塊內(nèi)部的性質(zhì)及與周圍組織的關(guān)系?？梢约訅禾筋^減少腫塊與皮膚間的距離，以改善腫塊圖像的顯示質(zhì)量（勿引起病人疼痛）。

三、正常軟組織超聲表現(xiàn)

皮膚的聲像圖表現(xiàn)為一回聲較亮的光帶，脂肪組織的回聲根據(jù)部位的不同其表現(xiàn)有所不同，正常皮下脂肪和體內(nèi)層狀分布的脂肪呈低回聲，有筋膜包裹時，在筋膜與脂肪之間可顯示強(qiáng)回聲帶，而在其它組織內(nèi)混有脂肪組織時，其間的脂肪為強(qiáng)回聲。纖維組織與其它組織交錯分布呈強(qiáng)回聲，而排列均勻的纖維回聲相對較弱，纖維本身衰減較明顯，甚至后方可出現(xiàn)聲影。正常肌肉組織的回聲較脂肪組織強(qiáng)，而且回聲較為粗糙，各層肌纖維回聲清晰，長軸切面呈羽毛狀或水紋狀回聲，短軸則呈斑點狀。正常血管呈無回聲管道狀，動脈壁厚、回聲強(qiáng)、有搏動感，一般不易壓扁，而靜脈則反之，如加大增益，或血粘度高以及血栓形成時，其內(nèi)部可表現(xiàn)為流動的云霧形點狀回聲。

四、常見腫塊的超聲表現(xiàn)

頸動脈體瘤——

【超聲表現(xiàn)】

聲像圖上呈低回聲腫塊，邊界清晰，有包膜反射光帶，內(nèi)部呈實質(zhì)均質(zhì)型或?qū)嵸|(zhì)不均質(zhì)型分布，可有較強(qiáng)反射或中等光點。聲像圖可明確顯示頸動脈與腫塊的關(guān)系，頸動脈有穿過腫瘤的即瘤體包繞頸動脈分叉部或頸內(nèi)、外動脈，也有緊貼腫瘤的，因而瘤體有波動性搏動。

(頸動脈體瘤)

神經(jīng)鞘瘤——

【超聲表現(xiàn)】

瘤體呈圓形、橢圓形或葫蘆形的實質(zhì)低回聲或中等回聲的腫塊，也可呈混合性表現(xiàn)，內(nèi)部回聲通常尚均勻，其內(nèi)部中心回聲可高于周圍回聲，但部分瘤體內(nèi)部也可表現(xiàn)為點片狀、團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲或無回聲暗區(qū)，部分表現(xiàn)為境界清晰，包膜反射光帶完整，后方回聲增強(qiáng)或正齊。病變區(qū)域多普勒探測有血流頻譜，此點與神經(jīng)鞘瘤在病理上富含血管相符。

(神經(jīng)鞘瘤)

脂肪瘤——

【超聲表現(xiàn)】

脂肪瘤的超聲表現(xiàn)一般為境界基本清楚的橢圓形實質(zhì)性腫塊，但也有因包膜極其纖薄而表現(xiàn)為無明顯境界的脂肪瘤。腫塊的長軸與皮膚平行，內(nèi)部可呈帶狀或羽毛狀回聲，回聲強(qiáng)度不一，可為低回聲、等回聲或高回聲，但以低回聲為主，腫塊具有可壓縮性。脂肪瘤在不同的部位可有不同的表現(xiàn)，其內(nèi)部主要有實質(zhì)均質(zhì)型、實質(zhì)略不均質(zhì)型及多層型，在皮下脂肪層較厚的部位以前二種表現(xiàn)為主，而在脂肪層較薄的部位以多層型常見。CDFI：無血流信號。

(脂肪瘤)

血管瘤——

【超聲表現(xiàn)】

可見多個枝條狀暗區(qū)伴液區(qū)伴狀回聲或蜂窩狀多囊性腫物，血管在頭低位時暗區(qū)可擴(kuò)大，有時還可見伴有聲影的強(qiáng)回聲光點，為靜脈石所致。CDFI可檢測到靜脈血流信號。蔓狀血管瘤呈較大的邊界清楚的多囊性腫物，在多囊性暗區(qū)內(nèi)可見稀疏光點在流動，有明顯搏動，有時可找到其供血的大血管。CDFI不僅可檢測到靜脈血流信號，而且有動脈血流信號。

(血管瘤)

淋巴管瘤——

【超聲表現(xiàn)】

毛細(xì)管型淋巴管瘤在聲像圖上邊界不清，在實性占位區(qū)內(nèi)見多個小的液性暗區(qū)散在分布，有時可見腫塊內(nèi)大量的細(xì)管狀結(jié)構(gòu)。囊性水瘤表現(xiàn)為液性占位，境界清晰，其間有多條纖細(xì)的光帶分隔。液性暗區(qū)常突起伸入筋膜間隙或肌肉內(nèi)，伴出血或感染時，暗區(qū)內(nèi)可有密集的細(xì)點狀回聲。CDFI示腫塊的周邊及部分分隔內(nèi)有少許短狀或斑點狀靜脈血流信號。

(淋巴管瘤)

皮樣囊腫和表皮樣囊腫——

【超聲表現(xiàn)】

囊壁回聲較明顯，內(nèi)部回聲呈液性暗區(qū)，可伴散在性強(qiáng)弱不一的光點,其形態(tài)隨說話，吞咽而改變。

(皮樣囊腫和表皮樣囊腫)

鰓裂囊腫——

【超聲表現(xiàn)】

在胸鎖乳突肌前緣舌骨水平或其上下處可見圓形有點狀回聲的液性暗區(qū)。通常位于頸鞘的淺面，增至數(shù)cm時向后在胸鎖乳突肌之下，可使頸動脈鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)向后內(nèi)側(cè)移位。其內(nèi)部回聲和其它類型的囊腫有所不同，很少為完全的液性占位；近囊壁的部位多呈實性低回聲，而在囊腫的中央可出現(xiàn)液性暗區(qū)，這和鰓裂囊腫常伴有繼發(fā)感染而致囊壁炎性肉芽組織增生有關(guān)。

(鰓裂囊腫)

甲狀舌管囊腫——

【超聲表現(xiàn)】

口底舌部盲孔至胸骨切跡的頸中線部位，多在甲狀腺上方，頸正中或略偏些，大小約1.2～3.2cm的圓形或類圓形液性占位，囊壁較薄，透聲大多良好，后方回聲增強(qiáng)，有瘺管的透聲性較差，內(nèi)有散在性小強(qiáng)亮光點，向兩側(cè)活動度大于上下活動度。

(甲狀舌管囊腫)