陣發(fā)性房顫，陣發(fā)性房撲，竇性停搏；

高血壓3級(jí)，很高危；

高脂血癥。

該患者尚需與慢快綜合征進(jìn)行鑒別，兩者治療原則存在差異。另外，患者既往有癲癇病史，長期服用抗癲癇藥物，對(duì)竇房結(jié)可產(chǎn)生影響，導(dǎo)致心動(dòng)過緩。老年患者尚需警惕冠心病、心肌病導(dǎo)致心律失常，心臟超聲及冠脈CT暫不支持。

術(shù)中實(shí)施環(huán)肺靜脈隔離后，對(duì)竇房結(jié)功能進(jìn)行心腔內(nèi)電生理檢查。心房內(nèi)、冠狀靜脈竇處多次給予高頻刺激280~500 ms，每次持續(xù)20~30秒，刺激終止后R-R間期最長為1577 ms，提示快速心律失常終止后，竇房結(jié)功能的恢復(fù)是可逆的。

對(duì)于該患者尚需動(dòng)態(tài)關(guān)注竇房結(jié)功能。（1）術(shù)中高頻率刺激無法充分模擬持續(xù)性房顫（即頻率及持續(xù)時(shí)間），對(duì)竇房結(jié)產(chǎn)生抑制，導(dǎo)致竇房結(jié)電重構(gòu)^[3]。（2）長期服用抗癲癇藥物可產(chǎn)生竇房結(jié)功能抑制作用。因此，長期隨訪評(píng)估竇房結(jié)功能，使患者從治療中最大程度獲益。

老年女性患者因反復(fù)頭暈、黑矇伴抽搐入院。心電遙測反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性房顫，且在房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)出現(xiàn)R-R長間期（大于7秒），考慮陣發(fā)性房顫、快慢綜合征。

1. 快慢綜合征原因分析

引起快慢綜合征的可能原因包括以下四個(gè)方面。

（1）房顫導(dǎo)致異位激動(dòng)，不斷地對(duì)竇房結(jié)進(jìn)行節(jié)律重整，干擾竇房結(jié)正常發(fā)放沖動(dòng)。當(dāng)快速房顫的折返終止時(shí)，受到抑制的竇房結(jié)起搏細(xì)胞的自律性未及時(shí)恢復(fù)，導(dǎo)致R-R長間歇，出現(xiàn)心室停搏。此即電生理重構(gòu)導(dǎo)致病理生理重構(gòu)（超速抑制）。

（2）快速心律失常增加心肌耗氧量，降低心臟射血分?jǐn)?shù)，使竇房結(jié)處于缺血狀態(tài)。長時(shí)間房顫使心房肌發(fā)生纖維化，而竇房結(jié)周圍心肌纖維化，進(jìn)而影響竇房結(jié)的沖動(dòng)發(fā)放與傳導(dǎo)。治療上如及時(shí)終止陣發(fā)性房顫的發(fā)作，可使竇房結(jié)功能得到改善。

（3）受年齡、血壓異常、心肌缺血、長期藥物治療等因素影響，心肌纖維化，竇房結(jié)間細(xì)胞萎縮，竇房結(jié)動(dòng)脈狹窄，存在潛在的竇房結(jié)病變。若同時(shí)存在房室結(jié)病變，心臟電激動(dòng)傳導(dǎo)障礙，未來起搏器植入的風(fēng)險(xiǎn)很高。

（4）根據(jù)迷走神經(jīng)介導(dǎo)理論，迷走神經(jīng)及迷走神經(jīng)節(jié)興奮導(dǎo)致，以夜間及休息時(shí)發(fā)作為主。

2. 治療決策選擇

常規(guī)的治療方案有導(dǎo)管消融、起搏器植入及藥物治療。

導(dǎo)管消融

在歐美國家，導(dǎo)管消融已經(jīng)成為房顫治療的常規(guī)方法，成功率高達(dá)80%~90%。從2003年至今間斷有臨床報(bào)道，快慢綜合征的陣發(fā)性房顫患者經(jīng)過逆轉(zhuǎn)心律失常后，竇房結(jié)功能可得到恢復(fù)。

2003年曾有法國醫(yī)生報(bào)道^[1]，陣發(fā)性房顫伴竇性停搏時(shí)間較長，可能與竇房結(jié)功能受抑制有關(guān)，導(dǎo)管消融后竇房結(jié)抑制減輕，功能參數(shù)改善，竇房結(jié)功能可以逆轉(zhuǎn)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長生教授團(tuán)隊(duì)開展的臨床研究發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫伴快慢綜合征患者經(jīng)導(dǎo)管消融治療后，未再出現(xiàn)竇性停搏的有效率達(dá)94%以上。

另有日本學(xué)者在2014年報(bào)道^[2]，經(jīng)導(dǎo)管消融治療的陣發(fā)性房顫伴快慢綜合征患者中，86.5%的患者無需長期藥物治療，92.9%者未再度出現(xiàn)竇性停搏，僅8.1%的患者需要植入永久性心臟起搏器。這提示，對(duì)于房顫伴竇性停搏患者，心腔內(nèi)導(dǎo)管消融具有很高的安全性及有效性。

心臟永久性起搏器植入

房顫伴竇性停搏者接受導(dǎo)管消融或心臟永久性起搏器植入，目前尚存爭議。患者需行心電生理檢查，充分評(píng)估'雙結(jié)'功能，之后方可考慮實(shí)施心臟永久性起搏器植入術(shù)。

藥物治療

該患者反復(fù)發(fā)作暈厥與陣發(fā)性房顫相關(guān)，應(yīng)用抗心律失常藥物導(dǎo)致心率減慢甚至停搏的風(fēng)險(xiǎn)更高。2010年房顫指南即明確指出，抗心律失常藥物維持竇性心律的效果不佳。今年HRS年會(huì)上最新發(fā)表的CABANA研究中提到，與藥物治療相比，導(dǎo)管消融治療可減少17%的全因死亡及心血管住院事件，且復(fù)發(fā)率降低47%。

綜上，根據(jù)2016年ESC指南推薦，結(jié)合該患者特點(diǎn)，首選心內(nèi)導(dǎo)管消融作為治療方案（IA類推薦）。之后對(duì)該患者的治療和隨訪，也驗(yàn)證了導(dǎo)管消融的有效性。

參考文獻(xiàn)

1. Hocini M, Sanders P, Deisenhofer I, et al. Reverse remodeling of sinus node function after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with prolonged sinus pauses.Circulation,2003,108(10):1172-1175.

2. Inada K, Yamane T, Tokutake K, et al. The role of successful catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation and prolonged sinus pauses: outcome during a 5-year follow-up. Europace. 2014 Feb;16(2):208-13.

3. H adian D, Zipes D P, Olgin JE, et al. Short-term rapid atrial pacing produces electrical remodeling of sinus node function in humans. J Cardiovasc Electrophysiol,2002,13:584-586.