=⒈ 超聲檢查方法：普通灰階超聲檢查是最常規(guī)和最基本的檢查方法，高檔的全數(shù)字化超聲儀器及其新技術(shù)如自然組織諧波等能提高小腫瘤的檢出率；彩色多普勒超聲所顯示的腫瘤內(nèi)外血流特點不僅用于對腫瘤的診斷和鑒別診斷，還被作為各種介入治療后觀察療效的最方便而可靠的方法。在彩色超聲開發(fā)的基礎(chǔ)上，能量圖、三維血管結(jié)構(gòu)顯像，超聲造影等相繼應(yīng)用于肝臟腫瘤的檢查，證明對腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷有重要的幫助作用。

 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)
（1）肝臟內(nèi)局灶性低回聲，內(nèi)部回聲較均勻，邊界清楚。
（2）腫瘤后方聲補償以及側(cè)方聲影。
（3）直徑1.0 cm以上的腫瘤周圍可有無回聲暈帶。

隨腫瘤瘤體生長，腫瘤常見的變化有
(1) 內(nèi)部回聲不均勻、回聲增強或出現(xiàn)多結(jié)節(jié)的“馬賽克”征（mosaic sign），又稱為“塊中塊”（tumor in tumor）。
(2) 周圍無回聲暈帶可以不完整或變得不明顯。
(3) 腫瘤后方聲補償以及側(cè)方聲影現(xiàn)象消失，并且在較大瘤體后方出現(xiàn)部分聲波衰減。
(4) 腫瘤形態(tài)由類圓球狀向分葉狀或不規(guī)則狀發(fā)展。
(5) 在較大瘤體內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則的壞死液化區(qū)。
（6）腫瘤數(shù)量增多，主瘤體周圍或附近出現(xiàn)小的子結(jié)節(jié)。
(7) 門靜脈或肝靜脈內(nèi)出現(xiàn)癌組織浸潤、癌栓。
（8）中晚期患者，尤其彌漫型肝癌的肝門區(qū)，腹腔動脈干及其分支周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。
(9) 85～90%以上的患者伴有肝臟彌漫性病變乃至肝硬化。

 腫瘤的回聲及其分型：
根據(jù)瘤體實質(zhì)的回聲將HCC分為低回聲型，等回聲型，較強回聲型和強回聲型四種，腫瘤的內(nèi)部回聲反映腫瘤內(nèi)組織病理的主要變化。低回聲型瘤體是HCC的基本和原始類型，代表瘤體內(nèi)的集中癌巢組織?；芈曉鰪姷慕M織學(xué)變化與腫瘤細(xì)胞內(nèi)的脂肪變性及腫瘤間質(zhì)成分比例增高有關(guān)，最主要的是纖維增生、細(xì)胞壞死等。

彩色超聲多普勒在HCC診斷中的作用

HCC屬于血流供應(yīng)比較豐富類型的腫瘤，80~90 %的腫瘤內(nèi)能發(fā)現(xiàn)血流信號；腫瘤中心部位也能見到血流信號的有41 %左右。能量圖（CDE）則在顯示效果上比一般彩色超聲多普勒更為敏感。腫瘤周圍血管增多擴張，尤其在直徑5.0cm以下的腫瘤周圍形成包裹，出現(xiàn)“花籃”征象（‘basket’sign）。頻譜多普勒上腫瘤內(nèi)的動脈血流比較容易被測出，表現(xiàn)為高速度低阻力波型；血管抵抗阻力指數(shù)在0.7以上的例數(shù)并不少見。

肝臟腫瘤鑒別診斷：
1） 肝母細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡以嬰、幼兒最多見，偶見于輕壯年；瘤體較大，邊界清楚，單發(fā)為主，內(nèi)部回聲強弱不等，易有鈣化。彩色多普勒能顯示瘤體內(nèi)較豐富的血流信號。
2） 轉(zhuǎn)移性肝癌：多有原發(fā)惡性腫瘤病史，腫瘤多發(fā)，大小不一，形態(tài)相似，邊界清楚。內(nèi)血流信號少。
3） 肝臟血管瘤：強回聲型瘤體較小，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，內(nèi)部回聲致密；低回聲為主的瘤體較大，多為分葉狀，邊緣多呈分界清楚的強回聲，內(nèi)部以大的網(wǎng)格或集中的多發(fā)小的篩孔狀結(jié)構(gòu)為其特點。此種類型的血管瘤的彩色多普勒超聲也可以在瘤體邊緣處顯示血流信號。體積較小的低回聲型血管瘤診斷不易，多種影像的綜合確診對于血管瘤顯得格外重要。
4） 非均勻性脂肪肝：局灶性肝組織脂肪浸潤為強回聲的結(jié)構(gòu)，形態(tài)多為橢球狀、條帶狀，超聲診斷疏漏機會不多，以葉段或膽囊、門靜脈左右枝附近為特異的低回聲分布在脂肪肝時也容易和腫瘤區(qū)別。而其它非特異區(qū)域出現(xiàn)的類圓球狀低回聲有時確實和腫瘤很難區(qū)分。
5） 膽管細(xì)胞癌：腫瘤體的肝臟近端多有擴張的肝內(nèi)膽管，瘤體形態(tài)多樣，邊界清楚，實質(zhì)多為較強回聲型。
6） 原發(fā)性肝臟肉瘤：瘤體較大，邊界欠清楚，實質(zhì)多為混合回聲，不均勻。脂肪肉瘤以不均勻的強回聲多見。
7） 肝膿腫早期：為液化的病變酷似肝癌，但發(fā)病急，局部疼痛明顯為特異性表現(xiàn)。
8） 其它肝臟良性腫瘤：肝細(xì)胞腺瘤、肝結(jié)核、肝結(jié)節(jié)樣增生、結(jié)節(jié)病等的瘤體多無特異性，臨床體檢、實驗室檢查和其它影像的綜合判斷或許有助于確診。

經(jīng)典總結(jié)

（一）包膜

直徑<>的肝癌結(jié)節(jié)常常包膜完整。包膜由纖維組織組成，其聲阻抗較周圍肝組織及癌腫均高，因此形成界面反射，在二維聲像圖上可顯示一圈細(xì)薄的低回聲膜包圍整個癌腫節(jié)。包膜的厚度估測<>。聲像圖上包膜比較光滑均勻，形態(tài)規(guī)則，呈圓形或橢圓形。體現(xiàn)小肝癌膨脹性生長的特點。但聲像圖上的包膜在結(jié)節(jié)兩側(cè)始終顯示中斷，此為大界面的回聲失落效應(yīng)。肝癌體積很大時，其包膜一般模糊不清。但也有癌結(jié)節(jié)直徑大于5cm以上時包膜仍然非常完整，此時，其內(nèi)側(cè)回聲多伴聲暈表現(xiàn)。

（二）內(nèi)部回聲

癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲高低不一，且具多變傾向。除均勻低回聲結(jié)節(jié)以外，其他各種癌結(jié)節(jié)回聲均屬不均勻分布。<>的肝癌結(jié)節(jié)，超聲檢測的檢出率為33%一37%.癌結(jié)節(jié)按回聲的高低分類如下：

1、低回聲結(jié)節(jié)

2、高回聲結(jié)節(jié)

3、混合性結(jié)節(jié)

4、等回聲結(jié)節(jié)

5、結(jié)節(jié)回聲高低與血供的關(guān)系

（包膜）

（子結(jié)節(jié)）

（分葉狀肝癌）

（a 弱回聲型 ）

（b 強回聲型 ）

（c 等回聲型 ）

（（d 混合回聲型 ））

（三）癌結(jié)節(jié)的彩色血流

肝癌結(jié)節(jié)及其周圍因血供豐富，而可獲得各種有關(guān)的血流信息。二次諧波聲學(xué)造影的彩色多普勒超聲檢測組織血流的敏感性高，能準(zhǔn)確反映肝癌的血供情況。彩色多普勒超聲可識別肝癌結(jié)節(jié)的流人血管、流出血管及瘤內(nèi)血管，流人血管可為肝動脈，也可為門靜脈。流出血管可為肝靜脈，也可為門靜脈。瘤內(nèi)血管表現(xiàn)為樹干狀、彩點狀或彩色鑲嵌的“簇狀”斑塊，在頻譜多普勒分析中可為肝動脈、門靜脈或肝靜脈血流。癌結(jié)節(jié)周圍的血流可表現(xiàn)為整圈狀或弧形圍繞，可用頻譜多普勒測出是連續(xù)性門脈血流或搏動性動脈血流。

（四）癌栓

肝癌患者容易發(fā)生癌栓，癌栓可出現(xiàn)在門靜脈系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)或膽道系統(tǒng)。

1.肝靜脈內(nèi)癌栓肝內(nèi)靜脈的癌腫浸潤是肝癌的特征性病變之一，使早期病變也不例外。癌栓可從小肝靜脈波及到較大靜脈，亦可因靜脈癌栓堵塞流出道，并且使癌栓逆向蔓延至小門靜脈、較大門靜脈或門靜脈主干中。

2.門靜脈內(nèi)癌栓門靜脈內(nèi)癌栓在病理觀察中，凡肝靜脈有癌栓者，其門靜脈內(nèi)幾乎均受累及。肝癌合并肝硬化的病例，由于硬化致輸出靜脈阻塞而導(dǎo)致癌栓逆行性發(fā)展。癌腫若直接侵犯門靜脈內(nèi)，亦可發(fā)生門靜脈癌栓。

3.膽道系統(tǒng)內(nèi)癌性膽道系統(tǒng)為流出性管道，為膽汁排泄的通道。癌腫若脫落或侵人小肝管后，可順流而下在肝總管或膽總管內(nèi)形成癌栓，膽道內(nèi)癌栓亦可從鄰近肝癌或門靜脈內(nèi)癌栓直接侵人。膽道癌栓常伴有持續(xù)性黃疽以及明顯疼痛等癥狀。

（五）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1.第一肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移聲像圖于膽囊頸部、膽總管、門靜脈周圍顯示圓形或橢圓形低回聲灶0.5－2cm大小，單個或數(shù)個。多個腫大的淋巴結(jié)可導(dǎo)致膽總管受壓，并發(fā)黃疸。

2.第二肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝臟靠頭端、橫隔部的淋巴管匯流至下腔靜脈的3支肝靜脈流人處（第二肝門）的周圍淋巴結(jié)。此處因位置較深，常不易檢出腫大的淋巴結(jié)。

3.腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹主動脈與下腔靜脈周圍及胰腺周圍的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為圓形或橢圓形低回聲灶，單個或多個。

肝癌聲像圖的五大特征

1.膨脹性生長：多數(shù)呈膨脹性生長，少數(shù)呈浸潤性生長。由于包膜限制可使周圍的癌組織受壓變性，產(chǎn)生“聲暈”等圖形。

2.多形性：肝癌聲像圖其高、低或各種回聲混合，亦可在一葉或數(shù)葉內(nèi)出現(xiàn)多種不同強度，不同形態(tài)特征的圖形。

3.多變性：隨著腫癌的生長發(fā)展，不僅在形態(tài)上增大，而且其內(nèi)部回聲特征亦可改變。

4.迅速生長：原發(fā)性肝癌生長迅速。

5.具有肝硬化的基礎(chǔ)。

（HCC能量圖）

（膨脹性生長）

（多形性肝癌）

（肝癌的迅速生長）

肝癌的擴散及轉(zhuǎn)移

1.癌栓：原發(fā)性肝癌可發(fā)生癌栓，癌栓可出現(xiàn)在門靜脈，肝靜脈或肝管內(nèi)。

2.肝內(nèi)擴散及侵入鄰近臟器：可通過門靜脈及肝內(nèi)淋巴管道而造成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，亦可侵入膽囊、胰腺、十二指腸、結(jié)腸及右腎。

3.轉(zhuǎn)移：可向多處轉(zhuǎn)移。除經(jīng)下腔靜脈轉(zhuǎn)移至肺外，較常見為第一肝門旁與腹主動脈旁、后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（下 腔 靜 脈 多 發(fā) 癌 栓）

（肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性肺癌）

（淋巴瘤脾內(nèi)轉(zhuǎn)移（多發(fā)））