糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，給患者帶來極大的痛苦及沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，其常見臨床表現(xiàn)為慢性潰瘍，導(dǎo)致最嚴(yán)重的結(jié)局是截肢（趾）甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計糖尿病患者一生中發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險達(dá)25%，其中有14%~24%的足潰瘍患者需要截肢^[1]。在許多國家糖尿病足是截肢的首位原因^[2]，全球每20秒就有一個人因糖尿病足截肢。

國際糖尿病足工作組對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的下肢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞^[3]。糖尿病足大致分三種類型：神經(jīng)型、缺血型、混合型。我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型少見^[4]。對糖尿病足潰瘍規(guī)范的評估和清創(chuàng)有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低截肢率。

（一）糖尿病足的潰瘍分級

目前，國內(nèi)外對糖尿病足分級分期采用的方法主要有Wagner評級和Texas分級分期。

1．Wagner評級

是Meggitt等在1976年建立，經(jīng)Wagner改良后在1981年正式應(yīng)用于臨床。Wagner分級越高，截肢的可能性越大，同時治愈率與好轉(zhuǎn)率越低^[5,6]。是目前針對糖尿病足病情發(fā)展評價應(yīng)用最廣泛的評級系統(tǒng)（表1）。

2．Texas分級

是由美國Texas San Antonio大學(xué)lavery等^[7]提出的（表2），此分級包括了對創(chuàng)面深度、感染和缺血程度的評估。

（二）糖尿病足感染分級

2016年國際糖尿病足工作組對糖尿病足創(chuàng)面感染的嚴(yán)重程度做了分類，具體見表3。

（一）濕性敷料的應(yīng)用

濕性敷料治療糖尿病足潰瘍的原理是其能夠為傷口提供較為潮濕的環(huán)境，壞死組織可被滲出液水合而釋放組織細(xì)胞自身的纖維蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，水解壞死組織，有利于吸收而達(dá)到清創(chuàng)效果^[12]。濕性敷料能夠營造一個相對密閉、潮濕的環(huán)境，在創(chuàng)面局部的微環(huán)境形成低氧張力，這種低氧環(huán)境能明顯促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞增生、刺激巨噬細(xì)胞釋放生長因子以及加速新生血管形成，使創(chuàng)面愈合時間縮短。另外，濕性愈合療法可以保護創(chuàng)面，隔絕外界環(huán)境中的微生物，降低感染率。濕性敷料主要包括水膠體、水凝膠、藻酸鹽和泡沫敷料。

1．水膠體敷料

這類敷料通常包括一個支持材料（如半透薄膜、泡沫或聚酯纖維無紡布）和一層親水/膠體粒子，可能含有生物相容性的凝膠蛋白質(zhì)或多糖。當(dāng)接觸傷口滲出物時，這些材料將吸收傷口液體，因此可以創(chuàng)建一個潮濕的環(huán)境。此外，它們也是水和氧氣的半透膜。然而，也有質(zhì)疑水膠體敷料是否適于用在感染較重的傷口，由于缺氧和過度潮濕的環(huán)境可加強壞死組織的自我分解，可能增加傷口處感染的風(fēng)險。凝膠通常應(yīng)用于形成顆粒和上皮形成的傷口，因此也可用于壞疽傷口，利于促進(jìn)傷口清創(chuàng)。

2．水凝膠敷料

這類敷料主要是用于維護高度潮濕的傷口環(huán)境。水凝膠可以共價或非共價交聯(lián)，以控制不斷膨脹的能力和維護其構(gòu)象結(jié)構(gòu)。水凝膠能夠促進(jìn)清創(chuàng)的組織自溶，更有效地干燥傷口，很少有滲出液。這類傷口敷料的一大優(yōu)點是，它們通?？梢暂^好地應(yīng)用和去除，對傷口床干擾較少。但是水凝膠敷料如果用在分泌物過多的創(chuàng)面，會導(dǎo)致創(chuàng)面浸漬而無法愈合。

3．海藻酸鹽敷料

海藻酸鹽能夠減少感染，減輕疼痛，吸收滲出液，促進(jìn)傷口愈合，與Ca²⁺、Mg²⁺、Ba²⁺和Mn²⁺等二價離子相互作用形成可逆的水凝膠，具有良好的生物相容性和低毒性，還能夠結(jié)合生長因子，在細(xì)胞移植和傷口敷料中廣泛運用。

4．泡沫型敷料

泡沫型傷口敷料主要用于中等或高引流傷口。通過選擇不同的聚合材料、控制泡沫塑料的厚度可以有針對性地吸收傷口滲出液，保護創(chuàng)面。

（二）封閉式負(fù)壓傷口治療

傳統(tǒng)治療糖尿病足潰瘍方法耗時長，效果差，封閉式負(fù)壓傷口治療技術(shù)可以顯著改善創(chuàng)面環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合。采用封閉式負(fù)壓傷口治療后，患足局部腫脹減輕，創(chuàng)面狀況改善，肉芽生長加快，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合自體植皮、異體植皮或其他修復(fù)方法，能加快創(chuàng)面愈合，縮短住院時間，并降低截肢率。封閉式負(fù)壓傷口治療使創(chuàng)面與外界隔絕，可以達(dá)到防止污染和交叉感染的效果，持續(xù)負(fù)壓使創(chuàng)面滲出物立即被吸走，從而有效保持創(chuàng)面清潔并抑制細(xì)菌生長，最終達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長、改善微循環(huán)和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目標(biāo)^[13]。

（三）同種異體脫細(xì)胞真皮/自體皮瓣移植

1．同種異體脫細(xì)胞真皮皮瓣移植

其基質(zhì)是同種異體皮膚經(jīng)過特殊處理去除皮膚組織內(nèi)的細(xì)胞以及抗原成分而保留細(xì)胞外基質(zhì)的生物材料，其具有無毒性、無刺激性、無免疫原性的特點，是大片組織缺損患者修復(fù)機體形態(tài)及功能的新選擇^[14]，可用于覆蓋傷口創(chuàng)面、修復(fù)體表組織缺損。為保證修復(fù)成功，要求創(chuàng)面有較好的血供，并徹底切除壞死組織，完善止血。

2．自體皮瓣移植

自體皮瓣移植術(shù)可用于各種原因所致嚴(yán)重肢體外傷縱向較大面積的軟組織缺損。血管、神經(jīng)和骨等重要組織損傷暴露時，需覆蓋裸露的血管、神經(jīng)等組織，而游離皮片的移植無法修復(fù)，潰瘍部位又無使用局部轉(zhuǎn)移皮瓣或帶蒂皮瓣的條件，且皮膚缺損面積大，受傷部位特殊，此時可考慮使用自體皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

（四）自體血小板凝膠治療

自體血小板凝膠是將富含血小板的患者血漿加入含有凝血酶、氯化鈣激活物和生長因子的凝膠樣物質(zhì)，局部應(yīng)用能促進(jìn)損傷組織修復(fù)再生。2001年Margolis等^[15]開始研究應(yīng)用自體血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍，取得良好療效。近年來，自體血小板凝膠技術(shù)是輔助治療糖尿病足的研究熱點。自體血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍的作用機制尚未完全明確，但較為公認(rèn)的主要是其中富含的白細(xì)胞和生長因子等共同作用的結(jié)果^[16]。一方面，白細(xì)胞有抗感染和免疫調(diào)節(jié)作用；另一方面，白細(xì)胞還能影響多種生長因子的釋放及血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生，而血管內(nèi)皮生長因子對促進(jìn)血管再生有重要的作用。自體血小板凝膠中的纖維蛋白，因其具有黏附特性和纖維結(jié)合素的作用，本身就具有潛在的促進(jìn)愈合的作用。當(dāng)自體血小板凝膠均勻覆蓋皮膚潰瘍創(chuàng)面后，由于血小板破裂，在創(chuàng)面或潰瘍表面覆蓋一層上述高濃度的生長因子促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，血小板本身及血小板活化釋放一些抗菌活性肽來抵抗微生物以防止創(chuàng)面感染^[17]。

（五）創(chuàng)面生物制劑（細(xì)胞因子）治療

現(xiàn)代創(chuàng)面修復(fù)概念認(rèn)為，當(dāng)機體受損傷時，損傷部位的周圍組織或細(xì)胞會分泌多種促創(chuàng)面愈合因子，如：成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、上皮細(xì)胞、成肌細(xì)胞等。實驗證明，自發(fā)的創(chuàng)面修復(fù)達(dá)不到最大速度，其分子環(huán)境中的細(xì)胞因子也達(dá)不到最適水平，特別是多種難愈性創(chuàng)面，致使創(chuàng)面長期難以愈合，而通過外加這些細(xì)胞因子的方法，可加速創(chuàng)面的愈合。目前應(yīng)用于臨床并制成創(chuàng)面生物制劑的細(xì)胞因子有成纖維細(xì)胞生長因子、表皮生長因子、內(nèi)皮生長因子、血小板源生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等。但具體哪種生長因子促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合效果最好，目前尚無定論，尚需要進(jìn)一步的研究來證實。

對糖尿病足實行的截肢/截趾手術(shù)，是一種破壞性致殘的方法，由于難愈性創(chuàng)面嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量或肢/趾已喪失功能無保存價值或危及生命的情況下選擇的治療方案。糖尿病足截肢平面的選擇，與患肢皮膚顏色、皮膚溫度、營養(yǎng)狀況、動脈閉塞情況、神經(jīng)病變情況、感染嚴(yán)重程度以及年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣等因素密切相關(guān)，也是決定患者安裝假肢后能否恢復(fù)自主步態(tài)、適應(yīng)日常生活的主要因素，對于假肢步態(tài)、運動量及舒適度具有重要意義^[18]。如果截肢平面過低，病變組織切除不完全，可能導(dǎo)致感染和壞疽繼續(xù)向近端蔓延，引起傷口不愈、反復(fù)潰瘍、反復(fù)感染等問題，往往需要再次施行截肢術(shù)^[19]；如果截肢平面過高，則會對功能恢復(fù)及假肢安裝造成很大影響（表4）。

以上糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的清創(chuàng)及修復(fù)方法，各醫(yī)院應(yīng)依據(jù)患者情況及自身條件合理選擇?；鶎俞t(yī)院獲取濕性敷料、同種異體脫細(xì)胞真皮、自體血小板凝膠等材料相對困難，而銳性清創(chuàng)結(jié)合封閉式負(fù)壓傷口治療所需器材簡單，又可以解決大部分糖尿病足潰瘍問題，值得在基層推廣。細(xì)胞因子治療糖尿病足潰瘍的療效尚存在爭議，還有待進(jìn)一步研究及探討。

糖尿病足的發(fā)病機制復(fù)雜，但缺血、神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致組織壞死和潰瘍形成的3個主要因素。治療原則強調(diào)采取綜合治療措施，包括全身支持治療、改善患肢血運、控制血糖、抗炎以及及時有效的清創(chuàng)和多種創(chuàng)面修復(fù)方法治療。糖尿病足創(chuàng)面的愈合是一種復(fù)雜的過程，本共識仍然存在某些不足之處需要時間以及實踐的檢驗，需要進(jìn)一步深入的研究提供充分的證據(jù)。因此，本共識只作為廣大醫(yī)護人員的參考工具，希望能為大家的工作帶來便利以及幫助，也希望大家提供意見和建議，促進(jìn)我國糖尿病足創(chuàng)面管理的規(guī)范化。

執(zhí)筆專家：陳宇，劉麗，鄭月宏，顏曉東