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中醫(yī)書友會第1719期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：文前“資料說明”中所說，本文原文一共78例醫(yī)案。而本文選錄的這9則醫(yī)案，是小編在其中挑選出信息量較大，價值較高的醫(yī)案加以整理而成，并且保留了原有的序號。文中包含兩部分內(nèi)容：醫(yī)案部分的價值當(dāng)然毋庸置疑，而另一部分編者按，是對胡老如何治病用方給予了解析，信息量同樣很大。（編輯/居業(yè)）

胡希恕醫(yī)案卡片（手抄本）（節(jié)選）

主編/段治鈞、馮世綸、廖立行

（資料說明：胡希恕先生存世的醫(yī)案，很多是由隨診的學(xué)生整理，并以卡片記錄，才保存下來的。其中一部分經(jīng)編者將其匯輯成冊，名之曰”胡希恕醫(yī)案卡片（手抄本）”。當(dāng)年編者與其他同學(xué)商定，分工各自抄寫一部分醫(yī)案，并匯輯成冊，然后互換所錄，以期彼此都能得到較多的資料。但后來未得到互相交換的機(jī)會，故實存的這個抄本中的醫(yī)案，大約也只有原來卡片中的醫(yī)案的三分之一了。原抄本共有醫(yī)案111例，減去了與已出版資料中重復(fù)的33例，還有78例，經(jīng)本次整理，奉獻(xiàn)給讀者共享。）

• 案1

崔某，男，38歲。1969年3月17日來診：慢性闌尾炎，屢次發(fā)作。與四逆散、當(dāng)歸芍藥散合方加薏苡仁。其中白芍五至六錢，薏苡仁八錢至一兩。三劑癥已。

編者按：

此案與《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·胡希恕》中“闌尾炎的治療經(jīng)驗”的崔某案所指并非同一人，將其年齡、來診時間對比可知。

《胡希恕病位類方解》中提到：“四逆散、當(dāng)歸芍藥散合方，宜作煎劑，治四逆散與當(dāng)歸芍藥散的合并證。后世舒肝散之適應(yīng)證，大都宜本方······加大薏苡仁用量治慢性闌尾炎不宜下者，甚驗?！?/p>

胡希恕先生在講座中更進(jìn)一步闡述：“大柴胡湯與大黃牡丹皮湯合方治闌尾炎的時候，如果病是慢性的，沒有太大的熱象，也有柴胡證，大致都可以用四逆散與當(dāng)歸芍藥散合方。不過當(dāng)歸、川芎兩味溫性藥不要用得太多，都擱6克就行，最好再加薏苡仁。薏苡仁這味藥，它有排膿的作用，因為陳久性的闌尾炎，它有化膿的轉(zhuǎn)機(jī)，但不是太明顯，而腹痛是經(jīng)常見到的，這個情形用四逆散合當(dāng)歸芍藥散?！?/p>

• 案12

郭某，男，37歲。素有神經(jīng)衰弱，工作緊張時，則心煩，身熱，汗出，頭暈，無精神，失眠多夢，遺精。苔薄白，脈沉弦。

初診（1965年4月14日）與二加龍骨牡蠣湯。

二診（1965年4月21日）熱上沖，汗出已，遺精未作，但多夢，咽干不思飲，肌膚熱而自覺寒，小便清長，下肢沉，四末涼。鼠蹊部位不適。仍與上方，附子增為二錢。

三診（1965年4月30日）：現(xiàn)除精神緊張時稍頭疼，吃飯急時致胃不適外，諸癥盡除。與上方加減，將息。

編者按：

胡希恕先生在講座中談到：“這個方子（桂枝加龍骨牡蠣湯）非常好使，我常用它。還有一個二加龍骨牡蠣湯，這兩個方子可以配伍著用。二加龍骨牡蠣湯是上方去桂枝加白薇、附子，附子的量不要大，最大量也不要過6克，開3克至6克。這兩個方子我經(jīng)常并著用，也不去桂枝，因為這個病有氣上沖，頭眩、發(fā)落，上沖得非常厲害，氣上沖，不往下走。用它得使上下心腎相交，所以桂枝是要用的。

我用二加龍骨牡蠣湯時就是往桂枝加龍骨牡蠣湯里面再加白薇、附子，挺好使的。因為下寒得厲害，陰頭寒，精自出，所以要加些附子，少加，這時就用這個方，如果病人沒有大寒熱，用桂枝加龍骨牡蠣湯就行，這個病我經(jīng)常見，治好的病人也很多了，你們可以試驗。遺精有夜間出汗煩躁的，那非加白薇不可，白薇是去煩熱的。天雄散一般用不得，若只是寒象我想或可一用，我沒用過。”

因此本書醫(yī)案所說的二加龍骨牡蠣湯，應(yīng)該都是指二加龍骨牡蠣湯又加桂枝方，以下同。

• 案13

郭某，男，33歲。主訴遺精十年，小便頻數(shù)，有時渾濁，曾腰疼，近未作。飲食可，大便正常，不頭暈。有手淫（自慰）的毛病。脈左沉弱無力，右大遲。陽痿。與桂枝加龍骨牡蠣湯及二加龍骨牡蠣湯先治其遺精。后以四逆散合當(dāng)歸芍藥散治其陽痿。

編者按：

《胡希恕病位類方解》的“桂枝加龍骨牡蠣湯”中記述，胡希恕先生為本方曾加按語稱：

“失精為病，大都?xì)庋Ш投噬蠈嵪绿撝C，下虛則寒，故小腹弦急、陰頭寒，上實則熱，故頭眩、發(fā)落。脈極虛芤遲是泛論清谷、亡血、失精諸疾的大虛之候，在文法上是一插筆，而芤雖主虛，但按之微緊并亦不遲，可知非極虛，故無須大溫大補(bǔ)，只以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)即可。

脈動以應(yīng)胸腹動悸、精神悸動不寧，為失精的病根，亦即龍骨、牡蠣的主治。桂枝湯本來不是大發(fā)汗藥，食熱粥、溫覆才使病人汗出，今加龍骨、牡蠣等收斂藥，只能調(diào)和氣血而不發(fā)散矣，此實治失精的主方。《小品方》云：虛弱浮熱汗出者，除桂枝加白薇10克、附子3克（這是我的經(jīng)驗用量，與原方稍異），名曰二加龍骨牡蠣湯，于此二方適證加減之，治此證確有奇效?！?/p>

• 案17

某患者，女，50歲。病人腹痛，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院X片診斷為輸尿管結(jié)石。初診與豬苓湯加金錢草。二診服藥后效不顯。細(xì)審病情：心悸、頭暈、心下堵不適，悟為上沖之象，與豬苓湯方證的口渴、小便不利有異。改與五苓散加金錢草：

茯苓三錢，豬苓三錢，澤瀉三錢，桂枝二錢，蒼術(shù)三錢，薏苡仁六錢，金錢草一兩。服上藥兩劑后排出長形結(jié)石一塊，再去北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)診，結(jié)石消失。

編者按：

胡希恕先生在講座中對五苓散與豬苓湯在治療淋證方面的不同點做了鑒別：

“小便艱澀疼痛，泌尿系統(tǒng)感染以至于石淋，也就是結(jié)石，這些都?xì)w這里頭（淋證）了。對于結(jié)石的治療也不外乎利小便，豬苓湯是，五苓散也是。若是疼得厲害，加大量生薏苡仁就對了。所以加生薏苡仁、大黃治結(jié)石病，這我也有過一些例子。五苓散加生薏苡仁、大黃我試過，豬苓湯加生薏苡仁、大黃我也用過，都好使。如果渴重、偏于熱，用豬苓湯；脈浮、有些偏于表證，就用五苓散。“

• 案33

馬某，女，18歲。常發(fā)扁桃體炎，一個月前發(fā)高熱，嗣后即兩膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，出紅斑，一個月內(nèi)陸續(xù)高熱39度左右，熱則痛甚，不可屈伸，肘關(guān)節(jié)亦微痛，曾有一次暈厥。北京協(xié)和醫(yī)院診斷為風(fēng)濕熱，注射青霉素、服阿司匹林等藥無效。

初診（1969年4月30日）：現(xiàn)兩膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，有紅斑，前臂亦見紅斑。苔白，脈滑數(shù)。發(fā)熱，行動不便。與桂枝芍藥知母湯加生石膏。

二診（1969年5月4日）：關(guān)節(jié)疼已不明顯，紅斑消，腫熱已，除上樓時左腿稍感不利外，余無所苦。

原按：桂枝芍藥知母湯之治驗，尚有腿疼水腫，頭亦經(jīng)常疼，多時不愈者；風(fēng)濕性皮肌炎，下肢在夜間劇痛，不能安眠者；周身關(guān)節(jié)疼，有水腫，胸脅脹，時噫氣久治無效者等等。有時初服此方出很多小紅點，再服則疹消退。

編者按：

《經(jīng)方傳真：胡希恕經(jīng)方理論與實踐》《胡希恕病位類方解》曾言：“慢性關(guān)節(jié)炎下肢腫者，用本方有良驗。并以本方（桂枝芍藥知母湯）加石膏治年余不解的風(fēng)濕熱得奇效?！笨蔀榇死齾⒖?。

• 案43

霍某，女，54歲，小學(xué)教師。患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已多年。手小指關(guān)節(jié)屈不得伸，腰引及大腿疼，行動困難，稍坐久即不能起。與桂枝湯加茯苓、蒼術(shù)、附子，癥不減。與下方得速治：

赤芍三錢，白芍三錢，炙甘草三錢，生薏苡仁八錢，附子三錢。

編者按：

更方為芍藥甘草附子湯加薏苡仁而成。胡希恕先生講《仲景方劑學(xué)》時曾說：“薏苡仁為解凝性利尿藥，與附子為伍，解胸痹痛，治關(guān)節(jié)痛也好使。”由此可知，治療關(guān)節(jié)痛，蒼術(shù)、附子為一個對子，薏苡仁、附子也是相似的一個對子，須知。

• 案61

馬某，男，成年人。十二指腸潰瘍，胃痛惡心，噫氣不除。與旋覆代赭湯加烏賊魚骨一錢半、貝母三錢。三劑癥除。

編者按：

《胡希恕越辨越明釋傷寒》言及：“十二指腸潰爛見心下痞硬、噫氣頻作者，于本方（旋覆代赭湯）加烏賊魚骨、乳香、沒藥等有驗，大便潛血加白及?！贝藶楹Ｋ∠壬某Ｓ梅健?/p>

• 案71

晏某，女，46歲?；几斡不顾?，兼有脈結(jié)代，心律不齊明顯，且心慌短氣。與大柴胡湯、桂枝茯苓丸合劑，兼用大黃?蟲丸。復(fù)診時脈結(jié)代已，聽診時期外收縮偶有所見。

編者按：

胡希恕先生在講座中談到：“腎炎的腹水吃越婢加術(shù)湯非常好使，但是肝硬化的腹水用它就不行。若是血分的水腫光利尿解決不了問題，它是先病血后病水，這種水病叫做血分為病，這個病不光婦人有，男人也有。這腹水要看是怎樣一種水腫，像上面說的腎炎的那種水腫，它純粹是氣分為病，所以發(fā)汗、利水就可以好；肝硬化的腹水是血分為病，光利水就不行，用大黃?蟲丸這個藥就很好使，所以要堅持用，它是有效的，古人也有用鱉甲煎丸的?！?/p>

《胡希恕越辨越明釋傷寒》說道：“結(jié)脈多有瘀血，一般以大柴胡湯合桂枝茯苓丸或桃核承氣湯治之?！薄逗Ｋ〔∥活惙浇狻氛劦剑骸坝嘣源蟛窈鷾c桃核承氣湯合方治療脈結(jié)代之實證，屢驗?！贝私钥蔀楸景钢畢⒖肌?/p>

• 案76

賈某，男，50歲。1973年2月：慢性肝炎，肝功能不正常，肝區(qū)疼痛，腰腿酸軟無力，時腹脹。脈弦。與柴胡桂枝干姜湯與當(dāng)歸芍藥散合方，更加丹參、茵陳。服藥后癥已，肝功能恢復(fù)正常。但工作過勞時又復(fù)，仍與上方即治。

編者按：

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿血病脈證治第十六》曰：“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”說明腹?jié)M也常常是血的一個表現(xiàn)，特別是在肝炎病人中多見。觀本案及上案，沒有特意去治療腹脹或胃脹，用兩者合方補(bǔ)虛溫中、解熱活血、養(yǎng)血利飲，其癥也能自緩。