來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道

動脈粥樣硬化（AS）可謂是人類健康的“頭號殺手”，中國心血管疾病發(fā)病率正逐年上升，而新近公布的相關(guān)研究為推進血脂的正確認知、提高血脂管理水平提供了更多參考依據(jù)和信息。

趙水平教授指出，FOURIER研究和ODYSSEY研究等都反復(fù)證實了膽固醇理論——降低LDL-C可顯著降低患者的心血管事件風(fēng)險和全因死亡率。其中FOURIER研究結(jié)果顯示，對有明確心腦血管疾病的患者，在他汀治療基礎(chǔ)上加用PCSK9抑制劑使LDL-C降低至30mg/dl（降幅達59％）可減少15%的心血管事件主要終點風(fēng)險；ODYSSEY研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)最大耐受劑量他汀治療后LDL-C水平仍較高的患者中，PCSK9抑制劑進一步降低LDL-C水平也能減少15%的主要心血管事件發(fā)生率。

李建軍教授則詳細介紹了第一個證實單純抗炎治療可顯著減少心血管事件的Cantos研究，該研究表明，對既往心肌梗死和超敏C反應(yīng)蛋白水平較高的患者應(yīng)用IL-1β為靶標(biāo)的抗炎治療，可在降脂藥物治療基礎(chǔ)上進一步降低患者的不良心血管事件發(fā)生率，其結(jié)果為AS炎癥假說提供了參考證據(jù)，也可能是膽固醇理論的分支和補充——膽固醇是形成AS斑塊的基礎(chǔ)，而炎癥反應(yīng)則是促進膽固醇進入血管內(nèi)膜并在血管內(nèi)膜形成斑塊的機制。

明確LDL-C理想水平是制定降LDL-C策略的重要依據(jù)。趙水平教授指出，LDL-C理想水平應(yīng)具有將ASCVD風(fēng)險降到最低，同時不損害人體正常功能和不引發(fā)疾病的效果。

李建軍教授向我們介紹，近30年來，ASCVD患者指南推薦的LDL-C靶目標(biāo)值越來越低（見表1）。很多研究正在探索低于當(dāng)前指南推薦的LDL-C靶目標(biāo)值是否能得到更多心血管獲益且安全性良好的問題。雖然目前爭議頗多的LDL-C低限問題尚無肯定答案，但李教授個人認為，將來的ASCVD二級預(yù)防的靶目標(biāo)值應(yīng)該是50mg/dl，甚至可以進一步探索30mg/dl的療效獲益與安全性。

表1：指南推薦的LDL-C靶目標(biāo)值

注：ATP為美國國家膽固醇教育計劃成人治療組；ACCE/ACE為美國臨床內(nèi)分泌學(xué)專家協(xié)會/美國內(nèi)分泌協(xié)會；*極高?；颊撸哼M展期ASCVD，包括LDL-C＜70 mg/dl但仍持續(xù)存在的不穩(wěn)定型心絞痛；ASCVD合并3或4期慢性腎臟病、糖尿病或HeFH；早發(fā)ASCVD家族史者人群。

他汀類藥物調(diào)脂作用之外的生物多效性是否具有臨床價值一直是頗具爭議的話題。隨著相關(guān)研究結(jié)果的公布，多數(shù)臨床專家認為他汀類藥物對冠心病患者治療的獲益來源應(yīng)回歸調(diào)脂本原，不應(yīng)過度強調(diào)其調(diào)脂之外的多效性。

對于這一問題，兩位專家在采訪中詳細解讀了美國心臟病學(xué)會年會（ACC 2018）最新公布的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）圍術(shù)期應(yīng)用負荷大劑量他汀治療的陰性結(jié)果SECURE-PCI研究。該研究發(fā)現(xiàn)，對于擬行PCI治療的ACS患者常規(guī)應(yīng)用負荷劑量他汀不能減少30天主要心血管不良事件的發(fā)生，其結(jié)果表明，對ACS擬行PCI治療等患者不建議常規(guī)使用負荷劑量他汀。

5月24日，趙水平、李建軍、韓雅玲、陸國平、胡大一等國內(nèi)心血管領(lǐng)域眾多權(quán)威專家在中華心血管雜志發(fā)表了題為《冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈治療術(shù)前大劑量他汀治療無益于改善臨床轉(zhuǎn)歸》的專題評論。文章深入分析了SECURE-PCI研究，并指出該研究否定了ACS患者擬行PCI術(shù)前負荷劑量他汀的臨床獲益。

最后，兩位教授再次強調(diào)，盡早強效長期他汀治療是降低ASCVD事件發(fā)生率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。

2015 CTT薈萃分析發(fā)現(xiàn)，LDL-C每降低1.0 mmol/L可顯著減少心血管死亡率12%和全因死亡率9%；LDL-C每降低1.0 mmol/L，各主要心血管事件的年發(fā)生率顯著降低（主要冠脈事件下降24%、冠脈血運重建事件下降24%、卒中風(fēng)險下降15%）；另一項薈萃分析則顯示，長期堅持他汀治療第一年、第二年、3-5年、6年以上的患者所減少的缺血心臟事件分別為11%、24%、33%、36%。可見，LDL-C降幅決定了臨床獲益的程度，而堅持服用/降LDL-C的時間也與之密切相關(guān)。

此外，我國高危人群和極高危人群中存在血脂達標(biāo)率低、達標(biāo)后不適宜地減量停藥、不能堅持長期服藥等問題，反映了醫(yī)患對他汀類藥物應(yīng)用尚有擔(dān)憂，他汀治療的長期安全性非常重要。由于臨床上心血管患者常常合并多種疾病，需要同時使用多種藥物，長期他汀治療還應(yīng)注意藥物間的相互作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

總而言之，合理安全的他汀治療，宜優(yōu)先考慮藥物降低LDL-C的效能，并兼顧長期應(yīng)用的安全性，以保證持久的LDL-C達標(biāo)管理，從而讓患者獲益更多！