50個經(jīng)典病例分析及答案

123xyz123 2018-06-06

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53 個經(jīng)典病例分析及答案
1.高血壓性心臟病病例分析［病例摘要］男性，61 歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約 1 小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙 40 年，不飲酒。查體：T37.1℃， P72 次/分，R20 次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率 92 次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6 級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下 2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗：血常規(guī) Hb129g/L， WBC6.7× 109/L，尿蛋白（＋＋），比重 1.016，鏡檢（-）， BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L，肝功能 ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L. ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.高血壓性心臟病：心臟擴大，心房纖顫，心功能 IV 級 2.高血壓?、笃冢? 級，極高危險組） 3.肺部感染（二）診斷依據(jù) 1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率>脈率 2.高血壓?、笃冢? 級，極高危險組）二十余年血壓高（170/100mmHg）；現(xiàn)在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 級

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音二、鑒別診斷（5 分） 1.冠心病 2.擴張性心肌病 3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全三、進一步檢查（4 分） 1.心電圖、超聲心動圖 2.X 線胸片，必要時胸部 CT 3.腹部 B 超 1 分 4.血 A/G，血 K+，Na+，Cl四、治療原則（3 分） 1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥 2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥 3.對癥治療：控制感染等 2：左側(cè)肺炎病例分析［病例摘要］男性，63 歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達 40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在 38℃到 40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。體檢：T38.5℃， P100 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100 次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。化驗：Hb130g/L， WBC11.7？109/L，分葉 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%，plt210？ 109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）診斷依據(jù) 1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音 3.化驗血 WBC 數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高二、鑒別診斷（5 分） 1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺膿腫 3.肺癌三、進一步檢查（4 分） 1.X 線胸片 2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗四、治療原則（3 分） 1.抗感染：抗生素 2.對癥治療 3：急性一氧化碳中毒病例分析［病例摘要］男性，65 歲，昏迷半小時半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史 5 年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史查體：T36.8℃，P98 次/分，R24 次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑 3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率 98 次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱

化驗：血 Hb130g/L，WBC6.8× 109/L， N68%，L28%，M4%，尿常規(guī)（-），ALT： 38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L， BUN：6mmol/L，血 K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.急性一氧化碳中毒 2.高血壓病 I 期（1 級，中危組）（二）診斷依據(jù) 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù) 2.高血壓病 I 期（1 級，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù) 二、鑒別診斷（5 分） 1. 腦血管病 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷三、進一步檢查（4 分） 1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗 2.血氣分析 3.腦 CT 四、治療原則（3 分） 1.吸氧，有條件高壓氧治療急性心肌梗死糖尿病 2 型病例分析［病例摘要］男性，65 歲，持續(xù)心前區(qū)痛 4 小時。

4 小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油 1 片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史 6 年，最高血壓 160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史 5 年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙 10 年，每日 20 支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100 次/分，R24 次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律 100 次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6 級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。化驗：Hb134g/L， WBC9.6× 109/L，分類：中性分葉粒 72%，淋巴 26%，單核 2%， plt 250× 109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）［分析］一、診斷及診斷依據(jù) （一）診斷 1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭 2.高血壓?、笃冢? 級，極高危險組） 3.糖尿病 2 型（二）診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛 4 小時不緩解，口服硝酸甘油無效 2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音 3.高血壓?、笃冢? 級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素二、鑒別診斷（5 分） 1.心絞痛 2.高血壓心臟病 3.夾層動脈瘤三、進一步檢查（4 分） 1.心電圖、心肌酶譜 2.床旁胸片、超聲心動圖 3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析四、治療原則（3 分）

1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等 2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑 3.溶栓和抗凝治療 4.糖尿病治療可加用胰島素 5.高血壓暫不處理，注意觀察 4：胃癌病例分析［病例摘要］男性，52 歲，上腹部隱痛不適 2 月 2 月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。來我院就診，查 2 次大便潛血（+），查血 Hb96g/L，為進一步診治收入院。既往：吸煙 20 年，10 支/天，其兄死于"消化道腫瘤". 查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約 2cm 大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷胃癌（二）診斷依據(jù) 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛 3.上消化道造影所見 4.便潛血 2 次（+）二、鑒別診斷（5 分） 1.胃潰瘍

2.胃炎三、進一步檢查（4 分） 1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況 3. 胸片四、治療原則（3 分） 1.開腹探查，胃癌根治術(shù) 2.輔助化療 2.防治腦水腫、改善腦組織代謝 3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變 5：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌病例分析［病例摘要］男性，53 歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80μmol/L， Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L，B 超提示肝內(nèi)膽管擴張，膽囊 13× 8× 6cm3，肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降 3kg.否認既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認藥物過敏史，查體：T36.8℃，P70 次/分， Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音 3-5 次/分。輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5× 109/L，中性 73%，淋巴 24%，單核 3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便 Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B 超檢查已如上述。［分析］ 6：右輸尿管結(jié)石病例分析［病例摘要］男性，55 歲，右側(cè)腰痛伴血尿 3 個月

3 個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī) 院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1 月前 B 超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近 2 年來有時雙足趾紅腫痛，疑有" 痛風(fēng)"，未作進一步檢查。否認肝炎，結(jié)核等病史。吸煙 30 余年，1 包/日查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。化驗：血常規(guī)正常，尿 pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝 141umol/L，尿素 8.76mmol/L，尿酸 596mmol/L（正常 90-360mmol/L），肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr 尿酸定量 1260mg（正常<750）。B 超：右腎盂擴張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴張，內(nèi)徑 1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第 5 腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一 2.6cm× 1.5cm 大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石） 2.右腎積水，腎功能輕度受損（二）診斷依據(jù) 1.右側(cè)腰痛，活動后血尿，既往疑有"痛風(fēng)"病史 2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 3. B 超及 IVP 所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿 pH5.0. 二、鑒別診斷（5 分） 1.輸尿管腫瘤 2.闌尾炎 3.尿路感染三、進一步檢查（4 分） 1.CT 檢查

2.輸尿管鏡檢查四、治療原則（3 分） 1.碎石治療或輸尿管切開取石 2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施 7：胃癌病例分析［病例摘要］男性，52 歲，上腹部隱痛不適 2 月 2 月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。來我院就診，查 2 次大便潛血（+），查血 Hb96g/L，為進一步診治收入院。既往：吸煙 20 年，10 支/天，其兄死于"消化道腫瘤". 查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約 2cm 大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷胃癌（二）診斷依據(jù) 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛 3.上消化道造影所見 4.便潛血 2 次（+）二、鑒別診斷（5 分） 1.胃潰瘍 2.胃炎

三、進一步檢查（4 分） 1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況 3. 胸片四、治療原則（3 分） 1.開腹探查，胃癌根治術(shù) 2.輔助化療 8：急性前壁心肌梗死病例分析［病例摘要］男性，55 歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐 2 小時患者于 2 小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙 20 余年，每天 1 包查體：T36.8℃， P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率 100 次/分，有期前收縮 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Ⅰ級（二）診斷依據(jù)： 1. 典型心絞痛而持續(xù) 2 小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素） 2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有 S4 二、鑒別診斷（5 分） 1. 夾層動脈瘤 2. 心絞痛 3. 急性心包炎三、進一步檢查（4 分） 1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 2. 化驗心肌酶譜 3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 4. 化驗血脂、血糖、腎功 5. 恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療四、治療原則（3 分） 1. 絕對臥床休息 3-5 天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢 2. 溶栓治療：發(fā)病 6 小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或 t-PA 溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有條件和必要時行介入治療 9：缺鐵性貧血消化道腫瘤病例分析［病例摘要］男性，56 歲，心慌、乏力兩個月兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T36.5℃，P96 次/分，R18 次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率 96 次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6 級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗：Hb75g/L，RBC3.08× 1012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細胞 1.2%，WBC8.0× 109/L，分類中性分葉 69%，嗜酸 3%，淋巴 25%，單核 3%， 136× 109/L， plt：大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白 6μg/L，血清鐵 50μg/dl，總鐵結(jié)合力 450μg/dl. ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.缺鐵性貧血 2.消化道腫瘤可能大（二）診斷依據(jù) 1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗支持診斷 2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕二、鑒別診斷（5 分） 1.消化性潰瘍或其他胃病 2.慢性病性貧血 3.海洋性貧血 4.鐵粒幼細胞性貧血三、進一步檢查（4 分） 1.骨髓檢查和鐵染色 2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 3.血清癌胚抗原 CEA） 4.腹部 B 超或 CT 四、治療原則（3 分） 1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù) 2.補充鐵劑 3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞

10：肺結(jié)核病倒分析［病例摘要］女性，59 歲，間斷咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 個月。患者 5 年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1 個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素 1 個月，口服利福平、雷米封 3 個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2 個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4℃， P94 次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率 94 次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：血 Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖 9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？） 2.糖尿病 2 型（二）診斷依據(jù) 1.5 年結(jié)核病史，治療不徹底，近 2 個月來加重伴咯血，血沉快 2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）二、鑒別診斷（5 分） 1.支氣管擴張 2.肺膿腫 3.肺癌三、進一步檢查（4 分） 1.X 線胸片 2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后 2 小時血糖，糖化血紅蛋白測定四、治療原則（3 分） 1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能 2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素 11：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）高血壓病 3 級病例分析［病例摘要］男性，60 歲，心前區(qū)痛一周，加重二天一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù) 3-5 分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史 5 年，血壓 150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1 包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5℃，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率 84 次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心界不大竇性心律心功能Ⅰ級 2.高血壓?、笃冢? 級，極高危險組）（二）診斷依據(jù) 1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā) 的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn) 2.高血壓?、笃?級，（3 極高危險組）血壓達到 3 級，高血壓標(biāo)準(zhǔn) （收縮壓≥180 mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛二、鑒別診斷（5 分） 1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎 4.夾層動脈瘤三、進一步檢查（4 分） 1.心絞痛時描記心電圖或作 Holter 2.病情穩(wěn)定后，病程大于 1 個月可作核素運動心肌顯像 3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜 4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影四、治療原則（3 分） 1.休息，心電監(jiān)護 2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時 PTCA 治療 12：急性重癥胰腺炎病例分析［病例摘要］女性，60 歲，上腹痛 2 天 2 天前進食后 1 小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。查體：T39℃，P104 次/分，R19 次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy 征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。化驗：血 Hb120g/L， WBC22× 109/L， N86%， L14%， plt110× 109/L.尿蛋白（± ）， RBC2-3/高倍，尿淀粉酶 32U（Winslow 法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清 BUN7.ommol/L. ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷急性重癥胰腺炎（二）診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減 2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象 3.化驗血 WBC 數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻 4.既往有膽結(jié)石史二、鑒別診斷（5 分） 1.潰瘍病急性穿孔 2.急性腸梗阻 3.急性胃炎 4.慢性膽囊炎急性發(fā)作三、進一步檢查（4 分） 1.腹部 B 超和 CT 掃描 2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定 3.血清淀粉酶活性、血糖、血 Ca2+、K+、Na+、Cl4.血氣分析、血清正鐵白蛋白 5.肝腎功能四、治療原則（3 分） 1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素 2.對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯） 3.抗生素 4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛 5.必要時手術(shù)治療 13 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤病例分析［病例摘要］女性，61 歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。

1 月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6 年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy 征（-），無移動性濁音，腸鳴正常。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜集整理］本院 B 超：肝內(nèi)膽管擴張，直徑 0.4-0.6cm，肝總管直徑 0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實驗室檢查：WBC11.4× 109/L， HGB134g/L，中性粒細胞 78%，尿膽紅素 6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL 141.2μmol/L. ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤膽道結(jié)石待除外（二）診斷依據(jù) 1.黃疸伴有大便顏色變淺 2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性 3.B 超示肝內(nèi)膽管擴張 4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷（5 分） 1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2. 膽道炎癥或結(jié)石 3.肝胰腫瘤三、進一步檢查（4 分） 1.影像學(xué)檢查：CT 或 MRI 2.必要時以 PTC （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助四、治療原則（3 分） 1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流 2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌： 14：胃潰瘍，合并出血病例分析［病例摘要］男性，75 歲，間斷上腹痛 10 余年，加重 2 周，嘔血、黑便 6 小時 10 余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù) 2-3 小時，可自行緩解。2 周來加重，納差，服中藥后無效。6 小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約 700g，并嘔吐咖啡樣液 1 次，約 200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往 30 年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好查體：T36.7℃，P108 次/分，R22 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音 10 次/分，雙下肢不腫。化驗：Hb：82g/L，WBC5.5× 109/L，分類 N69%，L28%，M3%，plt：300 × 109/L，大便隱血強陽性。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.胃潰瘍，合并出血 2.失血性貧血，休克早期（二）診斷依據(jù) 1.周期性、節(jié)律性上腹痛 2.嘔血、黑便，大便隱血陽性 3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 4.Hb82g/L（<120g/L）二、鑒別診斷（5 分） 1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 3.出血性胃炎

三、進一步檢查（4 分） 1.急診胃鏡 2.X 線鋇餐檢查（出血停止后） 3.肝腎功能四、治療原則（3 分） 1.對癥治療 2.抗?jié)儾∷幬镏委?3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療 15：膽總管結(jié)石化膿性膽管炎病例分析［病例摘要］男性，69 歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作 3 年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染 1 天 6 年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎"行膽囊造瘺術(shù)，3 月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3 年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近 2 年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫 39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。查體：T39℃，P88 次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素 30umol/L，直接膽紅素 14.90umol/L，余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L， WBC 29.7× 109/L， PLT246× 109/L. ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.膽總管結(jié)石 2.并發(fā)：化膿性膽管炎梗阻性黃疸（二）診斷依據(jù) 1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn) Charcot 三聯(lián)征

2.DBIL（直膽）及 WBC 升高 3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史二、鑒別診斷（5 分） 1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻 2.膽道下端腫瘤三、進一步檢查（4 分） 1.B 超、CT 2.發(fā)作期避免應(yīng)用 ERCP 或 PTC 四、治療原則（3 分） 1.抗感染措施 2.急診開腹探查，總膽管探查，引流備注：B 超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴張，內(nèi)徑 0.7cm，膽總管內(nèi)徑 2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一 1.6× 1.2cm 結(jié)石 16：糖尿病 2 型病例分析［病例摘要］女性，67 歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達 4000ml，伴尿量增多，主食由 6 兩/ 日增至 1 斤/日，體重在 6 個月內(nèi)下降 5kg，門診查血糖 12.5mmol/L，尿糖（++++），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查"輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管".一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往 7 年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。查體：T36℃，P78 次/分，R18 次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski 征（-）。化驗：血 Hb123g/L， WBC6.5× 109/L， N65%，L35%，plt235× 109/L，尿蛋白（+），尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖 13mmol/L，BUN7.0mmol/L ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷

1.糖尿病 2 型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病 2.高血壓病 I 期（2 級，中危組）（二）診斷依據(jù) 1.糖尿病 2 型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L.③糖尿病史 10 年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史 10 余年以上，尿蛋白（+） 2.高血壓病 I 期（2 級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù) 二、鑒別診斷（5 分） 1.糖尿病 1 型 2.腎性高血壓 3.腎病綜合征三、進一步檢查（4 分） 1.24 小時尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血紅蛋白及胰島素和 C 肽釋放試驗 3.肝腎功能檢查，血脂檢查 4.眼科檢查 5.B 超和超聲心動圖四、治療原則（3 分） 1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{(diào)整降糖藥、適當(dāng)運動 2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理 3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食 17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析［病例摘要］男性，65 歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱 32 年，再發(fā)加重 2 天 32 年前因騎跨傷后"下尿路狹窄"，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作 1-2 次。入院前 2 天無明顯誘因發(fā)熱達 38℃-39℃，

無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往 47 年前患"十二指腸潰瘍"，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.9℃，P120 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。化驗：血 Hb132g/L， WBC28.9× 109/L，中性分葉 86%，桿狀 5%，淋巴 9%，尿蛋白（+），WBC 多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作（二）診斷依據(jù) 1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+） 3.血 WBC 數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿 WBC 多數(shù)，可見膿球和 WBC 管型二、鑒別診斷（5 分） 1.下尿路感染 2.腎、尿路結(jié)核 3.尿道綜合征 4.慢性腎小球腎炎三、進一步檢查（4 分） 1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗 2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗，尿滲透壓，血尿？2-MG） 3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP），B 超四、治療原則（3 分） 1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā) 18 急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析［病例摘要］男性，50 歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi) 容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12 小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫 38.9℃，BP110/80mmHg，P110 次/分，R32 次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（± ），腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L， WBC18.9× 109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L，血鈣 1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。 B 超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊 7× 3× 2cm 大小，壁厚 0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑 0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.急性彌漫性腹膜炎：急性胰腺炎 2. 膽囊炎、膽石癥（二）診斷依據(jù) 1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒 2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血鈣下降 4.影像學(xué)檢查所見：B 超、腹平片二、鑒別診斷（5 分） 1.消化道穿孔 2.急性膽囊炎

3.急性腸梗阻三、進一步檢查（4 分） 1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 3.腹部 CT 四、治療原則（3 分） 1.禁食，胃腸減壓 2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑 3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶 1240U/L，血淀粉酶 2347U/L，尿淀粉酶 960U/L 19：梗阻性黃疸－膽總管結(jié)石病例分析［病例摘要］男性，50 歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3 個月而入院患者 3 個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒 38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后 2 個月又有類似發(fā)作 2 次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因"慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石"行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛 Murphy 征（-），肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常實驗室檢查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（-）， TBIL（總膽紅素） 29.8μmol/L，（正常值 1.7-20.00）， DBIL（直接膽紅素）7.3μmol/L（正常值<6.00）； B 超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約 1.2cm，可疑擴大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石（二）診斷依據(jù)

1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒 2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn) 3.有膽囊結(jié)石病史 4.實驗室檢查有輕度黃疸所見 5.B 超示膽總管可疑擴大二、鑒別診斷（5 分） 1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸 2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主三、進一步檢查（4 分） 1.發(fā)作時重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查 2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐 3.必要時以 ERCP 或內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則（3 分） 1.開腹探查總膽管切開探查，引流 2.或 EPT 手術(shù) 備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng) ETP 切開取石 20：急性闌尾炎病例分析［病例摘要］女性，26 歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐 20 小時于 2001 年 3 月 12 日入院患者于入院前 24 小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服 654-2 等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā) 熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫 37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按"急性胃腸炎"予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱 38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象 WBC21× 109/L ，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史 13（1/27-28），末次月經(jīng) 2001.2.25. 查體：T38.7℃， P120 次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺

不大，心界大小正常，心率 120 次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音 10-15 次/ 分。輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 24.6× 109/L，中性分葉 86%，桿狀 8%，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷急性闌尾炎（化膿性）（二）診斷依據(jù) 1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛 2.右下腹固定壓痛、反跳痛 3.發(fā)熱，白細胞增高二、鑒別診斷（5 分） 1.急性胃腸炎、菌痢 2.尿路結(jié)石感染 3.急性盆腔炎三、進一步檢查（4 分） 1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) 2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 四、治療原則（3 分） 1.抗感染治療 2.開腹探查、闌尾切除術(shù) 21：異位妊娠破裂出血病例分析［病例摘要］女性，29 歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心 2 小時于 2000 年 11 月 5 日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35 天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng) 2000.9.17，于 10 月 20 日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏

力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午 2 時有 2 次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng) 14 歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25 歲結(jié)婚，孕 2 產(chǎn) 1，末次生產(chǎn) 4 年前，帶環(huán) 3 年。既往體健，否認心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P 102 次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及 8cm× 6cm× 6cm 不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。化驗：尿妊娩（± ），Hb 90g/L， WBC 10.8× 109/L， Plt 145× 109/L.B 超：可見宮內(nèi) 避孕環(huán)，子宮左后 7.8× 6.6cm 囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.異位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克（二）診斷依據(jù) 1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史 3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 4.B 超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū) 二、鑒別診斷（5 分） 1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進一步檢查（4 分） 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、糞常規(guī) 3.必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則（3 分） 1.輸液，必要時輸血，抗休克 2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血 700± ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約 1± cm，壺腹部膨脹充血，可見 1cm 大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約 500ml，其中有絨毛樣組織，約 3× 3cm（如孕 50 天的胎囊），右附件（-），行左側(cè)輸卵管切除。輸血 400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。 22：心包堵塞（血心包）病例分析［病例摘要］男性，30 歲，半小時前因車禍（車速 180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷既往體?。簾o心肺疾疾患。查體：Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40 次/分，脈搏整 130 次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙遠，未聞及病理性雜音。腹部及四肢大致正常，無病理反射引出。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.心包堵塞（血心包） 2.心臟破裂（不能除外心包堵塞型）（二）診斷依據(jù) BECK 三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP 下降，脈細快） 4 分二、鑒別診斷（5 分） 1.心臟損傷：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKG ST、T 波改變，心律失常，CPK-MB 上升，LDH1 上升，LDH2 上升，UCG 改變 2.心臟破裂：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少見。快速休克死亡 3.大血管破裂：進行性出血，快速死亡 4.室間隔破裂、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診

三、進一步檢查（4 分） 1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脫氫酶 2.超聲心動圖 3.胸大片正側(cè)位 CT 4.心包穿刺（最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步）四、治療原則（3 分） 1.抗休克治療，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸 O2 2.心包穿刺，心包引流 3.盡早開胸探查（CVP16cmHrO 以上。升壓藥，擴張血管藥，輸血輸液抗休克無效時，或心包持續(xù)進行性出血者） 4.抗生素防治感染 23：右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎病例分析［病例摘要］男性，30 歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫 37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于 3 天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認有結(jié)核病密切接觸史，吸煙 10 年。查體：T37.4℃，P 84 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺（-），右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率 84 次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大（二）診斷依據(jù) 1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR 快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失二、鑒別診斷（5 分） 1.腫瘤性胸腔積液 2.心力衰竭致胸腔積液 3.低蛋白血癥致胸腔積液 4.其他疾病（如 SLE）致胸腔積液三、進一步檢查（4 分） 1.胸片 2.胸部 B 超胸水定位 3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細菌、病理學(xué)檢查 4.PPD 或血清結(jié)核抗體測定 5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白四、治療原則（3 分） 1.病因治療：抗結(jié)核藥 2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 24：Graves 病甲亢性心臟病病例分析［病例摘要］女性，32 歲，多食、多汗、易怒 1 年，勞累后心慌、氣短 2 個月 1 年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的 5 兩/日增至 1 斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查 T3600ng/dl （RIA 法），T420.5μg/dl，TSH<0.015？IU/ml，給予口服他巴唑 30mg/日，分三次口服， 1 月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2 個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕 8kg.既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮 14 歲，4-6 天/30 天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。查體：T37℃，P110 次/分，R26 次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率 150 次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6 級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進，雙 Babinski 征（-）。

［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.Graves 病 2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級（二）診斷依據(jù) 1.Graves 病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有 T3、T4 增高和他巴唑治療有效 2.甲亢性心臟?、儆?Graves 病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率 150 次/分，有脫落脈，提示心房纖顫二、鑒別診斷（5 分） 1.繼發(fā)甲亢 2.單純性甲狀腺腫 3.自主性高功能甲狀腺腺瘤 4.冠心病三、進一步檢查（4 分） 1.T3、T4、TSH 和 TGAb、TPOAb 2.心電圖和超聲心動圖 3.心肌酶譜和肌電圖 4.血 K+、Na+、Cl四、治療原則（3 分） 1.抗甲狀腺藥物治療 2.控制心衰：利尿，強心，擴血管 3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理 25：急性有機磷農(nóng)藥中毒病例分析［病例摘要］

女性，35 歲，昏迷 1 小時患者 1 個小時前因與家人不和，自服藥水 1 小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后 5 分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊。查體：T36.5℃，P60 次/分，R30 次/分，Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率 60 次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：血 Hb125g/L， WBC7.4× 109/L， N68%， L30%， M2%， plt156× 109k/L ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷急性有機磷農(nóng)藥中毒（二）診斷依據(jù) 1.嘔吐物有大蒜味是有機磷農(nóng)藥中毒的特點，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清 2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn) 和煙堿樣表現(xiàn) 3.無其他引起昏迷的疾病史二、鑒別診斷（5 分） 1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3.腦血管病三、進一步檢查（4 分） 1.血膽堿酯酶活力測定 2.血氣分析 3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì) 四、治療原則（3 分） 1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

2.特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用 3.對癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時人工呼吸機等 26：慢性菌痢病例分析［病例摘要］男性，35 歲，因腹痛、膿血便 2 個月來診患者 2 個多月前出差回來后突然發(fā)熱達 38℃，無寒戰(zhàn)，同時有腹痛、腹瀉，大便每日 10 余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗大便有多數(shù)白細胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏力遂來診，病后進食減少，體重似略有下降，具體未測，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。檢體：T 37.2℃， P 86 次/分，R 20 次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽（-），心肺（-），腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征（-），腸鳴音稍活躍，下肢不腫。化驗：血 Hb129g/L， WBC 11.4？109/L， N 78%， L 22%， plt 210？109/L，大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC 20-30 個/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5 個/高倍，尿常規(guī)（-）［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大（二）診斷依據(jù) 1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細胞多數(shù) 2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn) 3.因治療不徹底，病程超過 2 個月未愈 4.化驗血 WBC 數(shù)和中性粒細胞比例增高，大便中 WBC20-30 個/高倍，偶見成堆膿球。二、鑒別診斷（5 分） 1.阿米巴痢疾 2.潰瘍性結(jié)腸炎 3.直腸結(jié)腸癌

三、進一步檢查（4 分） 1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗 2.肛門指診 3.纖維腸鏡檢查四、治療原則（3 分） 1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用 2 種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸 2.對癥治療 28 急性白血病病例分析［病例摘要］男性，35 歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱 38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。查體：T38℃，P96 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率 96 次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。化驗： Hb82g/L，網(wǎng)織紅細胞 0.5%， WBC： 5.4× 109/L，原幼細胞 20%， plt： 29× 109/L，尿糞常規(guī)（-）。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.急性白血病 2.肺部感染（三）診斷依據(jù) 1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛（+）；化驗：Hb 和 plt 減少，外周血片見到 20%的原幼細胞 2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱 38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音二、鑒別診斷（5 分）

1.白血病類型鑒別 2.骨髓增生異常綜合征三、進一步檢查（4 分） 1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時骨髓活檢 2.進行 MIC 分型檢查 3.胸片、痰細菌學(xué)檢查 4.腹部 B 超、肝腎功能四、治療原則（3 分） 1.化療：根據(jù)細胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?2.支持對癥治療：包括抗生素控制感染 3.有條件者完全緩解后進行骨髓移植 29：慢性再生障礙性貧血病例分析［病例摘要］男性，35 歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重 1 周半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過 20 多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1 周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36℃，P100 次/分，R20 次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗：Hb 45g/L，RBC 1.5× 1012/L，網(wǎng)織紅細胞 0.1%，WBC 3.0× 109/L，分類：中性分葉 30%，淋巴 65%，單核 5%，plt 35× 109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率 80%，積分 200 分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl，總鐵結(jié)合力 280μg/dl，尿常規(guī)（-），尿 Rous 試驗陰性。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大（二）診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn) 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大 3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細胞減低，白細胞分類中淋巴細胞比例增高 1 分 4.NAP 陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿 Rous 試驗陰性二、鑒別診斷（5 分） 1.骨髓增生異常綜合征（MDS） 2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 1 分 3.急性白血病 4.巨幼細胞性貧血三、進一步檢查（4 分） 1.骨髓穿刺或活檢 2.骨髓干細胞培養(yǎng) 3.糖水試驗和 Ham 試驗以除外 PNH 1 分 4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）四、治療原則（3 分） 1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子 2.針對發(fā)病機理給藥：①針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植； ②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5 分 3.中醫(yī)中藥：辯證施治 30：左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮病例分析［病例摘要］男性，35 歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿 6 月余 6 個月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細胞，給予"氟呱酸""環(huán)丙沙星"等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排尿一

次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙 15 年，1 包/天；飲酒 10 年，半斤/天。家族史無特殊。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑 2.5cm 大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白（++）紅細胞滿視野，，白細胞 20-30 個/高倍，血沉 15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶。B 超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個大小不等液性區(qū)，腎實質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱容量小于 50ml.腹平片（-），靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮（二）診斷依據(jù) 1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿 2.尿常規(guī)有較多紅、白細胞，尿蛋白（++），一般抗感染藥物無效 3.左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑 4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶 5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷（5 分） 1.非特異性膀胱炎 2.泌尿系腫瘤 3.泌尿系外傷三、進一步檢查（4 分）晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天四、治療原則（3 分） 1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除

2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療 3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時可手術(shù)切除 31：自身免疫性溶血性貧血病倒分析［病例摘要］女性，36 歲，乏力、面色蒼白半個月半個月無原因進行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗有貧血（具體不詳），發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。查體：T36.5℃，P96 次/分，R16 次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺（-），心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下 1cm，腹水征（-），雙下肢不腫。化驗：血 Hb68g/L， WBC6.4× 109/L， N72%， L24%， M4%，可見 2 個晚幼紅細胞，可見嗜堿性點彩紅細胞，plt140× 109/L，網(wǎng)織紅細胞 18%，尿常規(guī)（-），尿膽紅素（-）尿膽原強陽性，，大便常規(guī) （-）隱血，（-）血總膽紅素 41μmol/L，，直接膽紅素 5μmol/L， Coombs 試驗（+）。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）（二）診斷依據(jù) 1.有乏力、面色蒼白、動則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大 2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗（血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強陽性）為溶血性黃疸 3.Hb 低，網(wǎng)織紅細胞明顯增高達 18%，分類中晚幼紅細胞和嗜堿性點彩紅細胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs 試驗（+） 4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因二、鑒別診斷（5 分） 1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血（藥物，自身免疫病等） 2.急性黃疸性肝炎三、進一步檢查（4 分）

1.骨髓檢查及骨髓鐵染色 2. ANA 譜，血清蛋白電泳，血清 IgG、IgA、C3 定量 3.其他有關(guān)溶血的檢查 4.肝功能、乙肝兩對半、胸片、腹部 B 超和血糖檢查四、治療原則（3 分） 1.首選糖皮質(zhì)激素 2.免疫抑制劑或切脾 3.對癥治療 32：急性早幼粒細胞白血病合并 DIC 病例分析［病例摘要］男性，36 歲，咽痛 3 周，發(fā)熱伴出血傾向 1 周 3 周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1 周前又加重，發(fā)熱 39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗血 Hb94g/L，WBC2.4× 109/L，血小板 38× 109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。查體：T37.8℃，P88 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率 88 次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。化驗：Hb90g/L，WBC2.8× 109/L，分類：原始粒 12%，早幼粒 28%，中幼 8%，分葉 8%，淋巴 40%，單核 4%，血小板 30× 109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒 91%，紅系 1.5%，全片見一個巨核細胞，過氧化酶染色強陽性。凝血檢查：PT19.9"，對照 15.3"，纖維蛋白原 1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對照 5ug/ml），3P 試驗陽性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC 多數(shù)，胸片（-）。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.急性早幼粒細胞白血病 2.合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 3.右肺感染 1 分

（二）診斷依據(jù) 1.急性早幼粒細胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗呈全血細胞減少，白細胞分類見幼稚粒細胞，以早幼粒細胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細胞白血??； 2.DIC 依據(jù)：①早幼粒細胞白血病易發(fā)生 DIC；②全身多部位出血，③化驗 PT 延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP 增高、3P 試驗陽性 3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音二、鑒別診斷（5 分） 1.其他急性白血病 2.其他原因出血三、進一步檢查（4 分） 1.骨髓細胞免疫學(xué)檢查 2.細胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查 3.X 線胸片+痰細菌學(xué)檢查四、治療原則（3 分） 1.維甲酸或亞砷酸治療 2.DIC 治療：小劑量肝素和補充凝血因子及血小板 3.支持對癥治療：包括抗生素控制感染 33：甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)性）病例分析［病例摘要］女性，39 歲，煩燥不安、畏熱、消瘦 2 月余患者于 2 月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為 2 次，小便無改變，近 2 月來月經(jīng) 較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃，P92 次/分，R20 次/分，Bp 130/70mmHg.發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動，眼球略突出，眼裂增寬，瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（-），腹軟，肝脾未及。

［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷甲狀腺功能亢進癥（原發(fā)性）（二）診斷依據(jù) 1.有怕熱多汗，性情急躁 2.食欲增加，體重下降 3.甲狀腺腫大，突眼 4.脈率加快，脈壓增大二、鑒別診斷（5 分） 1.單純性甲狀腺腫 2.神經(jīng)官能癥 3.結(jié)核，惡性腫瘤三、進一步檢查（） 1.頸部 B 超，同位素掃描 2.T3、T4、TSH 測定 3.131 碘攝取率四、治療原則（3 分） 1.內(nèi)科藥物治療 2.必要時行甲狀腺次全切除術(shù) 34：右髖關(guān)節(jié)后脫位病例分析［病例摘要］男性，40 歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治。患者身體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷右髖關(guān)節(jié)后脫位（二）診斷依據(jù) 1.典型的受傷機制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表現(xiàn) 4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷二、鑒別診斷（5 分） 1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）三、進一步檢查（4 分）右髖正側(cè)位 X 線片可證實脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折四、治療原則（3 分） 1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定 2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬復(fù)雜性后脫位，目前主張早期手術(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定 35：腎外傷病例分析［病例摘要］男性，42 歲，右腰部外傷，肉眼血尿 6 小時患者于 6 小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)?醫(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。查體：T37.3℃， P 100 次/分，BP 96/60mmHg.發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。

化驗：①WBC 10.2× 109/L， HGB 98g/L，尿常規(guī)：RBC 滿視野，WBC 0-2 個/高倍。 ②B 超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。 ③胸片正常［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.腎外傷（右腎） 2.輕度腦震蕩（二）診斷依據(jù) 1.右腰部外傷史 2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野 4.受傷后神志一度不清二、鑒別診斷（5 分） 1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B 超檢查可排除 2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體三、進一步檢查（ 4 分） 1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況 2.CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍四、治療原則（ 3 分） 1.絕對臥床，觀察生命體征（BP，P、R，T 等） .經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查 2.抗休克、抗感染及對癥處理 3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積 36：腎外傷病例分析［病例摘要］

男性，42 歲，右腰部外傷，肉眼血尿 6 小時患者于 6 小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)?醫(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。查體：T37.3℃， P 100 次/分，BP 96/60mmHg.發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。化驗：①WBC 10.2× 109/L， HGB 98g/L，尿常規(guī)：RBC 滿視野，WBC 0-2 個/高倍。 ②B 超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。 ③胸片正常［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.腎外傷（右腎） 2.輕度腦震蕩（二）診斷依據(jù) 1.右腰部外傷史 2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野 4.受傷后神志一度不清二、鑒別診斷（5 分） 1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B 超檢查可排除 2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體三、進一步檢查（ 4 分） 1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度與范圍，并了解對側(cè)腎功能情況 2.CT：可清晰顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍四、治療原則（ 3 分）

1.絕對臥床，觀察生命體征（BP，P、R，T 等） .經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查 2.抗休克、抗感染及對癥處理 3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積 37：肝癌（原發(fā)性，肝細胞性）病例分析［病例摘要］男性，44 歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B 超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高 37.8℃）大小便正常，體重下降約 5 公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7℃、P78 次/分，R18 次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下 5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及 Mruphys sign（-），腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音 8 次/分，肛門指診未及異常輔助檢查： 89g/L， WBC 5.6× 109/L ， ALT 84IU/L， AST 78IU/L， TBIL 30μmol/L， Hb DBIL 10μmol/L， ALP 188IU/L， GGT 64IU/L， A-FP 880ng/ml， CEA 24mg/ml.B 超：肝右葉實質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴張。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷肝癌（原發(fā)性，肝細胞性）（二）診斷依據(jù) 1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降 2.乙型肝炎病史 3.鞏膜輕度黃染，TBIL 上升，GGT 上升，A-FP 上升 4.B 超所見二、鑒別診斷（5 分）

1.轉(zhuǎn)移性肝癌 2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進一步檢查（4 分） 1.上消化道造影，鋇灌腸檢查 2.CT 3.必要時行肝穿刺活檢四、治療原則（3 分） 1.手術(shù) 2.介入治療 3. 肝移植 38：上消化道出血病例分析［病例摘要］男性，45 歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約 600ml，并嘔鮮血約 500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查 Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70 年代在農(nóng)村插隊，79 年發(fā)現(xiàn) HbsAg（+），有"胃潰瘍"史 10 年，常用制酸劑。否認高血壓、心臟病史，否認結(jié)核史，藥物過敏史。查體：T37℃，P 120 次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣 2 個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率 120 次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下 10cm，并過正中線 2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音 3-5 次/分［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.上消化道出血： 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大

3.肝硬化門脈高壓、腹水（二）診斷依據(jù) 1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3.腹部移動性濁音（+）二、鑒別診斷（5 分） 1.胃十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血三、進一步檢查（4 分） 1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī) 2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影 3.內(nèi)鏡檢查四、治療原則（3 分） 1.禁食、輸血、輸液 2.三腔二囊管壓迫 3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血 4.賁門周圍血管離斷術(shù) 39：結(jié)腸癌病例分析［病例摘要］女性，49 歲，大便次數(shù)增加、帶血 3 個月 3 月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6 次/天，不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約 4kg.為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃，P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約 4× 8cm2 質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音（-），腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血（+），血 WBC4.6× 109/：，Hb86g/L，入院后查血 CEA42ng/mL. ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷結(jié)腸癌（二）診斷依據(jù) 1.排便習(xí)慣改變，便次增加 2.暗紅色血便，便潛血（+） 3.右下腹腫塊 4.伴消瘦、乏力二、鑒別診斷（5 分） 1.炎癥性腸病 2.回盲部結(jié)核 3. 阿米巴痢疾三、進一步檢查（4 分） 1.鋇劑灌腸造影 2.結(jié)腸鏡檢 3.腹部 B 超四、治療原則（3 分） 1.病理證實后行根治性手術(shù) 2.輔助化療 40：缺鐵性貧血病例分析［病例摘要］

患者女性，25 歲，因面色蒼白、頭暈、乏力 1 年余，加重伴心慌 1 個月來診。［醫(yī) 學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］ 1 年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近 1 個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低（具體不詳），給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過 1 天，病后進食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮 14 歲，7 天/27 天，末次月經(jīng)半月前，近 2 年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體：T 36℃，P 104 次/分， R18 次/分， Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大。化驗：Hb 60g/L， RBC 3.0？1012/L， MCV 70fl， MCH 25pg， MCHC 30%， WBC 6.5？109/L，分類：中性分葉 70%，淋巴 27%，單核 3%，plt 260？109/L，網(wǎng)織紅細胞 1.5%，尿蛋白（-），鏡檢（-），大便潛血（-），血清鐵 50？g/dl. ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷： 1.缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致 2.月經(jīng)過多原因待查（二）診斷依據(jù)： 1.月經(jīng)過多 2.化驗：小細胞低色素性貧血 3.血清鐵低二、鑒別診斷（5 分） 1.慢性病貧血 2.海洋性貧血 3.鐵幼粒細胞貧血三、進一步檢查（4 分） 1.骨髓檢查+鐵染色

2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力 3.婦科檢查：包括 B 超、必要時診刮四、治療原則（3 分） 1.去除病因：治療婦科病 2.補充鐵劑 41：急性腸梗阻病例分析［病例摘要］男性，25 歲，腹痛 2 天急診入院。患者于 48 小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā) 燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓 100/60mmHg，脈搏 132 次/分，體溫 37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白 160g/L，白細胞 10.6× 109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷急性腸梗阻（機械性，粘連性，低位）（二）診斷依據(jù) 1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進 2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣 3.有腹部手術(shù)史 4.腹透有多個液平面二、鑒別診斷（5 分） 1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉 2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿（-）等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等三、進一步檢查（4 分） 1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢 2.B 超 1 分 3.血酸堿度及電解質(zhì) 四、治療原則（3 分） 1.禁食，胃腸減壓，抗生素 2.輸液，糾正脫水及酸中毒 3.手術(shù)治療 42：化膿性腦膜炎病例分析［病例摘要］男性，4 個月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐 13 天患兒于 13 天前無明顯原因發(fā)熱達 39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血 WBC14× 109/L，中性 81%，住院按"上感"治療好轉(zhuǎn)出院，但于 2 天前又發(fā)熱達 39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐 2 次，以"發(fā)熱嘔吐"待查收入院。病后患兒精神尚可，近 2 天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第 1 胎第 1 產(chǎn)，足月自然分娩，生后母乳喂養(yǎng)。查體：T38.4℃，P140 次/分，R44 次/分，Bp 80/65mmHg，體重 7.8kg，身長 66cm，頭圍 41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟 0.8？0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率 140 次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征（+），巴氏征（-）化驗：血 Hb：112g/L， WBC：29.6× 109/L，分葉 77%，淋巴 20%，單核 3%，plt： 150× 109/L，大便常規(guī) （-）腰穿：，滴速 62 滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細胞總數(shù)： 5760× 106/L，白細胞數(shù)：360× 106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L，蛋白：1.3g/L，氯化物： 110mmol/L. ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4 分（二）診斷依據(jù)

1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。 2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+） 3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血 WBC 數(shù)和中性比例增高二、鑒別診斷（5 分） 1.病毒性腦膜炎 2 分 2.結(jié)核性腦膜炎 1 分 3.新型隱球菌性腦膜炎 1 分 4.Mollaret 腦膜炎 1 分三、進一步檢查（4 分） 1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗 1 分 2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1 分 3.X 線胸片 1 分 4.腦 CT 注意硬膜下積膿 1 分四、治療原則（3 分） 1.抗感染：合理選用抗生素 1 分 2.糖皮質(zhì)激素 1 分 3.對癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等 43：支氣管肺炎心力衰竭病例分析［病例摘要］男性，4 個月，咳嗽 35 天，氣喘 12 天。患兒 35 天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12 天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近 2 天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便 4-5 次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加 1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第 2 胎第 1 產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2℃， P186 次/分，R 70 次/分，Bp80/50mmHg，體重 8kg，身長 63cm，頭圍 40cm，胸圍 39cm，前囪 2× 2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸

及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率 186 次/分，律齊，腹平軟，肝肋下 3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）化驗：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4 .23× 1012/L， WBC11.0× 109/L，分葉 65%，淋巴 35%，plt135× 109/L.尿糞常規(guī)正常［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷支氣管肺炎：心力衰竭（二）診斷依據(jù) 1.先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn) 2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快>60 次/分，心率明顯增快（>180 次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫 3.化驗血 WBC 數(shù)及中性分葉粒細胞增高二、鑒別診斷（5 分） 1.病毒性肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.支原體肺炎三、進一步檢查（4 分） 1.查病原體（細菌培養(yǎng)和血清抗體） 2.血氣分析、X 線胸片 3.肝腎功能、血電解質(zhì) 4.心電圖、超聲心動圖四、治療原則（3 分） 1.病原治療：抗生素 2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑 3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘

4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙 44：嬰兒腹瀉重度脫水病例分析［病例摘要］男性，1 歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉 3 天患兒 3 天前開始發(fā)熱 39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐 3-5 次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便 10 余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10 小時來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個人史：第 2 胎，第 2 產(chǎn)，足月順產(chǎn)，牛乳喂養(yǎng)。查體：T38.3℃，P138 次/分，R40 次/分，Bp80/50mmHg，體重 9kg，身長 75cm.急癥病容，面色發(fā)灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結(jié) 1 個，輕度方顱，前囟 1？1cm，明顯凹陷，肋串珠（+），心率 138 次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下 1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙 3 枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。化驗：血 Hb：110g/L， WBC：8.6× 109/L， plt：250× 109/L，大便常規(guī)偶見 WBC. ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染 2.重度等張性脫水 3.代謝性酸中毒，中-重度？ 4.佝僂病活動期（二）診斷依據(jù) 1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便 10 余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見 WBC，為輪狀病毒感染的特點 2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花 3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅 4.佝僂病：方顱，1 歲的前囪 1× 1cm，肋串珠（+），病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史二、鑒別診斷（5 分）

1.生理性腹瀉 2.細菌性痢疾 3.壞死性腸炎 4.腸套疊三、進一步檢查（4 分） 1.血電解質(zhì)和 CO2-CP 2.大便找病原體（必要時）四、治療原則（3 分） 1.對癥治療 2.液體療法：累積損失補充，繼續(xù)及維持補充 3.佝僂病的治療：給維生素 D 45：中毒型細菌性痢疾病例分析［病例摘要］女性，5 歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2 小時前發(fā)作驚厥一次一天前開始發(fā)熱 39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查 WBC19.3？109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病 20 小時左右開始腹瀉，約 20-30 分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐 1 次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細胞 10-15/高倍，紅細胞 0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前 2 小時突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續(xù) 15 分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了 5%糖鹽 500ml、慶大霉素 8 萬 U， 5%碳酸氫鈉 40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：T38℃，P160 次/分，R22 次/分，Bp80/50mmHg，體重 18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率 160 次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+）。化驗：血 Hb：109g/L， WBC：23.4× 109/L，中性桿狀 8%，中性分葉 70 %，淋巴 22%，plt：110× 109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）

（一）診斷中毒型細菌性痢疾（混合型）（二）診斷依據(jù) 1.起病急，高熱，起病 20 小時才出現(xiàn)腹瀉、膿血便 2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征（+），肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低（休克型表現(xiàn)） 3.大便常規(guī) WBC30-40/HP，血 WBC 增高伴核左移二、鑒別診斷（5 分） 1.急性壞死性腸炎 2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊 3.高熱驚厥三、進一步檢查（4 分） 1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗四、治療原則（3 分） 1.病原治療：抗生素 2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥 3.降顱壓治療，甘露醇 4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等 46：右肱骨髁上骨折病例分析［病例摘要］女性，6 歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫(yī)，急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感覺運動正常。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）

（一）診斷右肱骨髁上骨折（伸直型）（二）診斷依據(jù) 1.好發(fā)年齡（10 歲以下） 2.典型受傷機制 3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端 4.肘后三角關(guān)系正常二、鑒別診斷（5 分）肘關(guān)節(jié)后脫位三、進一步檢查（4 分）右肘側(cè)位 X 線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則（3 分）手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定 4-5 周 47：急性黃疸型肝炎病例分析［病例摘要］男性，15 歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心 2 周，皮膚黃染 1 周來診患者 2 周前無明顯誘因發(fā)熱達 38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1 周前皮膚出現(xiàn) 黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。查體：T37.5℃，P 80 次/分，R 20 次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽（-），心肺（-），腹平軟，肝肋下 2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征（-），下肢不腫。化驗： Hb 126g/L， WBC 5.2？109/L， N 65%， L 30%， M 5%， plt 200？109/L，血網(wǎng)織紅細胞 1.0%，尿蛋白（-），尿膽紅素（+），尿膽原（+），大便顏色加深，隱血（-）［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4 分（二）診斷依據(jù) 1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1 周后出現(xiàn)黃疸 2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛 3.驗?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性 1 分二、鑒別診斷（5 分） 1.鑒別黃疸型肝炎的類型 2.溶血性黃疸 3.肝外阻塞性黃疸三、進一步檢查（4 分） 1.肝功能（包括血膽紅素） 2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 3.腹部 B 超四、治療原則（3 分） 1.一般治療：休息、多種維生素、嚴禁飲酒等 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等 3.護肝藥物 4.中醫(yī)藥 48：流行性腦脊髓膜炎病例分析［病例摘要］男性，15 歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐 3 天，于 1 月 10 日來診患者 3 天前突然高熱達 39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。查體：T39.1℃，P110 次/分，R 22 次/分， Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏

膜不黃，咽充血（+），扁桃體（-），頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率 110 次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski 征（+），Kernig 征（+），Babinski 征（-）化驗：血 Hb 124g/L， WBC 14.4？109/L， N 84%， L16%， plt 210？109/L，尿常規(guī)（-），大便常規(guī)（-）［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷流行性腦脊髓膜炎（普通型）可能性大（二）診斷依據(jù) 1.冬春季節(jié)發(fā)?。? 月 10 日），當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生（學(xué)校有類似病人） 2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征 3.化驗血 WBC 總數(shù)及中性粒細胞比例增高二、鑒別診斷（5 分） 1.其他細菌引起的化膿性腦膜炎 2.結(jié)核性腦膜炎 3.病毒性腦膜炎三、進一步檢查（4 分） 1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片） 2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片 3.胸片除外肺炎和結(jié)核四、治療原則（3 分） 1.病原治療：盡早應(yīng)用細菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素 2.對癥治療：（1）甘露醇降顱壓（2）物理降溫或用退熱藥 49：脾破裂病例分析［病例摘要］男性，17 歲，左季肋部外傷后 10 小時，口渴，心悸，煩燥 2 小時

患者今日晨起行走于驢群中時，被踢中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2 小時來口渴、煩燥。查體：T37.6℃，P110 次/分，Bp 90/60mmHg.神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（± ），腸鳴音可聞，弱。化驗：Hb 82g/L， WBC 90× 109/L. ［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（8 分）（一）診斷 1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血 2.肋骨骨折（二）診斷依據(jù) 1.左季肋部外傷史 2.胸片證實肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀 4.腹腔內(nèi)出血之體征二、鑒別診斷（5 分） 1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷 2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 3.血胸三、進一步檢查（4 分） 1.腹部 B 超：肝脾及血腫塊 2.腹部平片：有無膈下游離氣體 3.胸片：肋骨，胸腔積液 4.腹腔穿刺四、治療原則（3 分）

1.嚴密觀察病情，復(fù)查 Hb、P、BP 必要時輸血 2.開腹探查：脾切除條件許可時縫合裂口或脾部分切除術(shù)