作者：吳沛霞，王璟，李文妍，李華偉

堅持Dix-Hallpike試驗是診斷后半規(guī)管BPPV的金標準，強調(diào)典型病史不足以確診   與上一版相同，新版指南強烈推薦通過Dix-Hallpike試驗診斷后半規(guī)管BPPV（PC-BPPV）。指南強調(diào)，單憑位置性眩暈病史不足以確診，Dix-Hallpike試驗才是診斷的金標準，奠定了Dix-Hallpike試驗的基石地位。當眩暈伴由Dix-Hallpike試驗引發(fā)的帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震，PC-BPPV的診斷即可成立。Dix-Hallpike試驗的具體操作：患者頭轉(zhuǎn)向患側(cè)45度，從直立坐位至仰臥位，頸部略過伸（約在床水平面下20度）。如果一側(cè)試驗陰性，應在另一側(cè)重復試驗，雙側(cè)試驗完成之后方可下試驗陰性的完整結(jié)論。

一般認為，BPPV的典型病史是頭位相對于重力改變時發(fā)生的短暫的一過性旋轉(zhuǎn)的感覺，但并非絕對。指南提到，部分患者可能沒有明顯的眩暈而僅表現(xiàn)為頭暈、惡心或不穩(wěn)感。一項大型流行病學研究報道，14%的患者癥狀陳述為非特異性的頭暈，50%的患者在BPPV發(fā)作期間有主觀的不平衡感。將近1/3的無典型眩暈病史的患者Dix-Hallpike試驗仍呈現(xiàn)經(jīng)典的位置性眼震，強烈支持BPPV的診斷。分析可見，指南對于典型病史作為確診BPPV的必備條件持保留態(tài)度。與之不同的是，新近發(fā)表的3份共識性文件——2017年日本平衡學會發(fā)布的《BPPV分類和診斷標準》、2015年Barany學會發(fā)布的《BPPV：診斷標準》以及2017年國內(nèi)發(fā)表的同主題指南，均將典型病史作為診斷成立的必備選項?？紤]到上述3份指南均為專家共識，而AAO-HNSF頒布的為循證指南，方法學上的優(yōu)勢凸顯其學術(shù)導向意義，也提示需要更多高質(zhì)量的診斷試驗研究以最終定論。

指南指出，Dix-Hallpike誘發(fā)的PC-BPPV眼震常具有以下特征：①潛伏期，從位置變換完成至出現(xiàn)主觀性旋轉(zhuǎn)性眩暈和客觀性眼震有一定潛伏期，潛伏期的時長文獻沒有具體報道，但專家組認為潛伏期通常在5~20s，罕見的情況可長達1min。②誘發(fā)的主觀性眩暈和眼震在60s內(nèi)消失。在時序與強度表現(xiàn)上，眼震呈現(xiàn)先迅速增強，然后緩慢減弱（漸強漸弱）的特點。另一經(jīng)典特征是重復試驗時眼震疲勞（眼震減弱），但是指南不推薦反復進行DiX-Hallpike來證實眼震疲勞性，因為這將導致患者不必要地重復經(jīng)歷眩暈的不適癥狀。此外，重復DiX-Hallpike手法可能導致BPPV復位治療延遲，因此專家組不把眼震疲勞性作為診斷標準。

雖然末見Dix-Hallpike試驗引發(fā)椎基底動脈供血不足的文獻報道，有中風或血管損傷的風險的患者還是應慎重考慮。對于頸椎狹窄、脊柱側(cè)彎、頸椎運動受限、唐氏綜合征、嚴重風濕性關(guān)節(jié)炎、佩吉特病、強直性脊椎炎、脊髓損傷、病態(tài)肥胖者，應特別注意預防可能引發(fā)的損傷。對于肥胖患者，1位檢查者很難完全支撐頭部。針對上述患者，我們建議采用全自動耳石復位儀輔助試驗。相較于人工進行的位置試驗，耳石復位儀的優(yōu)勢在于支撐穩(wěn)定、調(diào)控精確、可重復性好。

鑒于Dix-Hallpike陰性預測值偏低，試驗陰性不能完全排除診斷   Dix-Hallpike被認為是診斷PC-BPPV的金標準，也是臨床試驗納入研究對象時采用的最常見標準，但?？坪头菍？漆t(yī)師之間的準確性可能相距甚遠。Lopez-Escamez等報告?？漆t(yī)師行Dix-Hallpike手法診斷PC-BPPV的敏感度為82%，特異度為71%。另一份來自初級醫(yī)療保健機構(gòu)的報道，Dix-Hallpike試驗診斷PC-BPPV的陽性預測值為83%，陰性預測值為52%。由此可見，Dix-Hallpike陰性不一定排除PC-BPPV的診斷。指南認為，對于陰性結(jié)果，可建議患者男約1次就診，重復檢查，以減少漏診。小部分病例可能雙側(cè)Dix-Hallpike試驗陽性，例如雙側(cè)PC-BPPV，多見于頭部外傷后。

有文獻報道，可疑PC-BPPV但Dix-Hallpike試驗未引出眼震時，可以進行搖頭Dix-Hallpike試驗，即水平方向搖頭后再進行試驗，可提高DixHallpike診斷PC-BPPV的陽性率（14.8%），對臨床實踐有一定的啟示。Dix-Hallpike試驗受操作者的熟練程度、時機選擇以及試驗過程中頭位擺放角度的影響。Whitney報道，下午行Dix-Hallpike試驗陽性率相對較低，可能因為在一天的活動中耳石已消散。此外，若在試驗前剛剛進行了其他前庭檢查，有可能因為疲勞引不出現(xiàn)眼震。

綜上，Dix-Hallpike手法用于診斷PC-BPPV并非完美無缺。但在目前及可預計的將來，這仍將是唯一選擇，因為尚未見有替代價值的方法出現(xiàn)。

仰臥翻轉(zhuǎn)試驗是診斷水平半規(guī)管BPPV的重要方法   水平半規(guī)管BPPV（LC-BPPV）為次常見的BPPV類型，發(fā)病率低于PC-BPPV，約占5%~22%。文獻報道的發(fā)生率差異可部分歸因于患者就診的及時與否。因為LC-BPPV自愈時間相對較短，實際發(fā)生率可能較文獻報道的要高。新指南延續(xù)了上一版的建議：如果病史與BPPV相符，但Dix-Hallpike試驗呈現(xiàn)出水平眼震或者無眼震，推薦進行仰臥翻轉(zhuǎn)試驗以診斷是否為LC-BPPV。

仰臥翻轉(zhuǎn)試驗具體操作如下：患者仰臥，頭部中立位，檢查者迅速將患者頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)90度，觀察雙眼眼震情況；待眼震消失（或無眼震）后，再將頭向相反方向回轉(zhuǎn)90度，回到原位，觀察有無眼震，然后再快速將頭向另一側(cè)轉(zhuǎn)90度，觀察眼震的情況。

LC-BPPV可見兩種類型的眼震——向地性眼震和離地性眼震，分別反映水平半規(guī)管BPPV的兩種類型。

向地性眼震：當轉(zhuǎn)向病側(cè)（受累側(cè)）時出現(xiàn)強烈的水平眼震朝向下位耳（受累耳），眼震向地；當患者轉(zhuǎn)向健側(cè)（非受累側(cè)）時出現(xiàn)較弱的水平眼震，但快相仍朝向地（再次向地性眼震但方向已發(fā)生變化）；此型眼震多見，被認為是基于管石癥的病理機制，當LC-BPPV表現(xiàn)m這種類型眼震時耳石可能位于半規(guī)管長臂。

背地性眼震：不常見，仰臥位翻滾無論朝向哪側(cè)誘發(fā)的眼震快相均不朝地（背地性）。當LC-BPPV表現(xiàn)出背地性眼震類型時，耳石很可能粘附于壺腹嵴（嵴石癥）成接近半規(guī)管的壺腹嵴。

目前尚無仰臥翻轉(zhuǎn)試驗診斷LC-BPPV敏感性和特異性的數(shù)據(jù)，也沒有由此檢查引發(fā)損傷的報道，但指南認為其禁忌證與Dix-Hallpike試驗相似。

準確定側(cè)是水平半規(guī)管BPPV診斷的關(guān)鍵   LC-BPPV的有效治療某種程度上取決于受累側(cè)的正確判定，但有時判斷較為困難，需要結(jié)合多種位置試驗綜合分析。LC-BPPV的受累側(cè)的判定要點見表1。仰臥翻轉(zhuǎn)試驗是臨床上確定LC-BPPV受累側(cè)最常使用的方法。向地性眼震類型常見，治療也相對容易。指南指出，盡管使用多種方法但仍有20%病例不能清楚確定受累側(cè)，在這種情況下，保險的做法是先治療一側(cè)然后治療另一側(cè)。

對于LC-BPPV管石癥與嵴帽結(jié)石癥的區(qū)別，我國《良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估（2006年，貴陽）》是依據(jù)眩暈和眼震持續(xù)時間的長短來判別，如果眼震持續(xù)時間<>，判斷為半規(guī)管耳石癥，如果>60s，判斷為嵴帽結(jié)石癥。2017年我國指南及2015年Barany標準將眼震方向和發(fā)作時間超過1min作為外半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥的必要條件?？紤]到不典型BPPV可能會導致單次發(fā)作時間超過1min，綜合發(fā)作時間和眼震方向兩方面因素作為區(qū)分依據(jù)顯然更為科學合理。

為比較兩側(cè)的眼震強度，仰臥翻轉(zhuǎn)試驗向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭時，角度和速度應保持一致性。一般認為，翻轉(zhuǎn)試驗中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強度大、持續(xù)時間長的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強度小、持續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)。業(yè)已廣泛證實的是，除仰臥翻轉(zhuǎn)試驗之外，假性自發(fā)性眼震（pseudo-spontaneous nystagmus，PSN）對于確認LC-BPPV的存在與側(cè)別判斷有重要的參考意義，但本指南未作推薦，可能是缺乏高質(zhì)量的文獻支持，也反映了指南發(fā)布機構(gòu)的相對保守。

小部分BPPV患者僅表現(xiàn)陣發(fā)性短暫眩暈發(fā)作，但位置試驗時無法誘發(fā)出特征性眼震，臨床上稱之為主觀性BPPV。指南認為，從臨床實踐角度而言，有必要平衡診斷的包容性與診斷的準確性。鑒于大多數(shù)治療試驗和系統(tǒng)綜述將納入標準設(shè)定為位置性眩暈病史和Dix-Hallpike試驗陽性，僅有病史不足以使BPPV診斷成立。此點在Barany學會及日本平衡學會發(fā)布的BPPV診斷標準中也有所體現(xiàn)。2015年Barany學會的診斷標準中正式引入了兩級分類診斷——確定診斷和有爭議的綜合征，主觀性BPPV被歸類于有爭議的綜合征類別下的疑似BPPV之列。日本平衡學會的標準采用了三級分類診斷——確定BPPV、可能BPPV、不典型BPPV，位置性眩暈發(fā)作缺乏特征性眼震歸類為可能BPPV。

筆者認為，主觀性BPPV之所以存在，可能歸咎于BPPV本身是一癥狀性診斷，缺少發(fā)病機制診斷的依據(jù)，這為臨床診療思維提供了臆想的空間，也為BPPV診斷的泛化提供了溫床。然而，診斷標準的清晰一致是正確解釋臨床試驗、數(shù)據(jù)庫以及對特定人群發(fā)病率、患病率和時間趨勢研究的重要前提，極有必要規(guī)范統(tǒng)一，方可保證臨床可操作性，也是避免診斷泛化的有效途徑。

與上一新版指南指出，應當進行BPPV與其他原因?qū)е碌氖Ш?、頭暈和眩暈的鑒別，或者轉(zhuǎn)介給具備此鑒別診斷能力的醫(yī)師；推薦強度為“推薦”。

按病變部位，易與BPPV相混淆的疾病可分類為耳源性、中樞性、其他（難以歸類者）三大類。BPPV的核心特點是急性短暫性位置性眩暈發(fā)作不伴發(fā)聽力喪失，引起眩暈的其他耳源性疾病可經(jīng)臨床特點（時間、類型以及是否存在聽力喪失）得以鑒別。中樞性眩暈雖遠不如BPPV多見，但其發(fā)作性、位置性、臨床表現(xiàn)及變位試驗的特點均貌似BPPV，鑒別困難。指南提出，強烈提示眩暈為中樞源性而非BPPV的線索有：Dix-Hallpike誘發(fā)的向地眼震（特別是沒有旋轉(zhuǎn)成分以及不被位置手法改變和恢復的）、頭位沒有改變時發(fā)生的方向改變性眼震（如，周期交替性眼震），隨凝視方向改變的眼震（如，右側(cè)凝視右向眼震，左側(cè)凝視左向眼震），或未經(jīng)位置試驗誘發(fā)出現(xiàn)的原位眼震。臨床表現(xiàn)復雜多樣的患者，醫(yī)師應保持對BPPV舍并其他診斷的警惕性，及早識別預警信號。對手法復位（canalith repositioning procedure，CRP）或前庭康復沒有反應的病例，常提示BPPV的診斷有誤。眩暈的中樞病因中應與BPPV鑒別的情況包括：前庭偏頭痛，腦干和小腦卒中或短暫性缺血發(fā)作（TIA），顱內(nèi)腫瘤以及其他疾患如多發(fā)性硬化、小腦病變、發(fā)作性家族性共濟失調(diào)等。

除保留上版指南按發(fā)病部位的分類之外，新版指南進一步拓寬了眩暈鑒別診斷的整體框架，根據(jù)發(fā)病時間（急性、慢性）和誘發(fā)因素（誘發(fā)、白發(fā)）將眩暈常見的原因歸為四大類：急性或慢性前庭綜合征、誘發(fā)或自發(fā)的發(fā)作性前庭綜合征，每個類屬下有數(shù)種典型疾病體，見表2。

指南認為，雖然BPPV的鑒別診斷紛繁復雜，但大多數(shù)情況可以根據(jù)Dix-Hallpike和仰臥位翻滾試驗得以區(qū)分。

對明確符合BPPV診斷標準，又沒有其他癥狀（體征）提示有此需要者，不應進行影像學檢查。指南指出，目前影像學技術(shù)的分辨力不足以顯示微小的耳石顆粒，因此對增加BPPV病例的診斷準確性沒有貢獻，且有可能延誤治療，浪費資源，增加放射線暴露。同理，基于最大成本效益的考慮，指南不推薦對明確BPPV診斷且無萁他例外情況者常規(guī)開具前庭功能檢查。BPPV的確診依靠病史和Dix-Hallpike試驗足矣。但是，指南擴展說明，以下情況前庭功能測試確有必要：①模棱兩可或不尋常的眼震；②懷疑合并其他前庭病變；③CRP治療無效或多次失?。虎?/span>BPPV頻繁復發(fā)。上述患者進行前庭功能測試將為精確診斷與治療提供依據(jù)。

當前背景下，勿常規(guī)開具影像學和前庭功能檢查的聲明意見對我國有重要的參考意義，作為國家級的醫(yī)療指南，除了是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的實踐行為準則之外，同樣肩負著指導整個醫(yī)療體系和為政策諫言的使命，提升診療效率，降低患者傷害，成本效益最大化是醫(yī)療行業(yè)良性發(fā)展的基本保障。

新版指南刪除了上一版“不推薦聽力學檢查”的意見，反映了AAO-HNSF學會對于聽力學檢查的標準放寬，也間接表明了反對的證據(jù)不足。同樣的趨勢在2015年Barany學會發(fā)布的BPPV診斷標準中也有所體現(xiàn)，該文中明確提出有內(nèi)耳疾?。ㄈ缜巴ド窠?jīng)元炎、梅尼埃病等）時，考慮進一步前庭測試和純音測聽，2017年國內(nèi)標準將檢查分為“基本檢查”和“可選擇的檢查”兩類，聽力學檢查是推薦的“可選擇的檢查”之一。

我們認為，可以將聽力學檢查作為BPPV患者首診及隨訪的可選檢查項目，在某些經(jīng)濟水平發(fā)達地區(qū)，建議將聽力學檢查納入常規(guī)。一是積累資料，分析BPPV起始診斷時聽力的基線資料，對于復發(fā)者可以縱向追蹤聽力受損的情況，從而總結(jié)發(fā)現(xiàn)BPPV患者遠期聽力學變化趨勢或特點。其二，考慮到BPPV常繼發(fā)或并發(fā)于內(nèi)耳損傷疾病，聽力學檢查不僅有助于發(fā)現(xiàn)和甄別共患病，制定更好的治療方案進鋈尹深入揭示前庭與聽覺生理之間的關(guān)系提供佐證。再者，聽力學檢查所需設(shè)備簡單，普及率高，檢查過程無創(chuàng)無害，費用低廉，從衛(wèi)生經(jīng)濟成本角度具有可實施性。

更新版指南適用對象與范圍與上一版完全相同。其目標讀者群為所有可能需要診斷或處理BPPV的臨床醫(yī)務(wù)人員，且適用于識別（診斷）、監(jiān)測和治療BPPV的任何場所。指南聚焦的人群為年齡18歲以上的成年患者，未討論兒童BPPV。在內(nèi)容上，僅包括PC-BPPV和LC-BPPV，沒有討論前半規(guī)管（AC-BPPV）。指南對BPPV的手術(shù)治療亦未做推薦，因此手術(shù)患者也被排除在外?；仡櫼延械南嚓P(guān)指南．Barany學會和日本平衡學會參考國際頭痛疾病的分類方法，將BPPV的診斷分為確定診斷、新興的和有爭議的綜合征（不典型診斷），后半規(guī)管管結(jié)石癥、水平半規(guī)管管石癥和嵴帽結(jié)石癥歸為確定診斷；后半規(guī)管嵴帽結(jié)石癥（PC-BPPVCu）、AC-BPPV和多管結(jié)石癥歸類為新興的、有爭議的BPPV，并提出了相應的診斷標準。2017年我國指南也采用了類似的診斷分類，并且對手術(shù)治療適用條件做出了推薦。相較而言，AAO-HNSF指南適用人群相對局限。

從BPPV診斷與檢查部分來看，更新版指南并沒有革命性的改變，而是突出地體現(xiàn)了不斷改良和進步的漸進過程。其一，摒棄“不推薦聽力學檢查”的意見折射出指南基于循證醫(yī)學理念的實時修訂和更新；其二，基于發(fā)病時間和誘發(fā)因素對眩暈鑒別診斷的整體分類為臨床診療提供了簡單易行的思考框架。文獻計量學分析顯示，近年來我國BPPV研究取得了長足的進展，在國際上產(chǎn)生了一定的影響?？梢灶A見，更新版指南將有助于國內(nèi)同道進一步規(guī)范BPPV的臨床實踐，減少誤診和泛診，也將有助于減少輔助檢查的不適當使用，最大限度降低BPPV診斷治療的成本。