張覺人系湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授,主任醫(yī)師,博士生研究生導(dǎo)師,第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師,湖北省知名中醫(yī),武漢市中醫(yī)名師,張教授從事醫(yī)療、教學(xué)、科研40余載,上溯岐黃之道,下追各家之說,博采眾長又學(xué)古不泥,學(xué)驗(yàn)俱豐,學(xué)術(shù)思想上尤為推崇《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》中的“欲解時(shí)邪,務(wù)必注重正氣;善治雜病,貴在著眼脾胃;不論攻補(bǔ),均應(yīng)顧護(hù)中州”的治療原則;因此其在臨證時(shí)常從脾胃著眼,善用參苓白術(shù)散靈活化裁治療各類疾患,極大地?cái)U(kuò)大了該方的使用范圍,逐步形成了“療雜病尤重脾胃,治脾力推參苓白術(shù)散”的主張。余有幸能跟隨張教授學(xué)習(xí),見證了張教授運(yùn)用參苓白術(shù)散的神奇療效。

1 圍絕經(jīng)期綜合征

黃某,女,48歲,教師,2015年3月3日因“失眠2年余”來診。患者訴近2年來夜間入睡困難,睡后易醒,醒后再難入睡,長期靠安眠藥才能勉強(qiáng)安睡數(shù)小時(shí)。白天煩躁易怒,獨(dú)處時(shí)常又抑郁寡歡,喃喃自語。曾予西醫(yī)診治,診斷為“圍絕經(jīng)期綜合征”,給予雌激素替代療法,并給予黛力新一類抗抑郁藥物,因擔(dān)心長期服用該類藥物的副作用,特求診于中醫(yī)?？滔?神疲,精神差,面色少華,頭發(fā)枯槁,焦急面容,日發(fā)潮熱數(shù)次,夜寐差,月經(jīng)紊亂,有時(shí)三四月一至,量少,色淡,納差,進(jìn)食稍多則腹脹,小便可,大便稀溏,舌紅苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。四診合參,當(dāng)屬脾腎虧虛、沖任不足之證,治以補(bǔ)腎健脾,調(diào)理沖任,以參苓白術(shù)散合甘麥大棗湯加減:太子參12 g,茯神12 g,白術(shù)9 g,甘草8 g,山藥12 g,蓮子10 g,白扁豆9 g,砂仁9 g,桔梗9 g,化橘紅9 g,薏苡仁10 g,炒麥芽12 g,大棗10 g,炒棗仁9 g,7劑,1劑/d,水煎分2次溫服,7天后復(fù)診,患者訴夜間睡眠質(zhì)量較前改善,已不完全依靠安眠藥,白天精神好轉(zhuǎn),但仍急躁易怒,守上方加郁金9 g,香附9 g,酸棗仁9 g,繼服14劑。3診,患者訴諸證皆減輕,唯多食后仍有腹脹感,上方加神曲10 g,炒谷芽12 g,迭進(jìn)14劑,囑患者該次湯藥服完后,將該方做成蜜丸服用1月以鞏固療效。隨訪一年,未復(fù)發(fā)。

按:圍絕經(jīng)期綜合征是婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主,伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。[1] 此病屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸證”“臟燥”等范疇。張教授認(rèn)為自古絕大多數(shù)醫(yī)家言本病病機(jī)主要為絕經(jīng)前后腎氣漸衰,天癸將竭,陰陽失衡,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),治療多從肝腎論治,[2-6] 然張教授認(rèn)為臨床不盡如此,其通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn),本病許多患者以納差、腹脹、便溏、乏力等脾虛證為特征,并伴有焦慮、失眠、潮熱等癥狀,故認(rèn)為脾氣虧虛乃該病的基本病機(jī),脾虛不運(yùn),樞機(jī)不利,升清無力,降濁乏源,有形之邪、無形之氣郁久化火,陰火上沖而成本例患者之癥。故張教授在臨證特別是治療婦科疾病時(shí)總結(jié)出“少女補(bǔ)腎,中年調(diào)肝,絕經(jīng)期著重調(diào)脾”的理論,這與《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》之“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆從厥陰論之;天癸已絕,乃屬太陰經(jīng)也”的理論是一致的。因此,張教授在治療本病時(shí),以健脾和胃,理氣化濕為主,兼以疏肝。處以參苓白術(shù)散,并酌加麥芽、大棗,合甘麥大棗湯之意,使脾得健運(yùn),樞機(jī)暢利,清升濁降,肝氣得疏,諸證自解。另據(jù)現(xiàn)代研究,參苓白術(shù)散對(duì)于改善圍絕經(jīng)期綜合征患者的自覺癥狀確有良效,并對(duì)雌二醇、卵泡激素和黃體生成素等激素水平有較好的調(diào)節(jié)作用,且能對(duì)下丘腦—垂體—卵巢軸產(chǎn)生較明顯影響[7] ,這與西醫(yī)激素替代療法有著相似的作用機(jī)制,但相比西醫(yī)激素之替代療法,參苓白術(shù)散的副作用更小、遠(yuǎn)期療效也更好,且無誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌之慮[8] 。

2 發(fā)熱不退

李某,男,40歲,礦工,因“發(fā)熱3周”于2015年4月12日來診。患者因職業(yè)需要,長期在礦井下作業(yè),飲食作息極不規(guī)律,此次連續(xù)工作數(shù)日,下班后又暴飲暴食,次日出現(xiàn)周身乏力,惡寒,不思飲食,自以為工作所累,未予診治,休息3日后癥狀反而加重,遂至西醫(yī)院求診,予相關(guān)理化檢查,給予營養(yǎng)支持及物理降溫等對(duì)癥處理后,癥狀未減輕,體溫仍達(dá)38.3℃,現(xiàn)尋求中醫(yī)診治,證見形瘦,面色黃黑,神疲乏力,倦怠懶言,不欲飲食,稍食或則腹脹,或便溏,口干,舌淡,苔薄黃無津,脈濡緩,體溫38.1℃。張教授根據(jù)之前的相關(guān)檢查結(jié)果,基本排除腫瘤等消耗性疾病及其他器質(zhì)性病變引起的發(fā)熱,擬補(bǔ)氣健脾,化濕和胃,以參苓白術(shù)散加減:黨參15 g,白術(shù)12 g,茯苓12 g,甘草8 g,山藥12 g,蓮子10 g,白扁豆9 g,薏苡仁10 g,砂仁9 g,化橘紅9 g,桔梗9 g,炒麥芽12 g,黃芩6 g,梔子6 g,5劑,1劑/d,水煎分2次溫服,囑服藥后休息,少食多餐,進(jìn)食易消化的食物。2診:體溫降至36.7℃,精神好轉(zhuǎn),食后仍感腹脹,但程度較前減輕,效不更方,繼服7劑后患者基本恢復(fù)正常,要求進(jìn)一步調(diào)理身體,以上方加減,制成蜜丸連服3個(gè)月,并囑嚴(yán)格規(guī)律飲食和作息。

按:此例發(fā)熱患者無外感病史,屬中醫(yī)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇。因長時(shí)間于礦井濕熱環(huán)境下高強(qiáng)度體力勞動(dòng),過度勞累,又由于飲食極不規(guī)律,終至脾胃內(nèi)傷,脾胃為元?dú)庵?氣機(jī)升降之樞,脾胃虛弱,元?dú)獠蛔?推動(dòng)乏源,轉(zhuǎn)運(yùn)無力,致有形之邪與無形之氣郁而化火,陰火云盛,理應(yīng)甘溫益氣培補(bǔ)脾土,復(fù)其升降之機(jī),使元?dú)獬渑?脾氣升發(fā),陰火得以潛降,其熱自平,即《內(nèi)經(jīng)》所云:“勞者溫之”,“損者益之”。[9]

李東垣遵該旨開創(chuàng)了“甘溫除大熱”之法,指出:“內(nèi)傷脾胃,乃傷其氣……傷其內(nèi)為不足,不足者補(bǔ)之。”至此,針對(duì)該例之病機(jī),用“甘溫除熱”之法,處以補(bǔ)中益氣湯似乎已水到渠成,而張教授認(rèn)為,此例用“甘溫除熱”之法定無可非議,但患者有口干,苔薄黃無津等脾胃陰傷之證,若再用補(bǔ)中益氣湯中眾多辛味升發(fā)之品,一者,有傷陰之嫌;二者,胃陰本已不足,若再予升陽之品,似有無根升發(fā)之弊。因此張教授另辟蹊徑,仍宗“甘溫除熱”,而予參苓白術(shù)散加減:以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草甘溫補(bǔ)氣健脾;山藥、蓮子平補(bǔ)脾胃之陰而無偏寒偏熱之弊,且能內(nèi)斂陰火;更伍桔梗載諸藥上浮以升發(fā)脾氣,使樞機(jī)得運(yùn),元?dú)獾脧?fù),陰火潛斂,發(fā)熱自退。故張教授提出,“甘溫除熱”是否一定拘守補(bǔ)中益氣湯是值得商榷的,二者不應(yīng)是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系,前人留下的許多寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)是值得后世學(xué)習(xí)與傳承的,但用經(jīng)典而不能拘泥于經(jīng)典,醫(yī)者臨證時(shí)須擴(kuò)大視野,根據(jù)患者病因、病機(jī)的不同,以及客觀臨床癥狀的各異來辨證論治、立法、處方。

3 慢性腹瀉

張某,女,47歲,因“間斷腹瀉1年余,再發(fā)3天”于2015年10月18日來診?；颊咴V1年前因飲食不當(dāng)出現(xiàn)腹瀉,以稀水樣便為主,6~7次/d,無黏液膿血,瀉時(shí)伴臍周脹痛,無里急后重及惡心嘔吐,無惡寒發(fā)熱,之后每因情緒不佳,或工作勞累,或進(jìn)食油膩而復(fù)發(fā)。3天前再次排黃色水樣便,每日7次左右?？滔?形體消瘦,神疲乏力,面色?白,唇甲色淡,眼眶凹陷,納差,小便少,大便稀,日7次左右,夜寐欠安,舌質(zhì)淡,舌苔白膩,舌體胖,邊有齒印,脈沉細(xì),偏緩。診斷為泄瀉,證屬脾虛濕困型,擬健脾益氣,滲濕止瀉,予參苓白術(shù)散加減:黨參15 g,茯苓12 g,炒白術(shù)12 g,甘草8 g,山藥12 g,蓮子肉10 g,白扁豆9 g,薏苡仁10 g,砂仁9 g,化橘紅9 g,木香6 g,黃芩9g,干姜3 g。5劑,1劑/d,水煎分2次溫服,5天后復(fù)診,患者訴大便次數(shù)減少,2~3次/d,糞質(zhì)較前變稠,腹痛也明顯減輕,守上方繼服14劑。3診時(shí)患者訴大便已成形,2次/d,腹痛消失,精神充沛,食欲明顯改善,前方去干姜、黃芩、木香,迭進(jìn)30劑,鞏固療效,隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按:腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”范疇,是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病,其病變主要在脾胃和大小腸,發(fā)病機(jī)理關(guān)鍵在于脾胃功能障礙。本病初起為飲食所傷,致使脾胃升降失調(diào)[10] 。如《景岳全書·泄瀉》篇“飲食不節(jié),起居不時(shí),以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化,乃致合污下降而瀉利作矣”。[11-12]

張教授認(rèn)為,自古醫(yī)家有“瀉無止法”之戒,恐閉門留寇,因此在治療該病時(shí),謹(jǐn)守“脾胃虛損”之機(jī),以健脾益氣,滲濕止瀉為法,提綱挈領(lǐng),使脾得健運(yùn),清陽得升,濁陰得降,各行其道,藥到病除。除此之外,張教授認(rèn)為參苓白術(shù)散對(duì)于消化系統(tǒng)疾病具有雙向調(diào)節(jié)的作用,既能止瀉,又可通便,故張教授有時(shí)也將該方用于治療脾虛導(dǎo)致的便秘亦獲良效,正如現(xiàn)代藥理研究,該方大劑量時(shí)能抑制腸管的收縮,小劑量時(shí)則可興奮之,同時(shí)還能增加腸管對(duì)水分和氯化物的再吸收,對(duì)改善代謝和提高免疫也有確切作用[13-14] 。

4 胃癌術(shù)后

李某,男,54歲,2015年7月23日初診。患者訴1年前發(fā)現(xiàn)胃癌,行胃大部切除術(shù),并于3月前開始接受化療,開始1個(gè)療程后出現(xiàn)惡心嘔吐,頭暈,食欲不振,勉強(qiáng)稍多食則腹瀉等不良反應(yīng)。堅(jiān)持化療4次后,上述反應(yīng)越來越嚴(yán)重,遂尋求中醫(yī)診治?？滔?精神極度疲乏,少氣懶言,毛發(fā)盡脫,形體消瘦,食欲不振,脘腹脹滿,頻頻呃逆,偶嘔吐,嘔吐物為清水痰涎,面黃,雙踝部水腫,夜寐欠安,納差,小便可,大便溏,舌體瘦小,舌質(zhì)紅,舌苔黃厚膩,舌下靜脈曲張,脈細(xì)數(shù)。張教授診后,認(rèn)為患者屬脾胃大虛,急需重建中州,擬補(bǔ)中益氣,健脾和胃,以參苓白術(shù)散加減:黨參15 g,茯苓12 g,白術(shù)9 g,甘草8 g,山藥12 g,蓮子9 g,白扁豆9 g,薏苡仁10 g,砂仁9 g,桔梗9 g,化橘紅9 g,白花蛇舌草15 g,炒麥芽12 g,炒谷芽12 g,7劑,1劑/d,分早晚兩次溫服。7天后復(fù)診,患者訴服藥后精神稍好轉(zhuǎn),惡心嘔吐感減少,偶可進(jìn)食少量稀米粥,上方加赤芝9 g,繼服14劑。3診,患者訴精神狀態(tài)進(jìn)一步好轉(zhuǎn),食欲漸增,但仍只能進(jìn)流食,守上方繼續(xù)服用1月,再診時(shí)訴惡心嘔吐感已少發(fā),每餐已能進(jìn)食半碗稀米粥,且無腹脹感,雙踝部水腫也好轉(zhuǎn)?；颊吣壳盎厩闆r較好,準(zhǔn)備繼續(xù)化療,囑長期堅(jiān)持服用本方,患者順利完成4個(gè)療程,目前仍健在。

按:本病屬中醫(yī)“胃痞”“胃巖”等范疇,胃癌術(shù)后患者,有形之瘀雖暫除,而無形之毒尚存,機(jī)體正氣已虧;且經(jīng)手術(shù)后,脾胃形氣俱損,再者,化療藥物均為攻伐之品,更易耗傷機(jī)體正氣,傷脾敗胃[15] ?；颊哂纱顺霈F(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道癥狀,而且產(chǎn)生一系列的全身多系統(tǒng)的不良反應(yīng),經(jīng)過手術(shù)及化療后患者雖暫時(shí)挽回了生命,但生活質(zhì)量急劇下降,往往苦不堪言。張教授認(rèn)為,針對(duì)此類病患及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和放化療在一定程度上是必要的,但之后應(yīng)盡快將治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到扶正上來,參苓白術(shù)散通過調(diào)補(bǔ)后天之脾胃,對(duì)人體失衡的內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié),培補(bǔ)正氣,使正氣內(nèi)存,提高機(jī)體抗御力,進(jìn)而改善患者的生存質(zhì)量、延長生存期、控制病情發(fā)展。且現(xiàn)代藥理研究也表明,方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、白花蛇舌草、薏苡仁、赤芝等在提高人體免疫力和抗腫瘤方面均有確切的療效[16-17] 。

5 慢性阻塞性肺疾病

蔡某,男,78歲,因“間斷咳嗽、胸悶20余年,再發(fā)加重5天”于2015年9月20日來診,患者訴20余年前開始間斷出現(xiàn)咳嗽,偶有胸悶喘息,易疲乏,曾于外院診斷為“慢阻肺”,常于冬春季節(jié)大發(fā)作,近年來發(fā)作漸頻繁,程度也加重,5天前再次復(fù)發(fā)?？滔?咳嗽、咳痰,痰白清稀,形體消瘦,動(dòng)則喘息,胸悶,氣短,納差,小便可,大便稀,舌淡紅,苔薄白,邊有齒痕,脈細(xì)。屬肺脾氣虛之證,擬補(bǔ)脾益肺,祛痰止咳,以參苓白術(shù)散加減:太子參12 g,茯苓12 g,白術(shù)9 g,甘草8 g,山藥12 g,蓮子9 g,白扁豆9 g,薏苡仁10 g,砂仁9 g,桔梗9 g,黃芩9 g,浙貝母9 g,玄參9 g,炒谷芽12 g,7劑,1劑/d,水煎分2次溫服,7天后復(fù)診,患者訴咳嗽、喘息稍減輕,守上方繼服14劑后,患者訴咳嗽進(jìn)一步減輕,現(xiàn)久動(dòng)才喘,上方加炒麥芽12 g,再服14劑后,繼服丸藥鞏固療效?；颊攥F(xiàn)1年內(nèi)僅復(fù)發(fā)1次,緩解期生活質(zhì)量也較前明顯改善。

按:肺脾兩臟在生理上相互聯(lián)系,在病理上相互影響。脾為生氣之源,肺為主氣之樞;脾為生痰之源,肺為貯痰之器。脾為肺之母,子病及母,或母病及子,均可致脾不健運(yùn),脾虛濕困,痰源不竭,清者不升,濁者難降,留中滯膈,新老膠結(jié),不易化除。張教授認(rèn)為,此例患者病位雖在肺,若單純化痰祛痰,往往效微。而古代醫(yī)家也有“見痰休治痰”之說?！峨s病源流犀燭·咳哮喘源流》曰:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳”,《證治匯補(bǔ)·咳嗽》也云:“因痰而致嗽者,痰為重,治在脾”,均強(qiáng)調(diào)了脾虛在久咳中的病理作用,脾虛濕停,乘肺而咳,土衰則金衰[18] 。張教授采用培土生金法,以參苓白術(shù)散加減,通過補(bǔ)益脾胃,達(dá)到土旺則金旺,以絕生痰之源,并清貯痰之器,以期標(biāo)本同治。

參考文獻(xiàn)

[1]Perimenopause P J.The complex endocrinolog of the menopausal transition.endocrinol[J].Endocrine Reviews,1998,19(4):397-428.

[2]鮑蔓蔓,吳麗敏,韓輝,等.韓明向教授一貫煎合逍遙散加減治療圍絕經(jīng)期綜合征[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,32(3):475-477.

[3]陳春彥.滋陰清熱法治療肝腎陰虛型圍絕經(jīng)期綜合征的臨床研究[D].南京:南京中醫(yī)藥大學(xué),2009.

[4]孫艷明.滋水清肝飲加減治療圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)情緒障礙的臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥,2013,30(11):660-662.

[5]張琳慧.圍絕經(jīng)期綜合征的文獻(xiàn)研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2007.

[6]張琴,何貴翔.圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(9):967-969.

[7]劉彤彤,姜德友.姜德友經(jīng)方治療絕經(jīng)前后諸證[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,32(1):55-57.

[8]史曉嵐,楊帥,王元惠,等.針?biāo)幦N不同療法對(duì)圍絕經(jīng)期抑郁癥患者血清性激素及白介素6的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,32(11):70-71.

[9]黃帝內(nèi)經(jīng)·素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:198.

[10]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:122.

[11]吳皓萌,徐志偉,敖海清.國醫(yī)大師治療慢性泄瀉用藥規(guī)律研究[J].中醫(yī)雜志,2013,54(7):564-566.

[12]楊昆蓉,褚貴保.慢性泄瀉的中醫(yī)辨治[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(23):283-284.

[13]李道寬.參苓白術(shù)散治療腹瀉型腸易激綜合征42例療效觀察[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,24(4):404-405.

[14]王憶卓.參苓白術(shù)散(丸)臨床應(yīng)用解析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,15(8):12.

[15]錢香,徐康.胃癌中醫(yī)證型與預(yù)后相關(guān)因素關(guān)系的臨床研究[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(11):1088-1091.

[16]方文賢,宋崇順.醫(yī)用中藥藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:18.

[17]許小娟.參苓白術(shù)散治療消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)后胃腸功能紊亂58例[J].吉林中醫(yī)藥,2006,26(1):22.

[18]王浩,張念志,紀(jì)娟,等.從脾論治慢阻肺的概述[J].光明中醫(yī),2015,30(11):2476-2479.