上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科

上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心

中國(guó)實(shí)用外科雜志 2015 Vol. 35 (05): 502-505

腹股溝嵌頓疝的發(fā)病率為0.3%~2.9%，如不能回納可引起腸梗阻、腸壞死，是外科較常見(jiàn)的急腹癥，須急診手術(shù)治療。由于腹股溝嵌頓疝的血運(yùn)障礙、菌群易位、手術(shù)區(qū)域被污染或感染，故被認(rèn)為是補(bǔ)片修補(bǔ)的相對(duì)禁忌證。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）須使用補(bǔ)片，其在腹股溝嵌頓疝急診手術(shù)中的應(yīng)用受到爭(zhēng)議。近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道LIHR 治療腹股溝嵌頓疝。本文結(jié)合文獻(xiàn)及筆者自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)此進(jìn)行闡述。

1、腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝爭(zhēng)議

在LIHR治療腹股溝嵌頓疝時(shí)最大的爭(zhēng)議是在污染甚至感染的情況下是否可以使用補(bǔ)片。腹股溝疝嵌頓后血運(yùn)障礙、組織水腫滲出，手術(shù)區(qū)域污染，發(fā)生腸絞窄、腸壞死后則將導(dǎo)致嚴(yán)重感染。此時(shí)，如行補(bǔ)片修補(bǔ)，存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，而補(bǔ)片一旦感染，手術(shù)徹底失敗。因此，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)往往是選擇開(kāi)腹縫合修補(bǔ)術(shù)，以后再行二期補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。然而，此觀點(diǎn)也受到了挑戰(zhàn)。近年來(lái)，越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道，在污染可控的情況下使用補(bǔ)片一期修補(bǔ)安全可行。Elsebae等［1］報(bào)道了Lichtenstein術(shù)和Bassini術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的對(duì)比研究，二者在術(shù)后切口、補(bǔ)片感染的發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)具有復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)。Sawayama等［2］報(bào)道了110例開(kāi)腹嵌頓疝急診手術(shù)，其中74例行補(bǔ)片修補(bǔ)（含10例腸切除），術(shù)后僅2例腸切除病人發(fā)生切口感染，所有病人均無(wú)補(bǔ)片感染。盡管如此，目前在開(kāi)腹手術(shù)治療嵌頓疝時(shí)，一期補(bǔ)片修補(bǔ)的爭(zhēng)議仍較大。我國(guó)《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》中明確指出：在污染的情況下不建議使用合成修補(bǔ)材料［3］。然而，當(dāng)腹腔鏡技術(shù)用于腹股溝嵌頓疝治療時(shí)，補(bǔ)片應(yīng)用的指征似乎寬松了許多。許多研究表明，在腹腔鏡急診手術(shù)中即使行腸切除，也很少甚至沒(méi)有發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片感染。Deeba等［4］對(duì)2009年前報(bào)道的7篇關(guān)于LIHR治療嵌頓疝的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共328例病人，6例中轉(zhuǎn)，17例行腸切除，結(jié)果顯示嵌頓疝急診手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間等各方面均與擇期手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2013年歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)（European Association Endoscopic Surgery，EAES）制定的《腔鏡腹股溝疝手術(shù)共識(shí)》中提出：腹股溝嵌頓疝可以用腹腔鏡手術(shù)治療，即使須行腸管切除也可使用補(bǔ)片修補(bǔ)［5］。

2、腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝可行性

為何EAES提出上述的觀點(diǎn)呢？其原因是腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝在技術(shù)上有一定的特殊性：（1）補(bǔ)片的修復(fù)區(qū)域內(nèi)沒(méi)有切口，炎癥不會(huì)滲入到皮下組織引起切口感染。（2）補(bǔ)片的置放部位深，緊貼腹膜，只要術(shù)后不再存在感染因素，所有的炎癥均可被腹膜吸收。上述兩點(diǎn)將外科醫(yī)師最擔(dān)心的術(shù)后補(bǔ)片繼發(fā)感染的可能性降到最低。許多關(guān)于腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）治療腹股溝嵌頓疝的報(bào)道均顯示其并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率在安全范圍內(nèi)，即使術(shù)中行腸切除，也極少有術(shù)后補(bǔ)片感染的報(bào)道［6-7］。因此，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝是安全可行的選擇。大多數(shù)情況下，腹腔鏡手術(shù)在治療嵌頓、腸梗阻甚至腸管壞死的同時(shí)可以對(duì)疝缺損進(jìn)行一期補(bǔ)片修復(fù)。

與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可更好地觀察和判斷嵌頓內(nèi)容物的血運(yùn)情況，尤其是術(shù)中已經(jīng)回納入腹腔的內(nèi)容物，不會(huì)漏診而導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。Leibl等［8］報(bào)道了220例LIHR急診手術(shù)，26例中轉(zhuǎn)（腸管壞死、嚴(yán)重腹膜炎），平均手術(shù)時(shí)間為50min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，包括1例補(bǔ)片感染和1例復(fù)發(fā)，除手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)外，其他指標(biāo)與擇期LIHR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究指出腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓疝的優(yōu)勢(shì)在于：可在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中觀察腸管的活力，且疝修補(bǔ)的時(shí)間恰好可用于觀察腸管活力是否恢復(fù)，如須行腸切除，可在疝修補(bǔ)術(shù)后進(jìn)行。2011年，國(guó)際腔鏡疝協(xié)會(huì)（International Endo-Hernia Society，IEHS）在《腹股溝疝TAPP和全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）治療指南》中指出：腹腔鏡在治療腹股溝嵌頓疝時(shí)，由于有足夠的時(shí)間觀察腸管活力，所以腸切除的比例低于開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)［9］。

盡管腹腔鏡治療腹股溝嵌頓疝具有可行性，但在具體應(yīng)用上還應(yīng)掌握手術(shù)指征和禁忌證。（1）全身因素：對(duì)于年老體弱、心肺功能不全、不能耐受全麻的病人，應(yīng)避免腹腔鏡修補(bǔ)。（2）局部因素：對(duì)于術(shù)前已明確存在腸管穿孔、嚴(yán)重腹膜炎等病人，應(yīng)盡快解除病因，避免使用補(bǔ)片修補(bǔ)，不推薦腹腔鏡手術(shù)。（3）術(shù)者經(jīng)驗(yàn)：部分腹股溝嵌頓疝病人水腫明顯，回納困難，對(duì)于初學(xué)者須謹(jǐn)慎選擇，并做好中轉(zhuǎn)準(zhǔn)備。術(shù)者可以通過(guò)學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐，在擇期腹腔鏡手術(shù)中積累一定的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)后再進(jìn)行腹腔鏡嵌頓疝手術(shù)。

3、腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝術(shù)式選擇

TAPP和TEP是LIHR的兩種金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在腹股溝嵌頓疝的治療中均有文獻(xiàn)報(bào)道［5］。TAPP的應(yīng)用多于TEP。

3.1 TAPP治療腹股溝嵌頓疝

TAPP術(shù)中進(jìn)入腹腔，故可清晰地觀察疝內(nèi)容物，快速有效地評(píng)估其活力，如果合并腹膜炎或腸管壞死，可第一時(shí)間做出判斷并采取相應(yīng)的措施。修補(bǔ)手術(shù)結(jié)束時(shí)可再次觀察腸管的活力，以判斷是否須行腸切除；嵌頓疝手術(shù)的難點(diǎn)之一是回納嵌頓內(nèi)容物，TAPP手術(shù)空間大，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，更利于疝內(nèi)容物的回納。因此，與TEP相比，TAPP在嵌頓疝治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)［9］。

3.2 TEP治療腹股溝嵌頓疝

單純的TEP不進(jìn)入腹腔，無(wú)法觀察腹腔內(nèi)容物，所以在治療嵌頓疝時(shí)受到一定的限制。Ferzli等［10］報(bào)道了11例行急診TEP病例，術(shù)中為了觀察嵌頓內(nèi)容物的情況，均切開(kāi)疝囊組織，也因此造成1例盲腸破損，最終導(dǎo)致補(bǔ)片繼發(fā)感染。同時(shí)，腹膜前間隙空間有限，切開(kāi)疝囊后空間進(jìn)一步縮小，影響操作，對(duì)于嵌頓的疝內(nèi)容物的處理較困難，甚至無(wú)法回納疝內(nèi)容物。如果嵌頓的疝內(nèi)容物在術(shù)中已回納入腹腔，則TEP難以觀察其性質(zhì)和活力，有可能漏診。有術(shù)者提出先行腹腔鏡探查，回納疝內(nèi)容物后再行TEP 治療。Hoffman等［11］報(bào)道了15例應(yīng)用此種方法治療的病例，1例中轉(zhuǎn)（疝內(nèi)容物無(wú)法回納），術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。這種方法的優(yōu)勢(shì)在于一旦疝內(nèi)容物可以回納，往往不再需要切開(kāi)腹膜，置放補(bǔ)片的腹膜前間隙與存在污染或感染的腹腔區(qū)域隔絕，進(jìn)一步降低了補(bǔ)片感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］。缺點(diǎn)是操作較繁瑣，先進(jìn)入腹腔并建立氣腹，存在腹膜破損，尤其在須切開(kāi)疝環(huán)進(jìn)行疝內(nèi)容物回納時(shí)，腹膜前間隙空間變小，對(duì)后續(xù)TEP產(chǎn)生影響。TEP術(shù)后，為再次確定嵌頓腸管的活性，可將臍部套管穿刺入腹腔內(nèi)進(jìn)行觀察，以避免漏診壞死腸管［12］。

綜上，無(wú)論是TAPP還是TEP，觀察嵌頓腸管的活力是最重要的手術(shù)步驟，疝修補(bǔ)前探查和修補(bǔ)后再次探查同樣重要。從這方面看，急診手術(shù)時(shí)選擇TAPP似乎更合適。

4 、腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝操作要點(diǎn)

4.1 嵌頓內(nèi)容物回納

手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的關(guān)鍵是疝囊及其內(nèi)容物的回納，部分嵌頓疝在全麻后疝內(nèi)容物可自行回納，對(duì)于不能自行回納的疝內(nèi)容物，可使用無(wú)損傷腸鉗牽拉疝內(nèi)容物，如果疝內(nèi)容物水腫明顯，建議用紗布包住腸管后，再用腸鉗鉗夾牽拉，同時(shí)可配合從陰囊方向進(jìn)行擠壓促進(jìn)疝內(nèi)容物回納。如果仍無(wú)法回納，可再松解疝環(huán)。直疝松解首選切開(kāi)部分髂恥束，其次是腹直肌外緣；斜疝松解時(shí)為避免損傷腹壁下血管和髂血管，應(yīng)選擇在聯(lián)合肌腱外側(cè)部切開(kāi)。若上述方法均無(wú)效，則應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，切不可暴力牽拉造成腸管破裂。

4.2 嵌頓內(nèi)容物處理

腹股溝嵌頓疝的內(nèi)容物以小腸最多見(jiàn)，大網(wǎng)膜次之。當(dāng)嵌頓的內(nèi)容物為大網(wǎng)膜時(shí)，處理較簡(jiǎn)單，回納后仔細(xì)止血，如有大網(wǎng)膜壞死則予以切除。當(dāng)嵌頓內(nèi)容物為腸管時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查嵌頓腸管的血運(yùn)，通過(guò)腸管的顏色、蠕動(dòng)和動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)判斷腸管的活力，以決定是否行腸段切除。由于腹腔鏡治療嵌頓疝時(shí)可一期行補(bǔ)片修補(bǔ)，所以當(dāng)手術(shù)初始無(wú)法判斷腸管活力時(shí)，可先行LIHR，利用修補(bǔ)時(shí)間來(lái)觀察腸管的活力，如果在疝修補(bǔ)后腸管仍未恢復(fù)活力，可進(jìn)行切除。大網(wǎng)膜的切除可在腹腔內(nèi)進(jìn)行，腸管的切除可在腹部相應(yīng)部位行小切口，切口保護(hù)后將腸管拖出腹腔外行切除吻合。如果手術(shù)開(kāi)始時(shí)即發(fā)現(xiàn)腸管壞死須切除，建議先行腸切除（方法同上），以免擴(kuò)大腹腔內(nèi)的污染范圍，然后再行LIHR。

4.3 補(bǔ)片選擇

腹股溝嵌頓疝手術(shù)區(qū)域存在炎性反應(yīng)，建議選擇大網(wǎng)孔（網(wǎng)孔直徑>10 mm）的輕量型聚丙烯補(bǔ)片（light-weight mesh，LWM），以利于液體、炎性細(xì)胞等結(jié)構(gòu)自由通過(guò)以及組織長(zhǎng)入。在疝急診手術(shù)中也可選擇生物補(bǔ)片，但其后期是否具有足夠的抗張強(qiáng)度存在爭(zhēng)議。如術(shù)中腸管穿孔伴明顯的腹膜炎征象、手術(shù)區(qū)域嚴(yán)重感染，可放棄使用補(bǔ)片修補(bǔ)，只行腹腔鏡下疝囊高位游離并關(guān)閉切開(kāi)的腹膜。以后再行二期補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。

4.4 術(shù)后并發(fā)癥防治

腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓疝術(shù)后的主要并發(fā)癥為陰囊及腹股溝區(qū)血清腫、切口感染、補(bǔ)片感染、腸梗阻等。由于嵌頓疝回納較困難，組織水腫，操作過(guò)程中分離面較大，故術(shù)后血清腫的發(fā)生率高于一般腹股溝疝。血清腫通常可自行吸收，也可通過(guò)熱敷、穿刺等治療后痊愈，不屬于嚴(yán)重并發(fā)癥。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)切口感染和補(bǔ)片感染的發(fā)生率明顯降低，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，可預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。腹腔鏡手術(shù)中，所有切開(kāi)或破損的腹膜均必須關(guān)閉，既可預(yù)防炎癥滲入置放補(bǔ)片的腹膜前間隙，又可預(yù)防發(fā)生粘連性腸梗阻。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝嵌頓疝爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)并存，謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估、合理的術(shù)式選擇、正確的補(bǔ)片使用以及熟練的腹腔鏡疝修補(bǔ)技能等因素是腹腔鏡手術(shù)成功的保障。進(jìn)一步的評(píng)價(jià)有待于更多的大數(shù)據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。