66歲老年男性，主因咳嗽咳痰，間斷發(fā)熱3月余，于2017年1月25日入院。

既往2016年診斷「腎病綜合征」，給予激素、雷公藤、環(huán)磷酰胺等藥物治療。

2016年10月中旬，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)高熱伴咳嗽，外院胸部CT示：兩肺透過(guò)度不均，肺紋理增重、紊亂，左肺下葉斑片影，給予抗感染治療4天后好轉(zhuǎn)出院（具體用藥不詳）。

2016年11月3日，胸部CT左上肺多發(fā)結(jié)節(jié)影?；颊邿o(wú)發(fā)熱、咳嗽等肺部癥狀，未關(guān)注。

2016年11月24日，患者咳嗽，痰不多，體溫37.1℃，血WBC 5.82×10^9/L，N 0.852，L 0.136；CRP 1.02mg/L，ESR 45mm/h。

2016年11月25日，肺部CT提示右肺上葉新發(fā)斑片狀密度增高影，內(nèi)見(jiàn)空洞影，左肺上葉索條影及結(jié)節(jié)樣影較前相仿。予「美羅培南」抗感染治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)。

2016年12月初，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40℃，伴有咳嗽、咳黃痰，無(wú)咯血，盜汗，胸痛等癥狀。為進(jìn)一步診治入我院。

2016年11月3日肺部CT：

2016年11月25日肺部CT：

2016年12月8日肺部CT：

2017年1月11日，復(fù)查肺部CT提示右肺上葉病灶較前明顯吸收，而雙肺卻又新發(fā)多發(fā)的結(jié)節(jié)和斑片影，2017年1月20日，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，偶有咳嗽，少量咳痰，給予對(duì)癥退熱治療后體溫下降至正常。后患者間斷出現(xiàn)發(fā)熱，2017年1月24日，復(fù)查胸部CT提示病變較前進(jìn)展，于次日為進(jìn)一步治療入院。

血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞及CRP有升高，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)正常，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陰性，類(lèi)風(fēng)濕三項(xiàng)、抗核抗體五項(xiàng)、自身抗體譜11項(xiàng)均陰性，體液免疫IgG 449mg/dl。

2017年1月11日肺部CT：

2017年1月24日肺部CT：

2017年2月4日肺部CT：

2017年11月10日，患者于腎內(nèi)科復(fù)查住院期間再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，無(wú)明顯畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、黃痰。

實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)提示：血常規(guī) WBC 7.29×10^9/L，N 0.656，CRP 2.056mg/dl，IL-6 11.7pg/ml，血沉 14mm/h。體液免疫IgG 787mg/dl，CD4淋巴細(xì)胞亞群 0.16。PCT 0.084-0.172。T.spot-TB陰性，多次痰涂片未查見(jiàn)抗酸桿菌。G實(shí)驗(yàn)：16.3-21.1pg/ml。GM實(shí)驗(yàn)：0.72ug/L。EB病毒、CMV病毒  IgM : 陰性。支原體、衣原體：陰性，支原體抗體滴度：1:40。痰涂片：奈瑟菌屬 草綠色鏈球菌。肺部CT可見(jiàn)左肺上葉及右肺中葉新發(fā)肺部陰影。

給予伏立康唑抗感染治療10天后，患者卻出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查肺部CT提示病灶較前有增大；2017年11月22日加用美羅培南+左氧氟沙星+利奈唑胺抗感染治療后體溫卻無(wú)下降，2017年11月30日加用磺胺（并未出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象，考慮患者提供過(guò)敏史有誤），4天后（即2017年12月5日）體溫正常，之后調(diào)整抗生素為米諾環(huán)素+舒普深也并未出現(xiàn)體溫反復(fù)。2017年12月2日行氣管鏡檢查，床旁氣管吸物快速涂片中查見(jiàn)克雷伯菌屬，同時(shí)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌現(xiàn)象……

2017年12月5日，痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為肺炎克雷伯菌，并隨后多次培養(yǎng)出該菌。患者后病情平穩(wěn)，于2018年1月4日出院，院外口服米諾環(huán)素+伏立康唑，復(fù)查肺部CT隨訪發(fā)現(xiàn)，患者左肺病變吸收良好。

2017年11月10日肺部CT：

2017年11月20日肺部CT：

 呼吸與危重癥科佘丹陽(yáng)主任就第一階段病程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)：

1、肺曲霉病并非一種病，是一類(lèi)疾病。肺曲霉病的癥狀體征、影響表現(xiàn)、治療預(yù)后均與患者的免疫狀態(tài)有關(guān)，不同免疫背景之下，患者的感染特點(diǎn)并不一致，嚴(yán)重免疫缺陷患者感染之后通常表現(xiàn)為血管侵襲性為特點(diǎn)的侵襲性曲霉病，可見(jiàn)空氣新月征、暈征、楔形實(shí)變，但在輕中度免疫缺陷的患者中，影像改變主要以沿氣管支氣管束分布為主的病變，結(jié)構(gòu)性肺病患者的曲霉感染通常為慢性肺曲霉病，以空洞、洞中球、毀損肺為主要表現(xiàn)。本例患者最初肺部CT左肺病變可見(jiàn)沿氣管支氣管束分布的特點(diǎn)以及支氣管管壁增厚，其早期為氣道侵襲性改變，該患者為輕中度免疫缺陷基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性侵襲性曲霉病。

2、根據(jù)宿主因素及肺部CT表現(xiàn)選擇診斷技術(shù)，痰培養(yǎng)曲霉生長(zhǎng)的臨床意義取決于宿主的免疫狀態(tài)。免疫正常患者，通常意味著定植、不需要立即進(jìn)行抗真菌治療，必須進(jìn)行恰當(dāng)?shù)妮o助檢查排除肺曲霉病。免疫缺陷患者，痰培養(yǎng)的意義對(duì)IPA具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。痰培養(yǎng)陰性不能排除肺曲霉病。BALF涂片和培養(yǎng)：與痰培養(yǎng)相比，特異性較高、敏感性較差。血和BALF GM試驗(yàn)對(duì)血液病患者侵襲性曲霉病具有較好的敏感性和特異性。血GM試驗(yàn)對(duì)非粒缺患者侵襲性曲霉病的診斷價(jià)值有限，但BALF GM試驗(yàn)對(duì)其具有很好的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值。

 呼吸與危重癥科管希周主任就第二階段病程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)：

肺奴卡菌的診斷主要包括以下幾個(gè)方面：存在易感因素，有發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰等臨床表現(xiàn)，胸部CT有相應(yīng)表現(xiàn)，體液、組織標(biāo)本培養(yǎng)奴卡菌陽(yáng)性可確診。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，咳嗽、咳黃膿痰、發(fā)熱是奴卡菌的常見(jiàn)臨床癥狀，咯血、胸悶、胸痛、乏力、體重下降等，因受累部位及病程時(shí)間而異。影像表現(xiàn)多種多樣，胸部CT有小葉性肺炎、大葉性肺炎、肺膿腫、肺部空洞、結(jié)節(jié)、胸腔積液等多種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)／腫塊、實(shí)變、空洞（多發(fā)膿腫及小空洞）、胸腔積液等CT表現(xiàn)最常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異，血常規(guī)中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，血沉增快，PCT一般無(wú)明顯升高，細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)本可以是痰液、支氣管肺泡灌洗液、胸腔積液、經(jīng)皮肺穿組織等，奴卡菌生長(zhǎng)緩慢，需氧培養(yǎng)2~7天可見(jiàn)菌落生長(zhǎng)，有時(shí)2周時(shí)間才出現(xiàn)菌落特征性外觀，因此，對(duì)可疑標(biāo)本需與檢驗(yàn)科室溝通，延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。

治療藥物主要包括磺胺類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）、喹諾酮類(lèi)、B-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、惡唑烷酮類(lèi)（利奈唑胺）。該患者肺奴卡菌病診斷明確，由于患者提供磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏的病史，給予了美羅培南+左氧氟沙星治療的方案，出院后繼續(xù)米諾環(huán)素+左氧氟沙星的治療，經(jīng)過(guò)隨訪，吸收良好。但該患者短期內(nèi)出現(xiàn)曲霉感染、奴卡菌感染，充分說(shuō)明其免疫力存在問(wèn)題，患者未來(lái)的感染之路也許會(huì)很長(zhǎng)，是否仍會(huì)一樣幸運(yùn)，卻令人擔(dān)憂。

 呼吸與危重癥科科主任解立新主任為本次PCCM病例討論進(jìn)行點(diǎn)評(píng)：

1、PCCM對(duì)未來(lái)的中國(guó)呼吸與危重癥的發(fā)展是一個(gè)里程碑式的事件，對(duì)年輕醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)和培養(yǎng)有很重要的價(jià)值，對(duì)規(guī)范年輕醫(yī)生的臨床思維和診療思維很有意義，甚至我個(gè)人作為一個(gè)高年資醫(yī)生，也從中學(xué)習(xí)到了很多東西，一個(gè)年輕的醫(yī)生在這個(gè)病例的診治和準(zhǔn)備過(guò)程中，也是自己的一個(gè)臨床邏輯思維的訓(xùn)練，目前我們科每周都有一個(gè)類(lèi)似的PCCM的病例討論，我也很高興看到了短短幾個(gè)月，我們的學(xué)員的進(jìn)步，同時(shí)也感謝互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，讓各個(gè)城市的年輕學(xué)員們能方便、快捷地獲取知識(shí)，共同成長(zhǎng)。

2、本例患者的第一次、第二次感染都能迅速地明確病原學(xué)，進(jìn)行規(guī)范治療，第三次的病原學(xué)確實(shí)目前不是很明確，這也是臨床工作中存在的比較現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，但是，作為一個(gè)呼吸與危重癥專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，我們一定要跳出自己臨床的局限性，除了關(guān)注病原體，應(yīng)同時(shí)關(guān)注到患者免疫狀態(tài)，從而從患者的整體一個(gè)更高的角度去考慮問(wèn)題，這位患者是很無(wú)奈的，但是他不應(yīng)該被動(dòng)等待下次感染。對(duì)于患者而言，原發(fā)疾病要做治療，要做免疫抑制，而免疫抑制很可能誘發(fā)感染，臨床醫(yī)生的智慧應(yīng)該表現(xiàn)在免疫力的維持、感染的早期預(yù)防、感染的治療中找到平衡，使患者最大獲益。

3、同時(shí)，快速床旁病原學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)的發(fā)展對(duì)于診斷提供很大的幫助，我們也期待更多的新技術(shù)的出現(xiàn)，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生除了依賴(lài)微生物等相關(guān)科室的結(jié)果，應(yīng)更多掌握新的技術(shù)手段，幫助在第一時(shí)間第一現(xiàn)場(chǎng)大概明確感染的病原體，及時(shí)的判斷對(duì)于快速診斷和后續(xù)治療有很大幫助。