編輯整理  邢思明

 　　今天我們來(lái)探討下面這個(gè)病案，這也是我的一個(gè)老病號(hào)，或叫鐵桿粉絲。

　　楊艷x，女，48歲，2018年5月3日就診。訴：兩眼視物昏花，憋脹，發(fā)酸，干澀，有些微少許流淚，口中淡，無(wú)汗出，大小便正常，時(shí)而上身轟熱，月經(jīng)不正常已二年。舌質(zhì)淡苔薄，脈弦緩。

　　這就是那種西醫(yī)診斷很明確，但療效卻不好的病。這個(gè)病人，之前來(lái)看病，我基本上都是用的當(dāng)歸四逆湯、半夏厚樸湯、理中湯、外臺(tái)茯苓飲什么的，故而對(duì)她平時(shí)的體質(zhì)還是大致了解的。這次病人口中淡、舌淡苔薄、脈弦，為內(nèi)有飲邪，加上寒也多。這是個(gè)真水虧虛、陰寒上逆的眩冒。飲寒之氣上沖于目，故有兩眼昏花，寒飲郁久化熱，故有身轟熱，眼干澀。辨六經(jīng)為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合并，兼內(nèi)有飲邪，飲氣上沖。方用苓桂術(shù)甘湯合苓甘五味姜辛夏杏湯治飲邪上沖，又考慮正處于更年期中，化熱之勢(shì)難免，少加當(dāng)歸、黃芪、生地、黃柏。則構(gòu)成一方。

　　處方：桂枝12  茯苓15  白術(shù)12  甘草6  五味子12  干姜6   細(xì)辛6  半夏12   杏仁10  當(dāng)歸12  黃芪15  生地15 黃柏5　三付。

　　服藥三劑，目眩，轟熱停，遂暫停服藥。

　　關(guān)于水氣病，在《傷寒論》、《金匱要略》里，“水氣”有兩個(gè)含義：一是指水腫，一是指水飲。此水飲與“四飲”的含義不同，它具有上沖的特性。繼仲景之后，歷代醫(yī)家對(duì)“水氣”這一概念的認(rèn)識(shí)，頗不一致。有認(rèn)為“水氣”是指水之寒氣，如成無(wú)己注“水氣上沖”曰：“水寒相搏，肺寒氣逆”；又有認(rèn)為“水氣”即水飲，如錢天來(lái)云：“水氣，水飲之屬也”。我認(rèn)為成氏、錢氏的見(jiàn)解，似乎只各自說(shuō)對(duì)了一半。因?yàn)樗c寒、水與飲，往往協(xié)同為病，“水”乃言其形，“寒”乃喻其氣，“飲”則指其邪。所以，“水氣”的概念，應(yīng)既指水飲，又包括水寒之氣，這樣理解似較為恰當(dāng)。

　　治療水氣病，防己黃芪湯和越婢湯是兩個(gè)很重要的方子，如何區(qū)分鑒別這兩個(gè)方呢？

　　《金匱要略.水氣病》第22條：“風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥?！?/p>

　　《金匱要略.水氣病》第23條：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無(wú)大熱，越婢湯主之?！?/p>

　　乍看無(wú)法區(qū)別：相同之處，都有惡風(fēng)、脈浮、身腫、身重、汗出。其實(shí)，你仔細(xì)對(duì)比，僅從方藥就差別很大，還不難區(qū)分?！督饏T要略》治療水氣病的原則是“腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，這兩個(gè)方正是這兩種治法的典型代表。一偏虛，一偏實(shí)。一偏寒，一偏熱。黃芪是表虛不固，汗出，可有渴、怕風(fēng)；麻黃劑是表有熱，反不能渴，汗出不斷，也怕風(fēng)。石膏量必大于麻黃，形成小發(fā)汗法，利尿。黃芪，固表止汗又利水，突出一個(gè)虛字，惡風(fēng)重，敏感。

　　《金匱要略.水氣病》第5條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。越婢加術(shù)湯主之。假如小便自利，此亡津液，故令渴也?！焙竺孢@一段是另起爐灶，不能用越婢湯的。因?yàn)樗嬖V了你：此亡津液了。由小便頻利導(dǎo)致亡津液，則只能病渴而不能病水。辨證首辨陰陽(yáng)，陰陽(yáng)不分，則用藥不靈。要過(guò)好這一關(guān)，恐要把基礎(chǔ)打好，否則，終將是空中樓閣，空有一腔熱血的良好愿望而已。