余XX，女，51歲。

2017-2-23首診

該患因脘痞隱痛伴HP陽(yáng)性4月就診。自覺食不下，脘腹隱痛，反酸燒心，時(shí)有口苦。眠可，府行可。胃鏡提示：淺表性胃炎。曾規(guī)范服用克拉霉素、甲硝唑、果膠鉍、奧美拉唑四聯(lián)治療后癥狀不緩解。

舌尖紅，苔薄膩，脈弦滑尺弱。

辨證屬于肝胃不和、痰熱互結(jié)。治以小陷胸湯加味，清熱化痰、制酸和中，囑復(fù)查HP。

黃連6g 法半夏30g 全瓜蔞30g 炙甘草10g 煅瓦楞子60g

7劑，水煎服

患者以上方調(diào)服1周，2017-3-2復(fù)診時(shí)見：諸癥緩減，十去其四，復(fù)查HP仍陽(yáng)性。舌象脈象仍如前。改予香砂六君子湯加味，益氣健脾、行氣化痰以固根本。

砂仁10g 木香10g 黨參12g 炙甘草10g

茯苓15g 生白術(shù)15g 麥冬15g 北沙參15g

蒲公英30g 黃柏12g 陳皮15g 法半夏12g

14劑，水煎服

患者以上方調(diào)服2周，2017-3-16三診時(shí)見：諸癥平穩(wěn)，十去其六。舌淡暗，苔薄膩，脈弦尺弱。效不更方，繼續(xù)以上方加減鞏固。

砂仁10g 木香10g 黨參12g 炙甘草10g

茯苓15g 生白術(shù)15g 麥冬15g 北沙參15g

蒲公英30g 枳殼8g 陳皮15g 黃連8g

30劑，水煎服

患者以上方調(diào)服4周，2017-4-27四診時(shí)見：諸癥微，十去其八，復(fù)查HP仍陽(yáng)性。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)短滑。改予香砂六君子湯合小陷胸湯加味，清熱化痰、益氣健脾以改善脾胃之微環(huán)境。

砂仁10g 木香10g 黨參8g 炙甘草10g

茯苓15g 生白術(shù)15g 全瓜蔞30g 法半夏15g

蒲公英30g 枳殼8g 陳皮15g 黃連8g

萊菔子30g

30劑，水煎服

按：HP陽(yáng)性胃炎，是一種常見病，是因感染幽門螺桿菌引起的慢性淺表性胃炎?；颊叨鄷?huì)出現(xiàn)餐后噯氣、惡心、腹脹、腹部不適的胃腸疾病癥狀。幽門螺桿菌在患者體內(nèi)長(zhǎng)期破壞、寄生、繁殖，隨著病情的發(fā)展，幽門螺桿菌會(huì)使菌群失調(diào)，引起其他一系列的癥狀。西藥的四聯(lián)及三聯(lián)療法，在一定時(shí)期內(nèi)治療幽門螺桿菌曾經(jīng)取得了不錯(cuò)的療效，但近年來(lái)HP對(duì)抗菌藥物的耐藥性越來(lái)越嚴(yán)重，成為耐藥性HP陽(yáng)性胃炎。較多的經(jīng)過(guò)正規(guī)與不正規(guī)的四聯(lián)與三聯(lián)療法治療的患者，又出現(xiàn)了重復(fù)感染，且再次用藥，療效欠佳。

HP陽(yáng)性胃炎在中醫(yī)學(xué)系統(tǒng)中可歸屬于“胃脘痛”“痞”“痞塞”范疇?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當(dāng)心而痛?！薄秹凼辣Ｔば奈竿础费裕骸拔鸽渫凑撸嗍强v恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛?！?/p>

本例患者因脘痞隱痛伴HP陽(yáng)性4月就診。自覺食不下，脘腹隱痛，反酸燒心，時(shí)有口苦。眠可，府行可。胃鏡提示：淺表性胃炎。曾規(guī)范服用克拉霉素、甲硝唑、果膠鉍、奧美拉唑四聯(lián)治療后癥狀不緩解。舌尖紅，苔薄膩，脈弦滑尺弱。故綜合辨證為肝胃不和、痰熱互結(jié)，治以小陷胸湯加味。小陷胸湯加味可清熱化痰、制酸和中。服用一周后諸癥緩減，復(fù)查HP仍陽(yáng)性，舌象脈象仍如前。改予香砂六君子湯加味，益氣健脾、行氣化痰以固根本。繼續(xù)調(diào)服6周后諸癥平穩(wěn)。舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)短滑。效不更方，繼續(xù)以上方加減鞏固。

小陷胸湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下第七》：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！敝髦挝鸽涮禑嶙C，方中黃連苦寒而瀉心下熱結(jié)，半夏辛溫而蕩滌心下痰飲，全瓜蔞甘寒滑潤(rùn)而蕩滌熱痰、導(dǎo)痰開結(jié)。本病例中，三藥相伍，清熱滌痰散結(jié)，標(biāo)本兼顧，以治該患痰熱互結(jié)心下之胃痛。該患反酸燒心、時(shí)有口苦、脈弦滑，為肝失疏泄、胃失和降之肝胃不和之癥，故方中加味煅瓦楞、炙甘草，以平肝和胃、消痰祛瘀，配合諸藥可加強(qiáng)療效。

香砂六君子湯出于俞根初《重訂通俗傷寒論》，主治脾胃氣虛、痰阻氣滯證。經(jīng)曰：壯者氣行則愈，怯者著而為病。柯琴曰：“人在氣交之中，因氣而生，而生氣總以胃氣為本。若脾胃一有不和，則氣便著滯，或痞悶噦嘔，或生痰留飲，因而不思飲食，肌肉消瘦，諸證蜂起，而形消氣息矣。四君子氣分之總方也，人參致沖和之氣，白術(shù)培中宮，茯苓清治節(jié)，甘草調(diào)五臟，胃氣既治，病安從來(lái)。然撥亂反正，又不能無(wú)為而治，必舉大行氣之品以輔之，則補(bǔ)者不至泥而不行。故加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而痰飲可除也；加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元?dú)?，而膹郁可開也。君得四輔，則功力倍宣，四輔奉君，則元?dú)獯笳?，相得而益彰矣?！?/p>

該患二診舌尖紅、脈弦滑尺弱，為陰虛火旺之象，方中加黃柏配砂仁、炙甘草取“封髓丹”意，以降心火、益腎水；三診加北沙參、麥冬配炙甘草取“沙參麥冬湯”意，以甘寒救其肺胃之陰津。四診香砂六君子湯合小陷胸湯，繼續(xù)清熱化痰、益氣健脾以改善脾胃之微環(huán)境。因蒲公英專入肝、胃二經(jīng)，具有清肝達(dá)郁、消癰散腫之能，故方中加蒲公英以清胃定痛而驅(qū)幽門螺桿菌。

本案核心病機(jī)乃脾胃氣虛、肝胃不和。經(jīng)曰：亢則害，承乃制。又曰：治病必求于本。該患藥后諸癥顯減，舌象脈象明顯改善，此遵“陰平陽(yáng)秘”之旨也，“健脾胃、保胃氣”實(shí)為大法。(陳輝整理)