運(yùn)動對冠心病患者預(yù)后的影響

Effects of physical activity on coronary heart disease prevention

鄭剛

作者單位：300250 天津市第三中心醫(yī)院分院

通訊作者：鄭剛，電子信箱：tjdsyyzg@sohu.com

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)作為臨床常見的心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)，主要是因冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄，或冠狀動脈斑塊破裂使血流中斷，誘發(fā)心肌缺血所致的心臟功能異?；蚱髻|(zhì)性病變，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至造成死亡^[1]。CHD有多種危險(xiǎn)因素，其中肥胖是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素之一。然而，研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律鍛煉的肥胖人群的CHD患病風(fēng)險(xiǎn)低于不鍛煉的正常體重人群。運(yùn)動不僅可改善血脂水平，還可改善冠狀動脈血流和內(nèi)皮功能。高強(qiáng)度間歇運(yùn)動訓(xùn)練可減少藥物洗脫支架置入后的冠狀動脈管腔丟失，有氧運(yùn)動可改善心理狀態(tài)，而較高強(qiáng)度的體力活動可降低不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，運(yùn)動與動脈粥樣硬化、CHD和心肌梗死(myocardial infarction，MI)之間的劑量反應(yīng)關(guān)系以及大量運(yùn)動是否會加速冠狀動脈粥樣硬化均尚存爭議。

1

動脈粥樣硬化

較高水平的體力活動可降低不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，運(yùn)動與CVD之間的劑量反應(yīng)關(guān)系尚存爭議。Aengevaeren等^[2]探討了終生運(yùn)動量與冠狀動脈粥樣硬化之間的相關(guān)性。研究入選了284例從事競技或休閑娛樂體育項(xiàng)目的中年男性，采用CT掃描評估其冠狀動脈鈣化(coronary arteries calcification，CAC)情況和斑塊特征。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，共計(jì)150例(53%)受試者存在CAC，平均CAC評分為25.8。進(jìn)一步分析顯示，與終生運(yùn)動量<1>2 000 MET-min/周者的CAC評分更高(9.4比0，P＝0.02)，CAC及斑塊患病風(fēng)險(xiǎn)更高[校正后比值比(odds ratio，OR)值分別為3.2和3.3](MET：能量代謝當(dāng)量，是以安靜、坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動時相對能量代謝水平的常用指標(biāo)。每千克體重從事1 min活動，消耗3.5 ml的氧氣，這樣的運(yùn)動強(qiáng)度為1.0 MET。1.0 MET的活動強(qiáng)度只比健康成年人的基礎(chǔ)代謝稍高一些，相當(dāng)于健康成年人安靜坐位時的代謝水平)。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，劇烈運(yùn)動(≥9 MET)可增加CAC及斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(校正后OR值分別為1.47和1.56)。在CAC評分>0的受試者中，不同運(yùn)動量者的CAC評分、面積、密度及區(qū)域并無差異；在伴有斑塊的受試者中，與終生運(yùn)動量<1>2 000 MET-min/周)者發(fā)生混合斑塊的風(fēng)險(xiǎn)降低(校正后OR＝0.35)，出現(xiàn)單獨(dú)鈣化斑塊的風(fēng)險(xiǎn)增高(校正后OR＝3.57)。該研究結(jié)果提示，終生運(yùn)動量>2 000 MET-min/周可增加CAC及動脈斑塊患病率。但是，運(yùn)動量較大者的斑塊更多為良性，多為鈣化斑塊。

目前，有關(guān)運(yùn)動與亞臨床動脈粥樣硬化的關(guān)系尚不清楚。Imran等^[3]探討了步行與CAC和主動脈鈣化的關(guān)系。在這項(xiàng)橫斷面研究中，297例參試者既往無MI、冠狀動脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療史。結(jié)果顯示，與≤3.75 MET-h/周者相比，在校正了年齡、性別、種族、吸煙、飲酒、總運(yùn)動量和家族史后，3.75～7.5、7.5～15.0和15.0～22.5 MET-h/周者的CAC發(fā)生OR分別為0.53、0.75和0.54。在體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m²時，步行與CAC的關(guān)系仍存在，≤3.75、3.75～7.5、7.5～15.0和15.0～22.5 MET-h/周者的CAC評分分別為300、200、150和50。在檢查連續(xù)變量時發(fā)現(xiàn)，步行距離與CAC呈J型曲線關(guān)系。因此，在既往無心臟病的成年患者中，步行距離與CAC發(fā)生率相關(guān)，但與主動脈鈣化無關(guān)。

既往大量證據(jù)表明，體力活動和25羥維生素D[25(OH)D]均與心血管結(jié)局相關(guān)。但是，目前尚不清楚二者與動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的聯(lián)合相關(guān)性。ARIC研究入選了10 342例45～64歲基線無ASCVD的受試者，平均25(OH)D水平為24.7 ng/ml，39.6%達(dá)到了美國心臟協(xié)會(AHA)推薦的體力活動水平。中位隨訪19.3年發(fā)現(xiàn)，共計(jì)發(fā)生ASCVD事件1 800例。與體力活動水平中等或較差者相比，體力活動水平較高者的25(OH)D水平更高；達(dá)到AHA推薦的體力活動水平者發(fā)生25(OH)D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低31%[相對危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為0.69]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，對于白色人種而言，達(dá)到AHA推薦的體力活動水平者發(fā)生25(OH)D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低37%(RR＝0.63)；但對于黑色人種而言，并未發(fā)現(xiàn)上述相關(guān)性(RR＝0.93)。另外，研究發(fā)現(xiàn)與25(OH)D缺乏且體力活動水平較低者相比，達(dá)到最佳25(OH)D水平及中等或AHA推薦的體力活動水平者發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低35%；25(OH)D水平及體力活動水平均中等者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)則未見降低。該研究結(jié)果表明，未來預(yù)防ASCVD的臨床策略若能在積極增加體力活動的同時提高血25(OH)D水平，可能會更有效^[4]。

2

CHD

運(yùn)動是否可以預(yù)防CHD發(fā)生？Pandey等^[5]進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析，檢索了EMBASE和MEDLINE兩大數(shù)據(jù)庫，入選了70萬例患者資料，25 769個典型病例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每天坐位時間>12 h對心臟的危害開始顯現(xiàn)，其中有14%的人群每天平均坐時>12 h，相比于每天坐時2.5 h的人群，其CHD風(fēng)險(xiǎn)更高，而運(yùn)動可降低CHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Lin等^[6]進(jìn)行了一項(xiàng)對10 585例35～74歲參試者的橫斷面調(diào)查研究，世界衛(wèi)生組織推薦的休閑運(yùn)動：每周進(jìn)行≥150 min的中等強(qiáng)度運(yùn)動或75 min的高強(qiáng)度運(yùn)動。在校正了其他混雜因素后，休閑運(yùn)動對代謝參數(shù)有益。與非運(yùn)動組相比，運(yùn)動組平均血壓、心率、Framingham危險(xiǎn)評分均顯著下降。在女性，與不運(yùn)動組相比，運(yùn)動組的高血壓風(fēng)險(xiǎn)降低22%(OR＝0.78)、10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低22%(OR＝0.78)。在男性，與不運(yùn)動組相比，運(yùn)動組的高血壓風(fēng)險(xiǎn)降低27%(OR＝0.73)、10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低33%(OR＝0.67)和糖尿病降低27%(OR＝0.73)。該研究結(jié)果顯示，休閑運(yùn)動對心臟代謝有益。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，27～44歲女性每周進(jìn)行大于30 MET的運(yùn)動可降低CHD風(fēng)險(xiǎn)約25%。因此，運(yùn)動也有利于降低年輕女性的CVD風(fēng)險(xiǎn)^[7]。

Holtermann等^[8]探討了高職業(yè)性體力活動(occupational physical activity，OPA)與低心肺適應(yīng)度是否增加心血管和全因死亡危險(xiǎn)。采用多變量COX回歸分析了年齡20～67歲既往無CVD的2 190例男性和2 534例女性。在校正了其他危險(xiǎn)因素后，與高心肺適應(yīng)度者相比，低心肺適應(yīng)度者心血管死亡危險(xiǎn)增加2倍[危險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)：2.17]；與低OPA相比，高OPA可使心血管死亡危險(xiǎn)增加45%(HR＝1.45)。在低心肺適應(yīng)度者中，與低OPA相比，高OPA可使心血管死亡危險(xiǎn)增加3倍(HR＝2.83)。與低OPA和高心肺適應(yīng)度者相比，高OPA和低心肺適應(yīng)度者的心血管死亡危險(xiǎn)增加6.22倍(HR＝6.22)，全因死亡率與其相似。該研究提示，工作強(qiáng)度過大、心肺適應(yīng)度較差者心血管死亡危險(xiǎn)性較大。Schnohr等^[9]對參加哥本哈根心臟病研究(Copenhagen City Heart Study，CCHS)的12 314例參試者進(jìn)行了33年隨訪，觀察持續(xù)和非持續(xù)休閑運(yùn)動與CHD和全因死亡的關(guān)系。與不運(yùn)動者相比，輕度運(yùn)動可使CHD死亡危險(xiǎn)降低24%(HR＝0.76)，中等程度運(yùn)動可使CHD死亡危險(xiǎn)降低48%(HR＝0.52)，高強(qiáng)度運(yùn)動可使CHD死亡危險(xiǎn)降低49%(HR＝0.51)；輕度運(yùn)動可使壽命延長2.8歲，中等程度運(yùn)動延長4.5歲，高強(qiáng)度運(yùn)動延長5.5歲。運(yùn)動量增加與CHD死亡率低(HR＝0.75)和壽命延長2.4年相關(guān)。相反，運(yùn)動量低則與CHD死亡率高(HR＝1.61)和壽命縮短4.2年相關(guān)。全因死亡與CHD死亡情況相似。該研究提示，休閑運(yùn)動與CHD和全因死亡危險(xiǎn)呈反比，運(yùn)動量增加可降低CHD和全因死亡危險(xiǎn)，延長運(yùn)動者壽命。

STABILITY研究探討了穩(wěn)定性CHD患者中自我報(bào)告的運(yùn)動與死亡率之間的相關(guān)性。該研究共入選了39個國家的15 486例穩(wěn)定性CHD患者(平均年齡65歲，女性約占20%)，調(diào)查問卷評估其每周閑暇時間及工作期間從事體力活動的時間，并將其分為輕度(<3>6 MET)三個等級，評估每周習(xí)慣運(yùn)動量與不良結(jié)局之間的相關(guān)性。中位隨訪3.7年發(fā)現(xiàn)，隨著習(xí)慣性運(yùn)動量的增加，受試CHD患者的死亡率逐漸降低；尤以在體力活動水平相對較低的患者中更顯著。非校正及校正分析顯示，運(yùn)動量加倍可使全因死亡率分別顯著降低18%(HR＝0.82)和10%(HR＝0.90)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動量加倍可使心血管死亡率顯著降低(校正及非校正HR值分別為0.92和0.83)，但對MI及卒中風(fēng)險(xiǎn)無影響。進(jìn)一步分析顯示，在ABC-CHD評分所示的高?；颊咧?，體力活動增加與死亡率較低的相關(guān)性更顯著(交互作用P值＝0.0007)。該研究結(jié)果提示，在穩(wěn)定性CHD患者中體力活動增加與死亡率較低具有相關(guān)性，尤以在久坐不動的患者及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中相關(guān)性更顯著^[10]。Bauman等^[11]進(jìn)行了一項(xiàng)運(yùn)動方式與死亡關(guān)系的研究，結(jié)果顯示每天運(yùn)動兩次(兩個時間點(diǎn)運(yùn)動)，與低強(qiáng)度運(yùn)動相比，中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度運(yùn)動可使腰圍降低1.7 cm；持續(xù)性運(yùn)動可使腰圍降低2.0 cm，腰圍的增加與運(yùn)動量呈反比。不同時間點(diǎn)的運(yùn)動可以降低CHD危險(xiǎn)43%，持續(xù)運(yùn)動可降低62%。與單一時間點(diǎn)運(yùn)動相比，多樣的運(yùn)動形式可以降低CHD和心血管死亡危險(xiǎn)。該研究提示，多種形式運(yùn)動，每天多次參加運(yùn)動可以有效降低CHD危險(xiǎn)和心血管死亡。

3

MI

Shaya等^[12]對亨利福特運(yùn)動試驗(yàn)(The Henry Ford Exercise Testing，F(xiàn)IT)項(xiàng)目隊(duì)列中2 086例無MI家族史的MI患者進(jìn)行分析，根據(jù)分級平板運(yùn)動期間的最大MET將其運(yùn)動能力分為4組(<6>[13]入選了出院14～21 d的近期MI患者，將其分為太極拳組(31例，每周3次，共計(jì)12周)與全身伸展運(yùn)動組(對照組，30例，每周3次，共計(jì)12周)，進(jìn)行運(yùn)動型心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，太極拳組與對照組的平均參與率分別為95%和97%。干預(yù)12周后，與基線相比，對照組的最大耗氧量降低5%，而太極拳組的最大耗氧量增加14%。進(jìn)一步校正基線年齡、性別、糖尿病、吸煙等因素后，以太極拳為基礎(chǔ)的CR治療仍可顯著增加最大耗氧量。

Gorczyca等^[14]研究了MI前后體育運(yùn)動、步行及久坐對預(yù)后的影響，分析了女性健康倡議(涉及93 676例絕經(jīng)后女性，年齡50～79歲)提供的數(shù)據(jù)，并隨訪受試者至2014年。隨訪中3 129例女性首次發(fā)生MI。結(jié)果顯示，與步行量始終較低的女性相比，MI后積極運(yùn)動者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低57%，CHD死亡風(fēng)險(xiǎn)降低83%，心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)降低67%；同樣，MI后步行量增加者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低49%，CHD死亡風(fēng)險(xiǎn)降低88%，心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低78%。與MI前后一直久坐的患者相比，發(fā)病后坐時增加的女性無明顯存活獲益。在MI前坐時較少的患者中，坐時的增加會升高其死亡風(fēng)險(xiǎn)(HR＝1.11)。同樣，MI后積極運(yùn)動者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)會隨代謝當(dāng)量的增加而降低(HR＝0.94)，因此MI后步行量增加者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)隨代謝當(dāng)量增加而降低(HR＝0.87)。此外，若絕經(jīng)后女性能夠在首次MI后維持適量的身體運(yùn)動，可降低8年內(nèi)的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

4

其他

無論是跑步、散步、騎自行車、游泳，還是劃船等有氧運(yùn)動均有益健康。Laker等^[15]在小鼠實(shí)驗(yàn)中首次發(fā)現(xiàn)，一次中度有氧運(yùn)動可以作為肌肉線粒體的'壓力測試'，引發(fā)一種稱為線蟲病的過程，消除骨骼肌損傷的線粒體和損壞的肌肉。同時，刪除了小鼠骨骼肌中的Ulk1基因后發(fā)現(xiàn)，損傷或功能失調(diào)的線粒體的去除被顯著抑制。因此，運(yùn)動可以使細(xì)胞更健康，甚至延長生命。然而，人們對以運(yùn)動鍛煉為主的CR證據(jù)有疑慮。Anderson等^[16]進(jìn)行了一項(xiàng)研究更新運(yùn)動型CR對CHD患者預(yù)后影響的Cochrane系統(tǒng)評價和薈萃分析，共有63項(xiàng)研究的14 486例參與者，中位隨訪時間為12個月。發(fā)現(xiàn)CR降低了心血管死亡率(HR＝0.74)和住院風(fēng)險(xiǎn)(HR＝0.82)，但對全因死亡率、MI或血管重建率無顯著影響。大多數(shù)研究(20項(xiàng)研究中的14項(xiàng))顯示，與對照者相比，基于運(yùn)動的CR可提高壽命在1個或多個結(jié)構(gòu)域的健康質(zhì)量。這項(xiàng)研究證實(shí)，運(yùn)動型CR降低了CVD的死亡率，并減少住院率和提高生活質(zhì)量。這些獲益似乎獨(dú)立于研究質(zhì)量、環(huán)境和發(fā)表日期，因此對于不同患者和干預(yù)類型是一致的。

Liu等^[17]分析了13項(xiàng)研究共3 269例深靜脈血栓患者的早運(yùn)動與臥床休息對預(yù)后的影響，包括肺動脈栓塞發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)展進(jìn)程、深靜脈血栓相關(guān)死亡、疼痛緩解程度以及患者水腫情況。結(jié)果顯示，與常規(guī)臥床休息相比，早運(yùn)動與更高的肺動脈栓塞發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生以及抗凝治療后血栓相關(guān)死亡并不相關(guān)。為更好地了解運(yùn)動如何改善健康并評估運(yùn)動干預(yù)對各種健康結(jié)局的影響，Lin等^[18]對160項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的近7 500例受試者進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動干預(yù)的心血管獲益具有異質(zhì)性。雖然運(yùn)動可使大多數(shù)人獲益，但并非所有人群均能從運(yùn)動中獲益或同等獲益。因此，患者的運(yùn)動計(jì)劃還應(yīng)個體化。例如，有些運(yùn)動干預(yù)措施可能會給男性或50歲以下者帶來更多獲益。此外，與不合并2型糖尿病、高血壓及高脂血癥者相比，合并上述疾病者可從運(yùn)動干預(yù)中得到更多益處。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動可改善CVD強(qiáng)力預(yù)測因素——心肺適能(cardiorespiratory fitness，CRF)，通過降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇、升高高密度脂蛋白膽固醇、改善胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)體現(xiàn)心血管獲益。此外，除運(yùn)動外要維持心血管代謝健康，還應(yīng)對其他可改變的生活方式因素進(jìn)行干預(yù)。對不能通過運(yùn)動獲益者，應(yīng)考慮選擇其他干預(yù)方式。

5

小結(jié)

到目前為止，CVD是世界人口死亡的重要原因。規(guī)律運(yùn)動不僅能獨(dú)立地降低CHD風(fēng)險(xiǎn)，還能對其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素產(chǎn)生積極的、劑量依賴性的影響，所以運(yùn)動已經(jīng)成為了預(yù)防CHD的重要策略之一。現(xiàn)行指南推薦，每周運(yùn)動5 d，每天適度運(yùn)動30 min。運(yùn)動依從性有賴于多水平策略，包括積極的個人運(yùn)動、醫(yī)生咨詢與健康教練、社區(qū)參與和政策變化，需要二級預(yù)防的患者還應(yīng)結(jié)合CR治療。目前的臨床證據(jù)支持運(yùn)動預(yù)防CHD的5項(xiàng)要點(diǎn)如下^[19]：

(1)體育運(yùn)動是減少CVD發(fā)病及死亡(OR＝0.86)的獨(dú)立保護(hù)性因素，不運(yùn)動可占急性MI人群歸因風(fēng)險(xiǎn)的12.2%，占CHD風(fēng)險(xiǎn)的6%，可使預(yù)期壽命減少6.8年。因?yàn)檠?、血壓和血?胰島素等傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o法解釋運(yùn)動相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)降低(>40%)，所以這可能是一種心臟保護(hù)性的血管調(diào)節(jié)作用；

(2)指南推薦，運(yùn)動可以是每天適度運(yùn)動30 min，5 d/周，或是每天劇烈運(yùn)動20 min，3 d/周，也可以是組合運(yùn)動，同時需要聯(lián)合2～3 d/周的阻抗或柔韌性運(yùn)動；

(3)以運(yùn)動為基礎(chǔ)的CR是CVD二級預(yù)防的基石。目前的運(yùn)動型CR項(xiàng)目報(bào)告顯示，心臟驟停與死亡的發(fā)生率分別接近1/115 000與1/750 000。在CHD患者中，CR可使12個月時全因死亡降低13%、心血管死亡降低26%以及住院減少31%，改善CHD風(fēng)險(xiǎn)因素，減少心絞痛及抑郁發(fā)生，改善身體適能和健康相關(guān)生活質(zhì)量。然而，在適合CR的MI患者中，僅62.4%在出院時接受CR治療。在適合藥物治療的慢性心力衰竭患者中，以運(yùn)動為基礎(chǔ)的CR與全因死亡及住院額外減少11%、心血管死亡和慢性心力衰竭住院減少15%及生活質(zhì)量改善相關(guān)；

(4)為CHD患者開具運(yùn)動處方之前，醫(yī)生應(yīng)評估患者的運(yùn)動耐量?？赏ㄟ^峰值或癥狀限制性運(yùn)動測試確定基線適能水平，明確合適的運(yùn)動心率范圍，并評估運(yùn)動誘發(fā)的心肌缺血或心律失常。近期出院的CHD患者應(yīng)接受CR培訓(xùn)、咨詢與監(jiān)督，以及運(yùn)動訓(xùn)練監(jiān)測。在預(yù)篩選之后，對患者的一般推薦是每天適度運(yùn)動30～60 min，每周至少運(yùn)動5 d，運(yùn)動強(qiáng)度可達(dá)峰值心率的40%～80%；

(5)運(yùn)動過多會發(fā)生危險(xiǎn)嗎？長期隨訪顯示運(yùn)動與心血管相關(guān)死亡之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系。規(guī)律的步行或跑步與心血管死亡率逐漸降低有關(guān)(直到降至某一下限)。運(yùn)動量最低組的心血管和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)最高；運(yùn)動最積極組的心血管風(fēng)險(xiǎn)較適度運(yùn)動組有所增加；間歇運(yùn)動較連續(xù)運(yùn)動似乎能夠更有效地改善CHD患者的有氧運(yùn)動能力，但還需要通過長期隨訪來評估間歇運(yùn)動的安全性、依從性及對死亡率的影響。在健康人群中，運(yùn)動越多不一定越好，但仍不確定運(yùn)動越多是不是越壞。

參考文獻(xiàn)

[1]ErdmannE．Coronary Heart Disease：Advances in Diagnostics and Therapy [J]．Dtsch Med Wochenschr，2017，142(21):1565.

[2]AengevaerenVL, MosterdA, BraberTL，et al.Relationship between lifelong exercise volume and coronary atherosclerosis in athletes [J]．Circulation，2017，136(2):138-148.

[3]ImranTF, PatelY, EllisonRC，et al.Walking and calcified atherosclerotic plaque in the coronary arteries：the National Heart，Lung，and Blood Institute Family Heart Study [J]．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2016，36(6):1272-1277.

[4]ChinK, ZhaoD, TibuakuuM，et al.Physical activity，Vitamin D，and incident atherosclerotic cardiovascular disease in Whites and Blacks：The ARIC Study [J]．J Clin Endocrinol Metab，2017，102(4):1227-1236.

[5]PandeyA, SalahuddinU, GargS，et al.Continuous dose-response association between sedentary time and risk for cardiovascular disease [J]．JAMA Cardiol，2016，1(5):575-583.

[6]LinX, AlvimSM, SimoesEJ，et al.Leisure time physical activity and cardio-metabolic health：results from the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health(ELSA-Brasil)[J]．J Am Heart Assoc，2016，5(6).pii:e003337.

[7]MichosED, BlahaMJ.Encouraging young women to move more：linking physical activity in young adulthood to Coronary Risk in Women [J]．Circulation，2016，134(4):300-303.

[8]HoltermannA, MarottJL, GyntelbergF，et al.Self-reported occupational physical activity and cardiorespiratory fitness：Importance for cardiovascular disease and all-cause mortality [J]．Scand J Work Environ Health，2016，42(4):291-298.

[9]SchnohrP, O′KeefeJH, LangeP，et al.Impact of persistence and non-persistence in leisure time physical activity on coronary heart disease and all-cause mortality：The Copenhagen City Heart Study [J]．Eur J Prev Cardiol，2017，1:2047487317721021.

[10]StewartRAH, HeldC, HadziosmanovicN，et al；STABILITY Investigators.Physical activity and Mortality in Patients With Stable Coronary Heart Disease [J]．J Am Coll Cardiol，2017，70(14):1689-1700.

[11]BaumanAE, GrunseitAC, RangulV，et al.Physical activity，obesity and mortality：does pattern of physical activity have stronger epidemiological associations? [J]．BMC Public Health，2017，17(1):788.

[12]ShayaGE, Al-MallahMH, HungRK，et al.High exercise capacity attenuates the risk of early mortality after a first myocardial infarction：the Henry Ford Exercise Testing(FIT)Project [J]．Mayo Clin Proc，2016，91(2):129-139.

[13]NeryRM, ZaniniM, de LimaJB，et al.Tai Chi Chuan improves functional capacity after myocardial infarction：A randomized clinical trial [J]．Am Heart J，2015，169(6):854-860.

[14]GorczycaAM, EatonCB, LaMonteMJ，et al.Change in physical activity and sitting time after myocardial infarction and mortality among postmenopausal women in the women's health initiative-observational study [J]．J Am Heart Assoc，2017，6(5).pii:e005354.

[15]LakerRC, DrakeJC, WilsonRJ，et al.Ampk phosphorylation of Ulk1 is required for targeting of mitochondria to lysosomes in exercise-induced mitophagy [J]．Nat Commun，2017，8(1):548.

[16]AndersonL, OldridgeN, ThompsonDR，et al.Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease [J]．J Am Coll Cardiol，2016，67(1):1-12.

[17]LiuZ, TaoX, ChenY，et al.Bed rest versus early ambulation with standard anticoagulation in the management of deep vein thrombosis：a meta-analysis [J]．PLoS One，2015，10(4):e0121388.

[18]LinX, ZhangX, GuoJ，et al.Effects of exercise training on cardiorespiratory fitness and biomarkers of cardiometabolic health：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials [J]．J Am Heart Assoc，2015，4(7).pii:e002014.

[19] Varghese T, Schultz WM, McCue AA, et al. Physical activity in the prevention of coronary heart disease: implications for the clinician [J]. Heart, 2016, 102(12): 904-909.