作者 | 周鵬 北京明德國(guó)際醫(yī)院內(nèi)科

來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道

1. 高血壓，我們時(shí)代最沉重的慢病負(fù)擔(dān)

當(dāng)今，科學(xué)昌明：工業(yè)革命和近代化進(jìn)程的成就，使人類的疾病病譜產(chǎn)生了驚人的改變；受以“硅基”為基礎(chǔ)的“信息技術(shù)革命浪潮”和以“碳基”為基礎(chǔ)的“生命科學(xué)技術(shù)革命浪潮”的強(qiáng)勁推動(dòng)，人類的平均壽命得以大大延長(zhǎng)，但我們正在面臨著新的挑戰(zhàn)：

在所有慢病中，高血壓是當(dāng)今世界范圍內(nèi)第一位致死、致殘?jiān)?/span>。在發(fā)達(dá)國(guó)家，高血壓是第二位的致死、第一位的致殘?jiān)?。在世界范圍?nèi)，高血壓每年導(dǎo)致940萬(wàn)患者死亡，其中，51%死于卒中，占總死亡構(gòu)成比的10.8%，45%死于高血壓所致的冠心病。

如果以收縮壓≥140mmHg、及或舒張壓≥90mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前全球范圍內(nèi)高血壓患者已經(jīng)超過(guò)10億。到2025年，全球高血壓患者數(shù)目要攀升到15億——成年人人群中，25%-30%左右的人有高血壓，或者說(shuō)，3個(gè)成年人中，就有一個(gè)高血壓。高血壓，毫無(wú)疑問(wèn)的世紀(jì)第一流行病。

在我國(guó)，根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015年）》顯示，2012年我國(guó)≥18歲居民高血壓患病率為25.2%，患病人數(shù)為2.7億。另外有資料顯示，我國(guó)高血壓患者已經(jīng)超過(guò)3億。根據(jù)以上數(shù)據(jù)推測(cè)，目前我國(guó)至少有1300萬(wàn)腦卒中患者，王龍德院士不久前指出，按照目前我國(guó)高血壓飆升的趨勢(shì)，到2030年，我國(guó)將有3100萬(wàn)卒中患者。高血壓所致的卒中每年導(dǎo)致將近200萬(wàn)人死亡，仍然是我國(guó)農(nóng)村目前第一位致死因、殘?jiān)颉?/strong>由于近年來(lái)高血壓的知曉率、治療率和控制率有所提高，在城市，冠心病已經(jīng)目前正在超越腦高血壓腦卒中成為第一位死亡和致殘?jiān)颉?/span>

如果按照美國(guó)心臟病學(xué)院和心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）2017發(fā)布的最新指南：以≥130/80mmHg是為高血壓的定義，那么，目前美國(guó)成年人中有45%以上、我國(guó)成年人中接近一半是高血壓。

高血壓的主要危害是卒中、冠心病、心衰、尿毒癥和失明等并發(fā)癥。由于大多數(shù)高血壓患者，癥狀都不明顯也不特異，因此，高血壓又被稱為“無(wú)聲的殺手”。高血壓也是一顆地雷——比如，高血壓出血性腦卒中一旦突然發(fā)生，部分患者即使僥幸能存活，其中一部分很大可能余生將在半身不遂中、在輪椅上度過(guò)。

2. 高血壓的治療得益

有觀察結(jié)果表明：血壓從115/75mmHg 開始，每增加20/10mmHg，心腦血管病危險(xiǎn)相對(duì)增加一倍或更多。隨著血壓的升高心血管事件增加——是不言而喻的事實(shí)，也是強(qiáng)力干預(yù)高血壓患者血壓的主要證據(jù)。

3. 橫看成嶺側(cè)成峰——高血壓的“目標(biāo)值”

高血壓的定義，是個(gè)動(dòng)輒關(guān)系到數(shù)千萬(wàn)、數(shù)億人的公共健康和相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生保健保健政策問(wèn)題。血壓的持續(xù)增高，稱為高血壓；原因不明的血壓持續(xù)增高，稱為高血壓病。血壓值究竟在達(dá)到什么水平才算增高，又是一個(gè)在循證基礎(chǔ)上的人為的定義。

高血壓的定義、血壓的目標(biāo)值究竟該是多少？這是目前意見很不統(tǒng)一而且跨越很大、很混亂的問(wèn)題。問(wèn)題首先出在在我們這個(gè)所謂的“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)”的理解上。

目前，RCT、薈萃分析是干預(yù)效果或療效評(píng)判的最好手段。限于人力、物力、財(cái)力和質(zhì)量控制等因素，目前最好的RCT不過(guò)入選的是區(qū)區(qū)萬(wàn)人左右規(guī)模、隨訪的只是數(shù)年時(shí)間。對(duì)高血壓，臨床研究事實(shí)上是在用區(qū)區(qū)萬(wàn)人、隨訪數(shù)年的RCT試驗(yàn)結(jié)果，或在用涉及10萬(wàn)、100萬(wàn)患者的薈萃分析結(jié)果，類推到一個(gè)涉及到數(shù)千萬(wàn)、數(shù)億人的總體，過(guò)度強(qiáng)調(diào)任何一個(gè)RCT或薈萃分析的結(jié)果，事實(shí)上都很容易陷入以下不一致：

——摸象的盲人們都以為真理在自己手中。

——其實(shí)是：“難識(shí)廬山真面目，只緣生在此山中”。

4. 美國(guó)AHA/ACC指南：“一只脆弱的金蘋果”

2017年11月，美國(guó)心臟學(xué)院和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）聯(lián)合多家行業(yè)協(xié)會(huì)，出臺(tái)了更新的高血壓指南（見下圖）。

這個(gè)指南比較“過(guò)山車”的是：在直接證據(jù)不足的前提下，把血壓≧130/80mmHg定義為高血壓1期，由此美國(guó)成年人中，一夜間多出14%以上的高血壓患者（其中絕大部分是無(wú)辜的中青年人）。這是心血管界這半年來(lái)的“一只不和的、脆弱的金蘋果”。因?yàn)椋獕簭?15/75mmHg 開始，每增加20/10mmHg，心腦血管病危險(xiǎn)相對(duì)增加一倍或更多，但這絕對(duì)不意味著，血壓水平為135/85mmHg的自然狀態(tài)降到115/75mmHg水平，有相應(yīng)得益。

ACC/AHA的新版高血壓指南立即引起很大爭(zhēng)議并隨即受到包括美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAFP）和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACP）的抵制。焦點(diǎn)是：

HOPE-3 研究是另一個(gè)一級(jí)預(yù)防的研究，其中1/3來(lái)自中國(guó)。21個(gè)國(guó)家12705名參入者，無(wú)心血管疾病的中危人群，多中心安慰劑對(duì)照的雙盲研究，驗(yàn)證降壓（ARB/DHCT）聯(lián)合降脂（他?。┑寞熜?，平均隨訪5.6 年，基線血壓在138/81-82mmHg 左右，聯(lián)合降壓降脂降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，單純降壓治療并無(wú)獲益，該研究中收縮壓＞143.5mmHg患者降壓治療獲益。再次看到：收縮壓在140mmHg以上干預(yù)才獲益。

正如美國(guó)華裔心血管疾病專家、美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)生團(tuán)執(zhí)業(yè)心臟科醫(yī)師李華貴醫(yī)生所述：“美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2017 年更改高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有足夠的科學(xué)證據(jù)，它將會(huì)帶來(lái)巨大的社會(huì)影響，其醫(yī)學(xué)意義有待研究。在沒(méi)有更多證據(jù)之前，醫(yī)生應(yīng)該知道并告訴病人已知的研究結(jié)果，根據(jù)病人的個(gè)體情況而做出決定”。

2018加拿大高血壓教育計(jì)劃（CHEP）更新的指南：理性的指南（該更新的指南并未改變高血壓的定義。

除高危心血管病患者和糖尿病患者外，<140>。這是一個(gè)理性的指南。

該指南把高危心血管病危險(xiǎn)患者的降壓的起始閾值定為SBP≧130mmHg，降壓目標(biāo)值定為<120mmhg。該指南的高危心血管病危險(xiǎn)患者是指：臨床或者亞臨床心血管疾病、慢性腎臟疾?。ǚ翘悄虿⌒阅I病、尿蛋白><>

但該指南把年齡≧75歲也定義為高危風(fēng)險(xiǎn)：

5. 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)最新的高血壓科學(xué)聲明：明智的聲明

鑒于ACC/AHA新高血壓指南引起的巨大爭(zhēng)議，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)很快出臺(tái)了《中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)科學(xué)聲明》（見下圖）。

這是一個(gè)實(shí)踐中可操作性很強(qiáng)、醫(yī)患共同決策空間較大的、中規(guī)中矩的科學(xué)聲明。它為“130-140mmHg/80-90mmHg”這個(gè)血壓區(qū)間留有余地，又顧及了國(guó)內(nèi)高血壓防控中患者的“知曉率、治療率和控制率”很低的實(shí)際：

6. 強(qiáng)化高血壓治療的有限得益

在談到強(qiáng)化降壓治療的臨床得益時(shí)，總離不開SPRINT這一臨床試驗(yàn)結(jié)果；在SPRINT臨床試驗(yàn)結(jié)果中，強(qiáng)化降壓（即對(duì)高血壓患者，在血壓降低到140/90mmHg水平后，繼續(xù)降低到120/80mmHg水平）帶來(lái)的益處如下：

和標(biāo)準(zhǔn)治療組（目標(biāo)血壓140/90mmHg）相比，強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)血壓120/80mmHg）的主要終點(diǎn)事件相對(duì)減少了25%，全因死亡相對(duì)減少了27%（見下圖）：

但含金量大、能說(shuō)明問(wèn)題的，是絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降低。（空軍總醫(yī)院王新宴教授的分析）SPRINT研究中強(qiáng)化降壓只能將發(fā)生主要終點(diǎn)事件、全因死亡和心血管死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別降低1.6%、1.2%和0.6%。換句話說(shuō)：對(duì)61例患者強(qiáng)化降壓3.26年才能避免1例主要終點(diǎn)事件的發(fā)生（見下圖）。

對(duì)90例患者強(qiáng)化降壓3.26年才能避免1例死亡的發(fā)生（見下圖）。

對(duì)172例患者強(qiáng)化降壓3.26年才能避免1例心血管疾病死亡。

與“收縮壓≥140mmHg及或舒張壓≥90mmHg患者（即JNC7等高血壓指南中的1期高血壓患者），每正規(guī)治療11例患者，可預(yù)防1例死亡?！毕啾?，在140mmHg-120mmHg/90mmHg-80mmHg這個(gè)區(qū)間，強(qiáng)化降壓的得益非常非常有限。

——符合流行病學(xué)和治療學(xué)的一個(gè)最基本原則：風(fēng)險(xiǎn)越小，治療的得益就越小。

7. 心血管疾病的巨大殘留風(fēng)險(xiǎn)

事實(shí)上，目前在整個(gè)心血管疾病防控領(lǐng)域，任何單一的干預(yù)手段，進(jìn)一步帶來(lái)的絕對(duì)得益都很有限。我們換個(gè)視野，來(lái)看看近年來(lái)異常“火爆”的降脂治療有限的得益和心血管疾病巨大的殘留風(fēng)險(xiǎn)：

即使在這科學(xué)非常昌明的時(shí)代，單一的強(qiáng)化降壓、降脂所帶來(lái)的絕對(duì)得益非常有限。即使在今天，心血管疾病仍然面臨巨大的殘余風(fēng)險(xiǎn)。

8. 高血壓的防控，路在何方？

高血壓的診斷和治療方法并不復(fù)雜，但要長(zhǎng)期把血壓平穩(wěn)控制在安全水平，以期把患者朋友們未來(lái)可能的卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全等風(fēng)險(xiǎn)降到最低，也不容易——即使在醫(yī)學(xué)科學(xué)和科普已經(jīng)做得很好的美國(guó)，也只是不到一半高血壓患者血壓得到充分控制。

2009年高血壓在加拿大的知曉率、治療率和控制率已經(jīng)分別達(dá)到82.5%、79%和64.6%。最新資料顯示：按照收縮壓≥140mmHg、及或舒張壓≥90mmHg這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)目前高血壓的知曉率、治療率、及控制率分別為46.9%、40.7%和15.3%——在高血壓防控領(lǐng)域，我們有非常巨大的進(jìn)步空間。

迅速提高我國(guó)高血壓的知曉率、治療率、及控制率，這才是現(xiàn)實(shí)的、可能的、關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的“彎道超車”。

9. 心血管疾病危險(xiǎn)因素的全面干預(yù)加生活方式改變

以下是動(dòng)脈粥樣硬化心血管病的危險(xiǎn)因素（高血壓即是一個(gè)心血管疾病，又是一個(gè)其它心血管疾病的危險(xiǎn)因素）。

大多數(shù)高血壓患者同時(shí)也具有其他危險(xiǎn)因素，包括血脂異常、糖耐量異?；蛱悄虿　⒃绨l(fā)心血管事件的家族史、肥胖和吸煙。這些危險(xiǎn)因素之間，有協(xié)同作用，即1+1遠(yuǎn)遠(yuǎn)>2。同樣，我們對(duì)多個(gè)危險(xiǎn)因素實(shí)現(xiàn)全面干預(yù)，產(chǎn)生的得益講遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于單個(gè)危險(xiǎn)因素簡(jiǎn)單相加的代數(shù)和。

攝入的食鹽過(guò)多、抽煙、超重和肥胖、不運(yùn)動(dòng)、酗酒和長(zhǎng)期緊張焦慮等高血壓的可控危險(xiǎn)因素的積極干預(yù)，為高血壓的防控提供了更大的進(jìn)步空間。

——路，就在我們腳下。