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中醫(yī)書友會第1695期

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I導讀：中醫(yī)古代觀念講“腎無實證、腎無郁證”，但果真如此么？作者認為氣、血、水、火皆可導致腎郁。因此臨床凡與腎有關的實證病變，就毋忘考慮腎郁之過，不可拘泥舊說。（編輯/閆奇峰）

臨證毋忘腎郁

作者/唐學游

在臨床中，有許多腎之病變屬于實證，其因多責腎郁，且有氣、水、血、火之分。本文就腎郁產生病機與有關主要病證作一膚淺剖析。

腎寓元陰元陽，為臟腑陰陽之本，又受五臟六腑之精而藏之。《難經·八難》：“腎間動氣，人之生命，五臟六腑之本，十二經之根，呼吸之門，三焦之原”?？梢娔I氣是主宰生命活動的動力。

腎郁之產生不外乎外感和內傷。外感由表及里導致經絡氣血阻滯，氣機失卻通暢；內傷多為情緒突變，尤其是恐懼，極易傷腎?；虮九K自病，或他臟所涉或痼疾相引或新感為恙皆可導致氣郁。此外有服藥太雜，或孕婦胎兒漸大，一旦影響腎氣通達而成郁者，亦不少見。

茲將其機理分述如下：

1.恐為腎志，恐則氣下，氣因之沉陷滯凝而郁。

《素問·舉痛篇》：“恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣?！庇指文I同源，淵于下焦，腎氣通于肝以養(yǎng)木，木氣榮則血充氣暢。若肝氣郁腎氣不得通于肝，則氣阻成郁。此外，肺為氣之主，腎為氣之根，腎氣上濟于肺，肺氣亦下歸于腎，若肺失宣肅，腎失攝納，權衡失調，往往可導致腎氣郁。

2.水為至陰本在腎，腎氣行則水行，若氣不化水，水反滯氣，氣滯則水郁，水郁氣更滯。

《素問·六元正紀大論篇》：“水郁之發(fā)，陽氣乃辟，陰氣暴舉，大寒乃至，川澤嚴凝，寒霧結為霜雪，甚則黃黑昏翳，流行氣交，乃為霜殺，水乃見祥”。故水郁產生，一為氣不化水，二為陽辟陰舉，寒凝水郁。

3.氣之根腎中之真陽，血之根腎中之真陰，氣血同根于腎。

如氣郁延及于腎，精血化生艱難，血流不暢而成血郁。無形之氣滯致有形之血郁，有形之血凝加重無形之氣聚，二者互為因果，氣血同郁?！夺t(yī)碥·腫脹篇》指出：“氣血水三者，病常相同，有先病氣滯而后血結者，有先病血結而后氣滯者……?！?/span>

4.水為腎之體，火為腎之用。水火陰陽，互相平衡，才能維持腎之生理功能，反之，陰陽失調，可成火郁。

其因有四：①五氣郁極化火，待時而作；②陰虛生熱化火而郁；③瘀血敗精久留化火成郁；④元陽敗竭，火郁于外，戴陽于上。氣滯日久易化火，火郁時長傷精血，初傷氣久及血，氣、火、血三郁雜至乃成郁勞沉疴。

腎郁所致病證繁多，現舉內傷腎郁的主要病證如下：

一、氣郁——奔豚氣與喘證

奔豚，腎氣奔沖?！峨y經·五十六難》：“腎之積，名曰奔豚，發(fā)于少腹，上至心下。若豚狀，或上或下無時，久不已，令人喘逆骨痿、少氣……?！薄吨T病源候論·奔豚氣候》：“夫奔豚氣者，腎之積氣，起于驚恐憂思所生。”可見奔豚是因驚恐，腎間動氣受阻，氣郁致使上焦陽氣失于回納反上沖，下焦陰氣無法上承繞臍而動，是腎氣久郁奔沖之候。

但“亦有從肝病得者，以腎肝同處下焦，而其氣并善上逆也”《金匱要略心典》。又肺呼腎納為氣機升降之路，人身之氣，其經緯本末出納之序皆肺腎為之。肺失清肅則氣上逆作喘，下可影響腎之攝納失于通達而成郁，腎氣郁亦可影響于肺而致喘。

臨床見證：自覺氣從少腹上沖至咽，腹脹痞滿，臍下悸動，或心中踴踴，如事所驚，呻吟不已，或食輒欲嘔，氣滿胸中，病情反復發(fā)作，氣順則止，氣逆則沖。治宜溫運、疏利并用，方可暢達氣機。辨證選方時，桂心、沉香二味必用。桂心溫腎化氣以解腎之郁，又可平肝木逆氣；沉香溫腎而不燥，行而不泄，疏通氣機，使氣降歸腎，二藥配伍，奔豚和喘證可平。

例：萬某，女，35歲。因受驚恐而煩惱失眠，漸覺少腹有氣竄動，苦于矢氣不出，噦逆不止，腹日漸脹大。經某醫(yī)院診為神經官能癥、維生素B1缺乏癥。治之不效。遇一草醫(yī)用烏桕根皮、米泔水同煎，服藥2天除大便溏泄外，病情有增無減，遂邀筆者診治。

當時患者疲憊不堪而聲音宏亮，腹脹痞滿至心下，按之則濡，呼吸短促，自述時覺氣從少腹上沖至胸，欲納食而不能受，睡眠欠佳，兩目紅赤，溲黃便軟，舌紅苔薄黃，脈濡。慮其熱結，投予小承氣湯加味。服2劑，病證未除，精神更差，面容憔悴。細審諸癥，再擬辛開苦降，理氣解郁，消痞除脹法治之。

半夏瀉心湯合奔氣湯加減：姜夏10克，黃連6克，黃芩6克，黨參12克，桂心5克，吳萸5克，干姜5克，沉香3克，紅棗5枚。服3劑，痞滿減輕，食欲增進，睡眠亦佳，連連矢氣，氣從下轉而上沖大減。上方出入再進3劑，改健脾方善后。

按：患者氣機阻滯，郁于肝則胸脅痛；郁于脾則心下痞；郁于腎則少腹脹，故腹大，呼吸不利。雖有痞滿但無燥實堅，烏桕根皮、承氣類皆非其治，徒傷正氣。宜理氣解郁，調和氣機。半夏瀉心湯調和脾胃，消痞除脹；奔氣湯乃平沖降逆之要方，辛開苦降，解肝腎之郁，則氣機升降出入如常，遂病自除。

二、水郁——小便不利

腎主二陰，職司開闔。腎氣從陽開從陰合。腎郁氣化不利，氣不化水，水反搏于氣，結聚而不下，故小便不利。肝氣郁結，疏泄不利，亦能影響腎之氣化功能障礙導致水郁。婦人妊娠，亦有因胎氣壅塞腎之經絡，氣機阻遏，氣水同郁而成腫者。故氣滯不化或腎氣相對不足，氣化不利皆可導致水郁。

臨床見證多有情志不遂，全身腫脹或不腫，或腫甚，皮色不變按之即起，小便不利。宜疏通氣機為要，佐以利水之品，不可見腫即利?！端貑枴げ貧夥〞r論》：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！敝委煴咀C可遵此法。用沉香散加天仙藤、益母草為佳。

例：王某，男，30歲。小便頻數澀痛，日20余次，色黃赤，大便干結，少腹微脹。初服清熱通淋之劑，癥狀緩解，但始終未痊愈。后服滋陰補腎，佐以通淋。服藥20余劑亦未效，遂來就診。

現證：小便日10余次，色略黃，溺時仍有澀痛感，少腹時感隱脹，腰酸楚難支，眼瞼稍有浮腫，納食欠佳，睡眠易驚，舌淡少苔，脈弦數。此乃下焦水熱互郁，腎之氣化不利。宜解郁理氣，利水清熱通淋。

沉香散加減為方：沉香1.5克，石葦12克，陳皮10克，蒼術10克，黃柏10克，天仙藤15克，冬葵15克，王不留行12克，六一散10克（沖服）。服藥3劑，小便較前通暢，無澀痛感。上方出入繼進20劑而愈。

按：清熱通淋乃治淋癥常法，依理當愈，然而為何未效？蓋因患者，精神抑郁，氣機郁滯，氣化失司，造成水熱互郁成淋。故取理氣清熱利水法以取效。

三、血郁——月經愆期

月經愆期，其因甚多，除腎虛、肝郁等外，與腎郁亦有一定關系。《傅青主女科》云：“婦人有經來斷續(xù)，或前或后無定期，人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結乎！夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳?！螝庵蜷_或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也?！?/span>

傅氏指出了肝郁及腎，月經先后無定期之病理。臨床常見患者情緒不佳，喜嘆息，納呆不化，月經先后不定以后期為多，經量多少不一，色暗紅有塊而不暢，小腹脹痛連及胸脅，腰膝酸軟，脈沉略澀。當疏通氣機，理血調經?？赏都訙p定經湯（當歸、白芍、熟地、菟絲、柴胡、山藥、茯苓、桂心、烏藥）。此方“疏肝腎之氣，非通經之藥也；補肝腎之精，非利水之品也，肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利，不治之治，正妙于治也”。（《傅青主女科》）。

例：黃某，女，38歲。因憂郁不解。經前少腹脹滿不適，經期先后不定，有時數月不潮，量有時點滴即凈，有時數天后仍如潮涌，色黑有塊，來經時小便有淋澀感，體倦乏力，舌紫少苔，脈細。此乃氣郁，月經不調。宜調氣機，理精血為要，定經湯加減：當歸12克，白芍10克，熟地15克，菟絲12克，柴胡5克，懷山藥15克，茯苓12克，桂心3克，烏藥8克，青皮6克，益母草15克。每隔20天服3劑。連服半年后，月經如期，量、色趨于正常。

按：肝為女子之先天，腎為月經之淵源。肝腎調和，氣順血行，經候如常。本例患者情志不暢，氣機阻滯，精血壅塞以致月經不調。如丹溪所云：“血氣沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉?！碑斒韪文I之氣，解精血之瘀，其經自調。用定經湯去荊芥，加烏藥、桂心、青皮以增強理氣之力，氣行郁開則血暢；益母草乃活血祛瘀調經要藥，諸藥相得，則經調病除。

四、火郁——陽痿

火者，相火也，相火易妄動，火郁于腎可致陽痿。《馮氏錦囊秘錄》認為火郁即氣郁，“此非真火衰也，乃悶郁之故也。宣其抑郁，通其志意，則陽氣之舒，而其痿自起矣。”臨床主證為陽痿，思欲妄動而性急，失眠多夢，心慌，口苦口麻，小便短赤，大便干結，舌紅，脈細數。治宜堅陰瀉火?！兜は姆ā罚骸啊鹩舢敯l(fā)，看何經，輕者可降，重者則從其性而升之。”?？蛇x用知柏地黃湯、大補陰丸加升麻、升陽散火之類化裁。

例：傅某，男，28歲?；缄栶?。郁悶，頭脹，失眠，五心煩熱，腰酸體倦，舌紅，脈細數無力。擬瀉火堅陰升陽之劑治之。知母10克，黃柏10克，熟地15克，棗皮12克，澤瀉10克，懷山藥12克，枸杞20克，丹皮8克，升麻6克，大棗8枚。連服30余劑，同時服清燉甲魚，戒房事。兩月后癥愈。繼服知柏八味丸一月，以固療效。

按：本例因縱情太過，損及腎陰，相火偏亢，火郁成痿。故治用滋陰瀉火佐以升陽，治之得宜故效。

結語

人體氣血津液的運行失常，多因受情志變化的影響，形成郁證。而氣、血、水、火四者又是形成腎郁的幾個主要因素。四郁常互為因果，而又彼此兼挾。辨證時，凡與腎有關的實證病變，就毋忘考慮腎郁之過，切勿迷信腎無實證、腎無郁證之說。

論治宜從病因入手，外感解表祛郁，內傷氣、水、血三郁溫化疏利，理氣解郁，烏藥、桂心、沉香、天仙藤為首選之藥；火郁除堅陰制火外，尤其注意加升麻之類順從火性升陽散火為好。同時，應誘導患者暢達情志以杜絕致病之因，方可提高治療效果。