一、“共識(shí)”與“指南”的特點(diǎn)及區(qū)別

Hugh Calkins教授指出，“共識(shí)”文件要求：（1）并不代表撰寫團(tuán)隊(duì)之間完全達(dá)成一致；（2）80%或以上為匿名投票；（3）需有公示期；（4）所有參與機(jī)構(gòu)進(jìn)行同行評(píng)議；（5）FDA進(jìn)行同行評(píng)議；（6）至少處理500次質(zhì)疑；（7）至少一個(gè)副主席沒有利益沖突；（8）所有作者均需要表明利益沖突。

而“指南”則要求：（1）并不代表撰寫團(tuán)隊(duì)之間完全達(dá)成一致；（2）50%或以上為匿名投票；（3）指南主席和50%或以上的撰寫人員與生產(chǎn)商沒有相關(guān)關(guān)系；（4）與生產(chǎn)商有關(guān)的作者不能參與該生產(chǎn)商相關(guān)內(nèi)容的撰寫和表決；（5）需有公示期；（6）所有參與機(jī)構(gòu)進(jìn)行同行評(píng)議；（7）所有作者均需要表明利益沖突。

二、共識(shí)亮點(diǎn)

1. 新增圖片

（1）房顫消融相關(guān)解剖

A 心臟前面觀，B 心臟右側(cè)位，C 心臟左側(cè)位，D 心臟后面觀，E左房后面觀

（2）肺靜脈解剖變異

左房和肺靜脈形態(tài)（后前位） A標(biāo)準(zhǔn)左房和4條肺靜脈形態(tài) B 左右肺靜脈共干 C 左肺靜脈短共干，左房右后壁發(fā)出一條異常肺靜脈 D&E 左肺靜脈長(zhǎng)共干 F 巨大左肺靜脈共干

（3）房顫?rùn)C(jī)制

A 多子波假說 B 局灶快速放電 C 單個(gè)折返環(huán)顫動(dòng)樣傳導(dǎo) D 轉(zhuǎn)子或螺旋波形成的功能性折返 E 心外膜與心內(nèi)膜分離，其相互作用引起大量電活動(dòng)，從而維持房顫

（4）房撲和房速機(jī)制

A 峽部依賴的順鐘向房撲 B 峽部依賴逆鐘向房撲 C 局灶性房速離心性傳導(dǎo)（可起源于左右心房各個(gè)部位） D 微折返房速離心性傳導(dǎo) E 二尖瓣折返房撲 F 頂部依賴房撲

（5）點(diǎn)對(duì)點(diǎn)消融與冷凍球囊消融

2. 新推薦

（1）癥狀性房顫行導(dǎo)管消融的指征：

陣發(fā)性房顫為I類推薦，持續(xù)性房顫為IIa類推薦，長(zhǎng)程持續(xù)性房顫為IIb類推薦。

（2）無癥狀性房顫行導(dǎo)管消融的指征：

在以下患者中為IIa類推薦：充血性心衰、大于75歲的高齡患者、肥厚性心肌病、小于45歲的年前患者、快慢綜合征、運(yùn)動(dòng)員。其余無癥狀患者可考慮性導(dǎo)管消融，為IIb類推薦。

（3）導(dǎo)管消融技術(shù)的推薦：

①肺靜脈隔離（PVI）：所有消融手術(shù)均應(yīng)達(dá)到肺靜脈電隔離 I，A；電隔離評(píng)估應(yīng)達(dá)到肺靜脈傳入阻滯I，B；肺靜脈隔離后觀察20min，檢查是否有電位恢復(fù) IIa，B；肺靜脈隔離20min后使用腺苷，若電位恢復(fù)應(yīng)考慮再消融 IIb，B；沿消融線起搏，觀察是否有奪獲IIb，B；驗(yàn)證肺靜脈傳出阻滯IIb，B。

②PVI之外的消融策略：

患者有典型房撲病史或消融時(shí)誘發(fā)出典型房撲，應(yīng)進(jìn)行三尖瓣峽部消融I，B；線性消融后應(yīng)使用標(biāo)測(cè)和起搏方法來驗(yàn)證消融線的完整性I，C；若發(fā)現(xiàn)肺靜脈外的房顫觸發(fā)灶，應(yīng)進(jìn)行觸發(fā)灶消融 IIa，C；使用壓力感應(yīng)導(dǎo)管時(shí)，消融時(shí)的壓力在5-10g是合理的 IIa，C；持續(xù)性/長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者，可考慮行左房后壁消融IIb，C；在所有類型房顫患者中，可考慮使用異丙腎上腺素篩查肺靜脈外觸發(fā)灶 IIb，C；主激動(dòng)頻率消融有效性不明確 IIb，C；持續(xù)性/長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者中，消融異常心?。妷簶?biāo)測(cè)或MRI檢查發(fā)現(xiàn)）、碎裂電位、轉(zhuǎn)子樣激動(dòng)以及自主神經(jīng)的有效性尚不明確 IIb，B。

（4）提高效果的非消融手段

減輕體重有利于房顫患者 IIa，B；應(yīng)考慮將BMI納入房顫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、獲益和預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo) IIa，B；評(píng)估和治療睡眠呼吸暫停綜合征有利于房顫患者 IIa，B；房顫消融術(shù)前和術(shù)后使用抗心律失常藥物對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后的作用不明確 IIb，C。

（5）減少并發(fā)癥的方法

需謹(jǐn)慎標(biāo)記肺靜脈口，以免在肺靜脈內(nèi)消融 I，B；建議消融心房后壁靠近食管處時(shí)降低射頻能量 I，C；使用食管溫度監(jiān)測(cè)是合理的 IIa，C。

（6）抗凝策略

①術(shù)前

術(shù)前口服華法林、達(dá)比加群或利伐沙班者不需停藥 I；行房顫電復(fù)律者的術(shù)前抗凝策略與行導(dǎo)管消融者一致 I，B。

②術(shù)中

房間隔穿刺后應(yīng)立即給予肝素，術(shù)中ACT應(yīng)大于300s I，B；手術(shù)結(jié)束后給予魚精蛋白是合理的 IIa，B。

③術(shù)后

術(shù)后至少抗凝2月 I，C；手術(shù)2月后是否繼續(xù)抗凝，應(yīng)基于患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)分層，而不是手術(shù)是否成功 I，C。

3. 新增表格

（1）房顫消融術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后一個(gè)月內(nèi)和一個(gè)月后均可能出現(xiàn)的的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需鑒別腦血管栓塞、心房食管瘺，應(yīng)進(jìn)行查體、影像學(xué)檢查。

（2）重要臨床試驗(yàn)總結(jié)

主要包括房顫消融相關(guān)的臨床試驗(yàn)，包括研究設(shè)計(jì)、消融策略、隨訪結(jié)果等信息。

（3）并發(fā)癥定義

新增左房僵硬綜合征定義：左室收縮功能保留的右心衰竭，肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓>25mmHg或活動(dòng)時(shí)>30mmHg），無嚴(yán)重二尖瓣反流或肺靜脈狹窄情況下的肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）大V波（>10mmHg）或左房壓>10mmHg。

（4）并發(fā)癥的發(fā)生率、預(yù)防、診斷和處理

（5） 術(shù)者訓(xùn)練建議

至少完成50例房顫消融；至少完成30例大折返房速（20例峽部依賴和10例非峽部依賴折返）。

（6）房顫消融結(jié)果報(bào)道和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)推薦

定義包括術(shù)中情況（PVI是否成功、線性隔離是否成功等）、1年成功率、臨床成功/部分成功、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果等。

三、尚存爭(zhēng)議

Hugh Calkins教授表示，目前2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)存在爭(zhēng)議尚未解決，包括：（1）卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者，即使手術(shù)成功，2個(gè)月后是否需要抗凝？（2）無癥狀房顫患者是否應(yīng)該有消融指征？以及（3）合并外科房顫消融的推薦等級(jí)等，未來有待各專家齊心協(xié)力，進(jìn)行更多相關(guān)臨床研究。

四、總結(jié)

最后，Hugh Calkins教授總結(jié)表示，2017共識(shí)為房顫導(dǎo)管和外科消融的指征、技術(shù)、結(jié)果提供了全面、最新的結(jié)果，為房顫導(dǎo)管和外科消融的指征做出定義，制定了房顫導(dǎo)管消融前后的抗凝策略，此外，還包括了臨床試驗(yàn)的推薦。

文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 曾莉鈞（劉興鵬教授團(tuán)隊(duì)）