直腸癌患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生可導(dǎo)致住院時間延長,發(fā)生再手術(shù),延誤放化療時機,增加部分患者的局部復(fù)發(fā)率并影響生存時間和生活質(zhì)量?以往文獻對直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險因素和預(yù)防措施報道較多,但對其分類和治療策略仍缺乏系統(tǒng)認識,本文將對此展開討論?

國際直腸癌研究小組(International Study Group of Rectal Cancer,ISREC)對直腸吻合口漏的定義為:結(jié)直腸或結(jié)肛吻合口(包括新直腸貯袋的縫合或吻合線)完整性缺陷,導(dǎo)致腸腔內(nèi)外間隙相通,緊鄰吻合口的盆腔膿腫也應(yīng)視為吻合口漏?吻合口漏根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)的分類如下所述?

根據(jù)臨床癥狀進行分類,按照ISREC吻合口漏的臨床嚴重程度分3級: A級:患者術(shù)后無特殊臨床癥狀體征,僅可能在造口閉合前發(fā)現(xiàn)漏,可能導(dǎo)致造口閉合延遲,對術(shù)后恢復(fù)無影響; B級:患者腹膜炎臨床表現(xiàn)不典型或較局限,需抗感染及局部引流治療; C級:患者有腹膜刺激征和其他腹腔感染的臨床表現(xiàn),嚴重者出現(xiàn)糞性腹膜炎,需急診手術(shù)干預(yù)? A級又稱為亞臨床漏或影像學(xué)漏,B級和C級稱臨床漏或顯著漏?

根據(jù)吻合口位置屬于腹膜內(nèi)位還是腹膜外位,分為腹膜內(nèi)漏和腹膜外漏?Blumetti等報道91%的腹膜內(nèi)漏需行手術(shù)切除吻合口,而76%的腹膜外漏僅需轉(zhuǎn)流和通暢引流等治療而無需處理吻合口;兩種漏的非手術(shù)治療治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,分別為57%和58%?腹膜內(nèi)漏與腹膜外漏在合并彌漫性或局限腹膜炎時治療策略相似,所不同的是,表現(xiàn)為明顯癥狀的吻合口周圍膿腫時,前者往往按是否包裹兩極而分化為手術(shù)或僅抗感染和引流治療,而后者往往多需考慮行轉(zhuǎn)流造口?腹腔鏡手術(shù)如未關(guān)閉盆底腹膜,一旦早期發(fā)生吻合口漏,可能一開始即出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn),應(yīng)注意保持通暢引流;一旦發(fā)生彌漫性腹膜炎,應(yīng)及時手術(shù)灌洗引流?

根據(jù)漏口大小和形態(tài)進行分類,漏口 < 1="">

根據(jù)發(fā)現(xiàn)時間分為早發(fā)型和遲發(fā)型?多數(shù)學(xué)者認為,以吻合后30 d為界分為早發(fā)型和遲發(fā)型吻合口漏,也有以吻合后7 ~ 10 d分界?遲發(fā)型吻合口漏多見于接受新輔助放化療超低位吻合和預(yù)防性造口者,臨床表現(xiàn)隱匿,多無需急診手術(shù),但因竇道或內(nèi)瘺形成而有47.4%需行擇期確定性手術(shù)?

根據(jù)包裹程度分為包裹漏和游離漏,分別為吻合口是否被密封和有游離性穿孔?包裹性漏由于早期炎性反應(yīng)?粘連?周圍組織(大網(wǎng)膜?內(nèi)臟?腹膜)和自身防御機制,漏口周圍被包裹起來,可以是包裹性積液?局限性膿腫,也可破入腸腔形成自家引流?通暢引流和有效抗感染可能保守治愈?

根據(jù)發(fā)現(xiàn)時有無轉(zhuǎn)流,分為有轉(zhuǎn)流和無轉(zhuǎn)流的漏?已行轉(zhuǎn)流性造口的直腸吻合口漏多數(shù)為ISREC分級A或B級,可能是癥狀隱匿的遲發(fā)型漏,極少需急診手術(shù)?而且有轉(zhuǎn)流的漏通常瘺口局部炎癥水腫消退時,可行經(jīng)肛直腸推進瓣修補術(shù)(如直腸陰道瘺)?竇道清創(chuàng)切開?以及組織(如股薄肌瓣或Martius瓣等)間置內(nèi)瘺修補等手術(shù)?

根據(jù)引流程度,分為控制性漏和未控制性漏?John Hunter定義控制性漏為漏找到出路(無論是經(jīng)引流管,還是經(jīng)手術(shù)切口)且腸道流出物都能經(jīng)過這條通道有效排出而沒有對周圍間隙造成持續(xù)性污染;反之,若吻合口漏僅部分能引流,對周圍間隙造成持續(xù)性污染者稱為未控制性漏?

根據(jù)病程階段分期,以手術(shù)后60 d為界分急性期與慢性期?黎介壽院士將腸外瘺分4個階段;之后被大致總結(jié)分為腹膜炎期(1周內(nèi))?局限性腹內(nèi)膿腫期(1 ~ 2周)?瘺管形成期(2 ~ 4周)?瘺管閉合期?早期(腹膜炎期?局限性腹內(nèi)膿腫期和瘺管形成早期)治療策略主要為辨識手術(shù)必要性及時機,建立通暢引流,控制感染,糾正水?電解質(zhì)和酸堿失衡,以及營養(yǎng)支持治療?中期(瘺管形成期)治療除了上述措施之外,還包括瘺口管理和封堵治療等,后期治療主要是未愈者行確定性補救手術(shù)?

直腸癌術(shù)后吻合口漏的治療策略需要根據(jù)解剖位置?患者情況(全身和局部對漏的反應(yīng))?漏的性質(zhì)(包裹性漏或游離性漏?控制性或未控制性漏)進行選擇?急診手術(shù)通常用于游離性未控制性漏全身炎性反應(yīng)嚴重者?對于包裹性漏,情況穩(wěn)定的患者可嘗試性保守治療和經(jīng)皮引流,獲得良好引流的控制性漏多數(shù)可采取保守治療,遷延未愈者盡可能在腹腔炎癥消退時再行確定性補救手術(shù)?具體情況如下述?

(一) 急性彌漫性腹膜炎伴膿毒癥

對于急性彌漫性腹膜炎的治療包括: (1)積極液體復(fù)蘇同時給予強效廣譜抗生素,盡早剖腹探查,不建議腹腔鏡灌洗引流?全腹灌洗時特別注意雙側(cè)膈頂及小腸袢間的清洗,在雙膈下與盆腔放置雙套管和肛管雙套管引流?(2)若術(shù)中決定保留結(jié)直腸吻合口,應(yīng)行近端腸造口,如發(fā)現(xiàn)遠端結(jié)直腸有大量糞便,應(yīng)行遠端腸灌洗,便于吻合口漏快速愈合?漏口較大或附近腸管缺血,則最好改行Hartmann術(shù)?2008年,國際吻合口漏研究小組建議:大穿孔行轉(zhuǎn)流造口術(shù)或Hartmann術(shù);小穿孔或蜂窩織炎者行近端分流?引流或加行吻合口修復(fù)?(3)腹部切口減張縫合,加行切口引流?(4)術(shù)后經(jīng)雙膈下行全腹灌洗12 ~ 24 h,以減輕腹腔感染?筆者的經(jīng)驗是瀑布式?jīng)_洗,取半臥位并暫夾閉各引流管出水管,每0.5 ~ 1.0 h以雙膈下雙套管進水管快速滴入1000 ~ 1500 ml生理鹽水后,再開放盆腔雙套管低負壓吸引?筆者單位對此類患者應(yīng)用該方法,術(shù)后無腹腔殘留膿腫或粘連性腸梗阻的發(fā)生?

(二) 局限性腹膜炎或盆腔膿腫

對于局限性腹膜炎?引流通暢的患者可嘗試行保守治療,包括:(1)全身營養(yǎng)支持,維持水?電解質(zhì)?酸堿平衡,早期禁食并應(yīng)用生長抑素類似物抑制消化液分泌,也可加用易蒙?？焖僦篂a?若患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻,應(yīng)給予胃腸減壓?腸外營養(yǎng)支持?當(dāng)腹膜炎體征消失,排氣和排糞后,盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),可給予無渣飲食?(2)通暢引流:無論是否伴發(fā)局限性腹膜炎,都應(yīng)給予經(jīng)盆腔與肛管雙向灌洗?負壓吸引以保持吻合口漏周圍無糞便聚集(若不放置肛管沖洗?吸引,則易致患者出現(xiàn)典型彌漫性表現(xiàn))?該方法無需麻醉,可在床旁進行?應(yīng)用內(nèi)徑1.0 ~ 1.5 cm大號肛管自制成雙套管,肛管負壓要大于盆腔雙套管負壓,形成真正的糞便轉(zhuǎn)流?肛門引流管應(yīng)在吻合口漏后2周行造影檢查確認無外漏方可拔除?發(fā)生吻合口漏時無盆腔引流管或引流管移位,往往需要嘗試影像學(xué)引導(dǎo)下引流或手術(shù)引流?(3)加強抗感染治療?選用的抗菌藥物抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌,應(yīng)特別注意厭氧菌的治療?

(三) 保守治療的關(guān)鍵問題

直腸癌術(shù)后吻合口漏嘗試行保守治療過程中,始終需注意以下3個關(guān)鍵問題:

1. 通暢引流:已行造口的包裹性膿腫的引流可以經(jīng)腹?經(jīng)直腸?經(jīng)陰道進行主動引流,未行造口者最好經(jīng)盆腔和肛管行雙向灌洗引流?Sirois-Giguère等提倡經(jīng)肛放置引流管經(jīng)吻合口漏口沖洗引流,對于未造口的吻合口漏,73%需要經(jīng)腹手術(shù),僅9%經(jīng)肛引流;而對于有造口者,有15%需經(jīng)腹治療,58%僅需經(jīng)肛引流,但該研究多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)漏時無腹腔引流管?經(jīng)肛吻合口漏口置管引流直接,但缺點是吻合口狹窄發(fā)生率達12% ~ 33%?有作者報道,內(nèi)鏡下負壓海綿肛管在漏的早期行轉(zhuǎn)流和引流通暢的情況下?新直腸仍然柔韌時應(yīng)用,可促進膿腔閉合?

2. 封堵技術(shù):筆者總結(jié)經(jīng)腸鏡放置被膜自膨式金屬支架指征:漏口≤1.5 cm?全身狀態(tài)良好?無肝硬化和糖尿病等代謝疾病者?筆者推薦在早期診斷吻合口漏?早期留置肛管雙套管及盆腔雙套管雙向灌洗并負壓吸引的基礎(chǔ)上,在腹膜炎保守治療1周左右放置?置入中位時間8 d,治愈成功率為83.3%;但需注意支架移位?肛門疼痛?大便失禁等并發(fā)癥?

內(nèi)鏡吻合夾(over-the-scope clip, OTSC)目前多適用于漏口≤1.5 cm?未合并周圍膿腫和腸腔狹窄者,結(jié)直腸術(shù)后吻合口漏的急性期或慢性期均可采用?總體成功率為86%?有部分學(xué)者嘗試將其用于直腸陰道瘺?對于局部纖維蛋白膠封堵?磁力壓榨技術(shù)等微創(chuàng)治療,由于報道病例較少,有待于大樣本或隨機對照研究進一步證實?

3. 轉(zhuǎn)流時機:對于保守治療多長時間無效應(yīng)行近端腸造口,目前尚無定論?筆者的經(jīng)驗是若保守治療3周以上無效,病理分期提示有化療和放化療指征者,則應(yīng)盡早行轉(zhuǎn)流性腸造口手術(shù),原因是結(jié)直腸癌術(shù)后開始化療的最佳時機為術(shù)后3 ~ 4周,不超過8周?若因保守治療過久而錯過該時機將可能影響患者預(yù)后?若患者有以下情況也應(yīng)及時行糞便轉(zhuǎn)流手術(shù):(1)直腸陰道瘺,特別是放化療后或已行后盆腔臟器切除術(shù)者;(2)吻合口破裂長度 > 1 cm;(3)合并2型糖尿病;(4)保守治療3周以上經(jīng)造影檢查證實漏口較大;(5)無法耐受肛門內(nèi)置管引流者(里急后重?肛門疼痛明顯者）?

對于直腸癌術(shù)后行臨時轉(zhuǎn)流性造口的患者,須告知有接近1/6的造口存在無法還納的風(fēng)險,主要原因可能包括吻合口漏未愈(特別是老年女性的直腸陰道瘺)?吻合口狹窄?腫瘤局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等?吻合口漏患者中行永久性造口的比例亦為18%左右?Ogilvie等對130例吻合口漏患者進行回顧性研究,發(fā)現(xiàn)超過1/3患者進行了永久性腸造口,并提出TNM分期Ⅱ期及以上?具有臨床癥狀?吻合口裂開長度> 5 mm是吻合口漏治療中行永久性腸造口的獨立危險因素?

(四) 確定性手術(shù)

吻合口漏行轉(zhuǎn)流性腸造口后仍反復(fù)不愈,應(yīng)考慮存在骶前慢性膿腫?上皮性竇道?內(nèi)瘺或腫瘤復(fù)發(fā)?筆者發(fā)現(xiàn),前者往往是原吻合口張力大,漏口在后壁懸空于骶前,故形成一大的慢性膿腫?這提示我們首次手術(shù)吻合完成時一定要檢查吻合口張力,有張力一定要松解脾曲,否則即使做了術(shù)中造口,如發(fā)生術(shù)后吻合口漏也難以愈合?對此類患者,應(yīng)果斷行清創(chuàng)手術(shù),切除原吻合口,行Hartmann術(shù),或清創(chuàng)后游離并剪裁大網(wǎng)膜填塞于吻合口漏后方骶前間隙?另一種可能是異物的存在,例如某些不可降解或吸收的醫(yī)用膠或補片等?以上情況往往需行確定性補救手術(shù),手術(shù)往往具有挑戰(zhàn)性,須由有經(jīng)驗的團隊進行?

慢性骶前竇道形成的偽憩室可經(jīng)肛門以線性切割閉合器行竇道切開?合并復(fù)雜內(nèi)瘺者往往需要在轉(zhuǎn)流的情況下行推進式瓣?轉(zhuǎn)移組織瓣修補術(shù)或組織間置修補術(shù)?重建結(jié)肛吻合術(shù)可作為其他方法治療無效后的選擇?Westerduin等報道直腸吻合口漏患者在術(shù)后14月左右行結(jié)腸肛管再吻合的吻合口漏高達41%,術(shù)后隨訪27月,最終僅66%重建了腸道的連續(xù)性,24%的患者行結(jié)腸永久性造口,10%的患者保留回腸造口未還納?

重建結(jié)肛吻合可采取超低位直腸前切除?經(jīng)括約肌間切除術(shù)以及拖出式結(jié)腸肛管吻合術(shù)一期或分期吻合?分期吻合時又稱為Turnbull-Cutait手術(shù):通常在保留肛門外括約肌的基礎(chǔ)上將結(jié)腸經(jīng)肛門拉出3 ~ 5 cm,待結(jié)腸與肛管創(chuàng)面愈合牢固后再切除肛門外多余結(jié)腸?Remzi報道67例該手術(shù)患者,吻合成功率達75%,主要并發(fā)癥包括吻合口狹窄?結(jié)腸脫垂和漏?

(一) 術(shù)中吻合口漏氣

充氣試驗漏氣的處理措施包括吻合口重建?修補和(或)預(yù)防性腸造口?若大網(wǎng)膜成形可到達,可將其縫合包裹,關(guān)閉盆底腹膜?Mitchem等報道了119例術(shù)中吻合口充氣試驗漏氣患者,其中68例行單純吻合口修補,51例行轉(zhuǎn)流性造口或吻合口重建,兩組早發(fā)型吻合口漏發(fā)生率分別為9%和0?因此,吻合口漏氣僅行修補者需十分謹慎?筆者的經(jīng)驗是,吻合口位于腹膜反折上時,行縫合修補加置肛管雙套管;腹膜反折下難以縫合修補者,行轉(zhuǎn)流性腸造口?

(二) 有合并癥和并發(fā)癥的吻合口漏處理

全身合并癥主要有心血管并發(fā)癥?呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和血栓并發(fā)癥等?局部合并癥如腸壞死,并發(fā)癥主要包括狹窄?內(nèi)瘺和吻合口癌復(fù)發(fā)等?以下就局部合并癥和并發(fā)癥展開討論?

1. 腸壞死并吻合口漏:發(fā)生原因多為術(shù)中左結(jié)腸動脈升降支分叉處被結(jié)扎或部分結(jié)扎而未被發(fā)現(xiàn)?術(shù)后可出現(xiàn)全身感染癥狀,排暗紅色血便,局限性或彌漫性腹膜炎,是最嚴重的吻合口漏?急性者表現(xiàn)為急性彌漫性腹膜炎,膿毒性休克?慢性者可表現(xiàn)為局限性腹膜炎及腸梗阻?通過腸鏡可發(fā)現(xiàn)吻合口上方腸管有壞死征象?此時可見吻合口缺損大或完全脫離,全身感染中毒癥狀重,及早發(fā)現(xiàn)并迅速復(fù)蘇和有效抗感染的同時行急診手術(shù),行壞死腸段切除加Hartmann術(shù)加腹腔灌洗引流;搶救須注意損傷控制理念和全局觀念,防止多器官功能障礙?預(yù)防重于治療?筆者長期以來總結(jié)認為,術(shù)中判斷吻合口近端腸管血運最有效的辦法是:剪斷邊緣動脈及其鄰近腸脂垂,看有無噴射性出血,有則好,無則應(yīng)果斷重新尋找有生機的近端腸管?

2. 吻合口漏合并狹窄:包裹性漏往往會形成吻合口狹窄,隨訪過程中注意直腸指診和必要時擴張治療?對于新輔助放化療者,部分患者術(shù)后吻合口漏合并近端結(jié)腸放射性腸病?盆腔纖維化并腸梗阻?這種狹窄可能需要內(nèi)鏡下球囊擴張或腸鏡下被膜支架置入,一般需要多次擴張?如果多次擴張無效,則需要手術(shù)治療?若患者年齡大?肛門功能差,則行近端結(jié)腸永久性造口,若狹窄段長?年輕?體質(zhì)較好?非手術(shù)治療無效者可行吻合口及狹窄腸段切除,必要時行盆腔狹窄環(huán)多點切開松解,結(jié)肛吻合加預(yù)防性回腸袢式造口?

3. 吻合口內(nèi)瘺形成:(1)直腸陰道瘺:由于直腸癌術(shù)后直腸陰道瘺多見于放化療后的老年女性,常為低位直腸陰道后壁瘺,特別是同時行子宮切除(后盆臟器切除)的直腸吻合口陰道殘端瘺者,筆者推薦,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即考慮行轉(zhuǎn)流性造口?如無卵巢功能者,應(yīng)行雌激素替代治療,促進陰道上皮生長修復(fù),以利于瘺口愈合或縮小?單純造口本身可能使42.9% ~ 71.4%的直腸陰道瘺愈合?先行腸造口,至少1 ~ 2個月待直腸陰道瘺口周圍局部炎性反應(yīng)消退后,再考慮行手術(shù)修補?復(fù)雜直腸陰道瘺多需在造口轉(zhuǎn)流情況下采用推進式黏膜瓣修補?Martius瓣?轉(zhuǎn)移肌(皮)瓣或生物補片修補?

直腸癌術(shù)后直腸陰道瘺的術(shù)式選擇方面的文獻報道較多,缺乏系統(tǒng)的對比研究?2016年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會指南推薦,多數(shù)單純性直腸陰道瘺可選擇直腸推進瓣修補術(shù)伴或不伴括約肌成形術(shù),復(fù)發(fā)或復(fù)雜直腸陰道瘺推薦股薄肌瓣或Martius瓣修補,高位直腸陰道瘺多數(shù)需選擇經(jīng)腹修補,而放療相關(guān)的直腸陰道瘺推薦拖出式結(jié)腸肛管吻合術(shù)?后者可選擇一期吻合或分期吻合(Turnbull-Cutait手術(shù)),兩組術(shù)后肛門功能無顯著差異,但分期吻合比一期吻合的吻合口瘺(3%比7%)和盆腔膿腫發(fā)生率(0比5%)均較低?一期吻合往往需要成形后的帶蒂大網(wǎng)膜填塞?

(2)直腸尿道瘺和直腸膀胱瘺:文獻報道,少數(shù)小的直腸吻合口尿道瘺或膀胱瘺可能通過轉(zhuǎn)流和微創(chuàng)治療愈合,絕大多數(shù)還是須手術(shù)治療,糞便和尿液轉(zhuǎn)流手術(shù)往往可減少瘺口周圍的感染和炎性反應(yīng)?修復(fù)手術(shù)主要原則是充分顯露?清創(chuàng)失活組織?必要時以健康組織瓣間置,創(chuàng)造密封?無張力?多層的修補?一期修復(fù)手術(shù)僅用于腸道準(zhǔn)備充分的單純的小瘺?且與放療或感染無關(guān)者?放療或感染相關(guān)者需分期手術(shù)?手術(shù)徑路有經(jīng)肛?經(jīng)括約肌?經(jīng)會陰和經(jīng)腹?后兩種徑路通常應(yīng)用于有放療史的復(fù)雜瘺,經(jīng)會陰可采取組織瓣間置術(shù)?Kaufman等報道98例在轉(zhuǎn)流腸造口下行頰黏膜移植間置修補直腸尿道瘺,非放療導(dǎo)致和放療導(dǎo)致的直腸尿道瘺一次修補成功率分別達98%和86%?筆者的經(jīng)驗是,直腸尿道瘺先試行尿管留置1個月,多能自愈?直腸膀胱瘺一經(jīng)發(fā)現(xiàn)先行腸造口,多數(shù)能自愈,不愈者再行上述修補術(shù)?瘺口較大,周圍僵硬?纖維化?缺血等情況不易修復(fù)者可行永久性造口?放療相關(guān)的直腸尿道瘺45%需行永久性腸造口,而未放療組僅9%?

直腸陰道瘺和直腸泌尿系瘺的修補手術(shù)有時往往需要婦產(chǎn)科?泌尿外科?整形科醫(yī)師協(xié)助結(jié)直腸外科參與?

(3)小腸直腸吻合口瘺:吻合口漏周圍膿腫引流不暢亦可能破潰至小腸形成小腸直腸吻合口漏,多數(shù)需行確定性手術(shù)?筆者中心曾收治2例直腸癌術(shù)后小腸直腸吻合口瘺,1例行小腸部分切除加Hartmann術(shù)后治愈,1例為直腸吻合口漏腸鏡下放置被膜自膨式金屬支架后發(fā)生,因患者心肺功能較差未行手術(shù),經(jīng)肛管雙套管灌洗保守治愈?

(三) 吻合口脫離

多出現(xiàn)于結(jié)肛吻合者,原因可能為近端腸缺血,或縫合時遠端僅縫合至黏膜層未行全層縫合,或縫合過密,合并局部膿腫?表現(xiàn)為術(shù)后1周出現(xiàn)發(fā)熱?肛門排血性液體?肛周疼痛,指診發(fā)現(xiàn)吻合口完全脫離約2 cm?此類患者均已行轉(zhuǎn)流性腸造口,如無彌漫性腹膜炎可行保守治療,置肛管雙套管灌洗低負壓吸引,局部感染控制后拔除肛管,通過肛門,每日以10%稀碘伏液50 ml灌洗2次,2 ~ 3周多可治愈,極少狹窄?

(四) 吻合口漏并癌局部復(fù)發(fā)

要注意吻合口漏患者的病理分期,如有放化療指征者,預(yù)計該吻合口漏不可能在6 ~ 8周內(nèi)愈合應(yīng)及時行轉(zhuǎn)流性造口以便及時行放化療,避免癌局部復(fù)發(fā)?如長期保守治療至吻合口局部復(fù)發(fā),應(yīng)立即行腸造口,以便行放化療?轉(zhuǎn)流性造口對局部感染和炎性反應(yīng)控制至關(guān)重要,此時腫瘤的治療上升為主要矛盾,部分患者經(jīng)局部放化療后行手術(shù)治療仍可能獲得治愈機會?

直腸癌吻合口漏的在微創(chuàng)時代圍手術(shù)期病死率為0.6% ~ 3%,然而行補救手術(shù)結(jié)肛再吻合者術(shù)后隨訪27個月,有10.2%病例卻因腫瘤進展死亡?吻合口漏對患者遠期預(yù)后和生活質(zhì)量的影響更應(yīng)引起重視?疾病的三級預(yù)防的觀念在手術(shù)并發(fā)癥的防治方面同樣適用?在直腸癌手術(shù)做好預(yù)防吻合口漏的同時,早期發(fā)現(xiàn)和分類診治吻合口漏,防治相關(guān)的合并癥和并發(fā)癥帶來的傷害同樣重要?通過合理分類和有效的治療,吻合口漏患者可以在術(shù)后6 ~ 8周內(nèi)及時接受抗腫瘤治療,尤其是對已接受新輔助放化療者,可不影響遠期預(yù)后?

綜上所述,通過對直腸癌術(shù)后吻合口漏分類和治療策略的系統(tǒng)認識,外科醫(yī)生可以在遵循基本原則的同時采取分類個體化治療方案,靈活運用損傷控制外科和微創(chuàng)理念,可加速吻合口漏的康復(fù)?我們既要早期診治吻合口漏,防止對患者造成永久的創(chuàng)傷,同時不應(yīng)忽視腫瘤的治療時機?只要治療策略得當(dāng),我們可以將吻合口漏相關(guān)的并發(fā)癥降到最低,改善這部分患者的總體結(jié)局?在外科加速康復(fù)時代,對直腸癌的圍手術(shù)期實施仍有爭議?筆者認為,腸道準(zhǔn)備仍然重要,是否早期拔除盆腔引流管要慎重?筆者建議,在排糞后無局部或全身感染跡象者方可拔除?預(yù)防吻合口漏重于治療?

轉(zhuǎn)自：中華胃腸外科雜志 公眾號