桂枝湯是《傷寒論》開卷第一方，被清代醫(yī)家柯韻伯稱為“仲景群方之魁”。此方在原書中主治多種病癥，臨床上適用范圍廣。筆者著眼原文，從“解肌”與“建中”兩方面分析總結(jié)，探求把握其功用核心的方法。

1“解肌”體現(xiàn)桂枝湯解表發(fā)汗的功能特點(diǎn)

原文第16條，提出以“脈浮緊，發(fā)熱汗不出”為癥狀特點(diǎn)的太陽(yáng)傷寒證禁用桂枝湯，點(diǎn)明“桂枝本為解肌”，概括了桂枝湯的作用特點(diǎn)。人有五體，其中皮與肌皆屬于表，籠統(tǒng)地講，開皮腠發(fā)汗的麻黃湯、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的桂枝湯基本功用皆為解表，“解肌”突出了兩方功效的區(qū)別點(diǎn)。正如姜建國(guó)所說：“桂枝湯非麻黃湯只開皮腠、發(fā)表汗者可比，此即‘桂枝本為解肌’的涵義所在”。為進(jìn)一步說明桂枝湯解表發(fā)汗的功能特點(diǎn)，以下以原文為據(jù)，從主治病證病機(jī)、主癥、治法、禁忌證4個(gè)方面加以分析。

1.1病機(jī)———“陽(yáng)浮陰弱”“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”

太陽(yáng)中風(fēng)之病機(jī)，《傷寒論》原文分別于第12條、第95條概括為“陽(yáng)浮陰弱”“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”。感受外邪，衛(wèi)氣浮于體表抗邪，即為“陽(yáng)浮”，衛(wèi)氣不“司開闔”，汗孔開張，營(yíng)陰外泄即為“陰弱”。所謂“衛(wèi)強(qiáng)”并非衛(wèi)氣充盛之意，而是感邪后衛(wèi)氣趨于體表抗邪的病理反應(yīng)，正如清·程郊倩所說：“衛(wèi)受風(fēng)邪，肌表不能固密，此亦衛(wèi)之弱處，何以為強(qiáng)？”衛(wèi)強(qiáng)，在《傷寒論》中又稱為“衛(wèi)氣不和”（第54條）、“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”（第53條），這是雖有陽(yáng)浮之發(fā)熱，仍需治以辛溫發(fā)表的根本原因。第53條“自汗出”，所謂“榮氣和”是與衛(wèi)氣不和相對(duì)而言，并非榮氣不病之意。

由上可知，桂枝湯證的病機(jī)特點(diǎn)為衛(wèi)氣受外邪干擾或自發(fā)性失和，玄府開闔失司，致使汗孔開張，營(yíng)陰外泄而致弱。

1.2癥狀———“外證未解，脈浮弱”

原文中涉及桂枝湯證治的條文共30條，其中有8條提到“病在表”或“病在外”。在兩種情況下，分清表里尤為關(guān)鍵：一者，太陽(yáng)病失治誤治，是否邪仍在表；二者，泄利止后，是否仍有表氣不和。

辨識(shí)病在表的依據(jù)，原文有5條提到“脈浮”，其中第42條提出：“外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯?！碑?dāng)代傷寒大家李克紹先生將該條提示的內(nèi)容作為外感病辨證施用桂枝湯的原則，認(rèn)為其辨證關(guān)鍵在于脈弱，提示正氣抗邪之力有不足之象。根據(jù)這一原則，可以推知誤下后“氣上沖”（第15條）、“脈促胸滿”（第21條）、汗后“脈洪大”（第25條）皆為誤治挫傷正氣所致。第57條“發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩”，患者已經(jīng)汗出，正氣損耗，邪氣已衰，適宜用桂枝湯。

第12條明言“陰弱者汗自出”，“汗出”是營(yíng)陰外泄的典型表現(xiàn)，原文共有7處提到汗出。需要注意的是汗出雖為營(yíng)陰外泄的明證，但無汗者未必就是邪氣閉郁。姜建國(guó)報(bào)道以桂枝湯治療老年女性外感例，因久患紅斑狼瘡陰陽(yáng)氣不足，雖汗孔開張，卻未見汗出，提示不可將整體辨證局限于單一癥狀。另有李興培報(bào)道以桂枝湯治偏側(cè)無汗，述患者1個(gè)月來經(jīng)常在烈日下工作，出現(xiàn)左側(cè)頭部、軀干和上下肢均無汗，而對(duì)側(cè)汗出如昔的現(xiàn)象。辨證屬營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陰陽(yáng)氣血不相順接，不能暢達(dá)布流周身所致?？梢娕R床辨證關(guān)鍵是抓住營(yíng)衛(wèi)不和之病機(jī)，不可拘于是否汗出。

除此之外，原文第56條提到“小便清者，知不在里，仍在表也”，以小便色、量作為判斷是否熱聚陽(yáng)明的指征；第234條陽(yáng)明兼表證，以“微惡寒”提示病在膚表，正所謂“有一分惡寒便有一分表證”；吐利止后，常以“身疼痛”提示表氣失和（第91、372、387條）。

1.3治法———“復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈”

原文中有10條提到了“可發(fā)汗，宜桂枝湯”，概括了桂枝湯主要功效特點(diǎn)。桂枝湯取汗需“啜熱稀粥一升余，以助藥力”，蓋因此方發(fā)汗力弱，需以熱粥助藥力滋汗源。“時(shí)發(fā)熱自汗出”“病常自汗出”者仍需汗解，其機(jī)制原文第53條提示“以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈”，說明桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的機(jī)制，非通過發(fā)汗以祛邪，而是助脾胃化生營(yíng)衛(wèi)，通過“復(fù)發(fā)其汗”使得脈內(nèi)脈外營(yíng)衛(wèi)之氣和合，以解散表邪。

需注意的是，劇烈泄利損耗陽(yáng)氣陰津，病后表氣失和，仍以桂枝湯寓汗于補(bǔ)為法。原文第91條、第372條、第387條分別用到“救表宜桂枝湯”“攻表宜桂枝湯”“宜桂枝湯小和之”三種不同的說法，提示：病勢(shì)急重者，桂枝湯可救急；正氣被吐利所傷，表邪日久不愈者，桂枝湯可調(diào)動(dòng)正氣攻逐表邪；吐利后身痛不休，“不休”二字提示病重難除，此非實(shí)邪結(jié)滯之“不通則痛”，只需桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)平調(diào)陰陽(yáng)即可。

1.4禁忌證———“桂枝不中與之也”

桂枝湯5味藥物中，除芍藥外，有4味屬藥食同源類，整方藥力平和，然用之不當(dāng)亦可造成嚴(yán)重后果，甚至可以說，越是適用范圍廣的方劑，越是需要明確其使用禁忌。原文共有8處出現(xiàn)了“不可更行桂枝湯”“桂枝不中與”等說法。分別提示誤治后邪氣內(nèi)入（第15、16、63、162條）、內(nèi)蘊(yùn)濕熱之酒客（第17條）、邪熱熾盛之疑似患者（第19條）不可用桂枝湯。原文前后兩次提到“解肌”，皆從治禁的角度突出桂枝湯的治法特點(diǎn)，是桂枝湯的絕對(duì)禁忌證，筆者詳細(xì)論之。

首先，太陽(yáng)傷寒禁用。如前所述，對(duì)于傷寒證衛(wèi)閉營(yíng)郁，桂枝湯服后不能開皮腠通表陽(yáng)，反辛溫助熱，變生他證。如尤在涇所說：“設(shè)誤與桂枝湯，必致汗不出而煩躁，甚則斑黃狂亂，無所不至矣。此桂枝湯之大禁也?！?/p>

再者，陽(yáng)虛陰盛、陰陽(yáng)兩虛兼有表證者禁用。《傷寒論·辨不可發(fā)汗病脈證并治篇》以“脈濡陽(yáng)微衛(wèi)中風(fēng)，脈緊營(yíng)寒胃中冷”示陽(yáng)不制陰，陰寒內(nèi)盛，又外感表邪。醫(yī)者誤用桂枝湯解肌發(fā)汗，出現(xiàn)一系列變證。另外，第29條“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急”為陰陽(yáng)兩虛，又患外感，仲景提示“反與桂枝欲攻其表，此誤也”，可致“厥逆，咽中干，煩躁，吐利”陰陽(yáng)兩虛之重癥?？傊鹬恃a(bǔ)力弱，非陽(yáng)虛陰盛、陰陽(yáng)兩虛病重者所宜，用之不當(dāng)，邪去正亦危，諸證由生。

《方劑學(xué)》中麻黃湯、桂枝湯同為辛溫發(fā)表劑,初學(xué)者多以為兩者區(qū)別在于前者發(fā)汗力強(qiáng)易傷正，后者發(fā)汗力緩不傷正。若果如此，太陽(yáng)傷寒治以桂枝湯未嘗不可，加大藥量或是反復(fù)應(yīng)用即可。若果能祛邪不傷正，則原文便無需多次提示其禁忌；或有人據(jù)柯韻伯“滋陰和陽(yáng)”之說，主張將其歸入補(bǔ)益劑，若如此便無法解釋陰陽(yáng)兩虛不可用。通過上述分析可知，桂枝湯證營(yíng)弱為外感或自發(fā)性衛(wèi)氣失和，汗孔開張營(yíng)陰外泄所致。營(yíng)弱不助衛(wèi)氣趨表抗邪，未能形成正邪交爭(zhēng)之勢(shì)，脈雖浮卻又顯寬緩柔和。而桂枝湯建中化水谷，助營(yíng)衛(wèi)走表，衛(wèi)和得以司汗孔，固營(yíng)陰，營(yíng)足得以養(yǎng)衛(wèi)氣，資汗源，“復(fù)發(fā)”之汗乃營(yíng)衛(wèi)和合之象。