概述

肩關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral subluxation ,GHS）又稱不整齊肩（malaligned shoulder）,在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰于肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。 多在腦卒中3周內(nèi)發(fā)生，對(duì)患者上肢功能的恢復(fù)影響極大。肩關(guān)節(jié)半脫位是偏癱的主要合并癥之一，也是治療師在康復(fù)的過程中很難處理的問題。

人類的肩是一個(gè)非常靈活的關(guān)節(jié)、它必須有非常大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以便帶動(dòng)手到適當(dāng)?shù)奈恢猛瓿蔁o數(shù)的日常生活活動(dòng)以及精細(xì)的一些運(yùn)動(dòng)，肩之所以非常靈活而且功能特別強(qiáng)大，因?yàn)椴粌H僅是肩關(guān)節(jié)才使臂有那么大的靈活性，事實(shí)上正如Cailliet（1980）所述它是多達(dá)七個(gè)關(guān)節(jié)一起同步以很協(xié)調(diào)的方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)。具體關(guān)節(jié)是盂肱關(guān)節(jié)、喙肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩肋關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肋胸關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)。因此如果是控制肩胛骨和臂的肌肉癱瘓的患者，得不到認(rèn)真專業(yè)的治療和處置 ，尤其是在急性期很容易發(fā)生肩部脫位以及疼痛的問題。

肩關(guān)節(jié)半脫位本身并不是很痛、但是脫位以后周圍軟組織很容易受損失。肩關(guān)節(jié)半脫位非常的普遍尤其是上肢完全癱瘓的患者，人們常會(huì)認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位是由肩痛引起的，這種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)往往是因?yàn)橹委煄熢诼牷颊咧髟V肩痛時(shí)，建議患者拍X片，當(dāng)結(jié)果出來的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)半脫位，立刻把這個(gè)結(jié)果和肩痛聯(lián)系起來，其實(shí)半脫位可能已經(jīng)存在一段時(shí)間了，只是患者并沒有感到不適。所以并不是肩關(guān)節(jié)半脫位的患者一定有肩痛的癥狀。

肩關(guān)節(jié)半脫位的誘發(fā)因素

肩關(guān)節(jié)天生就不穩(wěn)定，從生物力學(xué)上講到肩關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)相比較時(shí)，這兩個(gè)關(guān)節(jié)是對(duì)應(yīng)關(guān)系，肩犧牲了穩(wěn)定以利于靈活性，便于手和手指進(jìn)行技巧性活動(dòng)，且肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂較淺，2／3的肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂外，但肩關(guān)節(jié)周圍強(qiáng)大的肌肉以及韌帶彌補(bǔ)了肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。

發(fā)病機(jī)制

（1）以岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機(jī)能低下，尤其是以岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)半脫位的最重要的原因。

（2）肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng)。

（3）肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。

臨床表現(xiàn)

肩部三角肌塌陷、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下、向前移位呈輕度方肩。關(guān)節(jié)孟處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1--2橫指。隨著肌張力的增高與運(yùn)動(dòng)功能提高，上述體征可逐漸減輕或消失。多數(shù)患者僅在托起上肢或精神緊張、活動(dòng)、用力時(shí)出現(xiàn)一時(shí)性的減輕或消失，在坐位放松上肢無支持下垂時(shí)仍呈明顯的半脫位表現(xiàn)。

發(fā)病時(shí)間

一般于發(fā)病后1～3周內(nèi)出現(xiàn)。早期可無任何不適感，部分患者當(dāng)患側(cè)上肢在體側(cè)垂放時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可出現(xiàn)牽拉不適感或疼痛，當(dāng)上肢被支撐或抬起時(shí)，上述癥狀可減輕或消失。

后期可出現(xiàn)不同程度肩痛，合并肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療

治療的目的：

１．通過矯正肩胛骨的位置而矯正關(guān)節(jié)盂的位置，以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)原有的鎖定機(jī)制。

２．降低神經(jīng)系統(tǒng)不利的張力，以便使肩關(guān)節(jié)能復(fù)位，恢復(fù)肌肉的保護(hù)性活動(dòng)。

３．刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動(dòng)及張力。

４．在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無痛的全范圍被動(dòng)活動(dòng)。

５．在日常治療中保護(hù)易受傷的肩關(guān)節(jié)。

康復(fù)治療方法

一、矯正肩胛骨的姿勢(shì)

二、降低神經(jīng)系統(tǒng)張力以糾正半脫位并恢復(fù)主動(dòng)的肌肉控制

當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)張力增高是引起半脫位的主要原因時(shí)，糾正肩胛骨和肱骨頭在關(guān)節(jié)盂中的位置就需要不同的方法，因?yàn)檫@種情況下，患者的頭被拉向患側(cè)使肩胛帶上提、如下圖a所示：

為克服這個(gè)問題，治療師需要以不同的體位讓患者放松神經(jīng)體統(tǒng)、例如，正確力線下的坐位可以慢慢使不對(duì)稱的雙肩結(jié)構(gòu)得到適當(dāng)?shù)钠胶鈦砘謴?fù)伸展的可能性。治療師在用一只手幫助患者反復(fù)側(cè)屈頸部的同時(shí)，另一只手臂必須防止同時(shí)發(fā)生任何代償運(yùn)動(dòng)，治療師的手放在患者肩上保持肩胛帶向下，用手掌保持肩胛骨不成為翼狀，另一只手固定于患者下面肋骨上以穩(wěn)定胸廓和上部軀干。如下圖b所示：

當(dāng)治療師幫助患者保持正確的肩胛帶姿勢(shì)并保持肋骨向下、向中線時(shí)肩關(guān)節(jié)半脫位會(huì)立馬消失。

三、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的活動(dòng)和張力

通過對(duì)上肢的擠壓，反復(fù)的刺激肌肉收縮，對(duì)那些患臂負(fù)重的肌肉最有幫助，不過在所有的負(fù)重過程中、治療師必須保證患者軀干和肩胛骨在正確的位置上、并且負(fù)重時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免發(fā)生腕部水腫。方法如下圖所示：

也可在手法治療后用肌內(nèi)效貼刺激肩周肌肉，給肌肉長(zhǎng)時(shí)間的感覺輸入效果會(huì)更好。

四、保持肩無痛的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)

保持肩關(guān)節(jié)無痛的全范圍活動(dòng)度、并且不損傷肩及周圍的軟組織。治療師一定要在保證肌肉骨骼在正確的力線上才能進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，而且在患者感到不適或者疼痛時(shí)一定要改變方法或者停止運(yùn)動(dòng)找出原因再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，總之在治療過程中禁止出現(xiàn)患者疼痛難忍還強(qiáng)調(diào)患者要“堅(jiān)持”、“忍著”一定要在無痛情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

五、不用制動(dòng)手臂

當(dāng)患者臥床時(shí)，如果定時(shí)翻身并且做好正確的擺放體位，不需要額外的支撐，肩關(guān)節(jié)半脫位也會(huì)減輕。正確的體位擺放肯定重要，而患者坐起時(shí)，不管坐多長(zhǎng)時(shí)間，手臂都應(yīng)該放在前面的桌子上，并保持在患者視線之內(nèi)，再者由于肩吊帶并不能解決患者脫位的問題而且長(zhǎng)時(shí)間佩戴會(huì)引起不利的結(jié)果，所以在建議患者患側(cè)負(fù)重或者步行時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者讓患側(cè)手臂自由活動(dòng)并參與活動(dòng)。

六、日常生活中保護(hù)易受傷的肩關(guān)節(jié)

無論在被動(dòng)活動(dòng)或者體位轉(zhuǎn)移的過程中一定要避免肩部疼痛，整個(gè)治療小組的成員必須意識(shí)到這個(gè)潛在的危險(xiǎn)，認(rèn)真保護(hù)好患者肩關(guān)節(jié)。

七、堅(jiān)持良肢位的擺放、在治療期間一定要保證對(duì)位對(duì)線的正確姿勢(shì)。

總結(jié)：肩關(guān)節(jié)半脫位在偏癱患者中很常見，最主要的是做好早期預(yù)防工作，大多數(shù)造成患者肩關(guān)節(jié)半脫位的原因都是家屬在不知情的情況下，為了轉(zhuǎn)移時(shí)省力都會(huì)拉患者的患側(cè)手臂，包括患者平時(shí)不注意自己的手臂在哪兒，尤其偏側(cè)忽略的患者等等一系列的原因造成了脫位。所以早期治療師要對(duì)家屬和患者要反復(fù)叮囑、做好患者課后的24小時(shí)的肢體管理。

【參考書籍】

1、循序漸進(jìn)－偏癱患者全面康復(fù)治療

2、康復(fù)治療－新Bobath 療法