在園子里看到不少肺栓塞、心梗、主動脈夾層，它們可以以任何形式、任何癥狀出現(xiàn)，所以給臨床的我們診斷增加了很大難度。

但是診斷是一部分，治療又是另外很重要的一部分。以前討論過一個心梗并發(fā)癥的病例，今天說說肺栓塞，旨在提高警惕，同時向大家學(xué)習(xí)。

—— 病例 1 ——

患者，女，61 歲。因活動后胸悶，氣短 40 余天，加重 6 天入院。

查體：BP 120/80 mmHg，HR 80 次 / 分，A2 ＜ P2，胸骨左緣 4 肋間聞及 3/6 級收縮期雜音。

心電圖：竇性心動過速，QⅢTⅢ（Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)呈 Q 波及 T 波倒置），順鐘向轉(zhuǎn)位；

超聲心動圖：提示右心擴大，右心室前后徑 40 mm，估測肺動脈收縮壓 50 mmHg，左心室舒張末內(nèi)徑 35 mm，EF 50%；

肺動脈增強 CT：提示兩肺多發(fā)肺栓塞，

N 末端腦鈉肽原（NT-PROBNP）985.3 pg/mL；

凝血指標(biāo)：凝血酶原時間（PT）16.3 秒，部分凝血活酶時間（APTT）49.1 秒，INR 1.36，D-二聚體 1.84 μg/mL；

v

動脈血氣分析：pH 7.54，PCO226.8 mmHg，PO264 mmHg；

下肢血管多普勒超聲：提示右下肢股淺靜脈血栓形成。

既往體健，無藥物和食物過敏史。根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，確診為急性肺栓塞，肺動脈高壓。

—— 病例 2 ——

患者，男，29 歲。因活動后胸悶半個月，胸痛 2 天入院。1 個月前曾出現(xiàn)右下肢腫脹疼痛。

查體：BP 100/80 mmHg，HR 115 次 / 分，右下肢腫脹。

心電圖示：SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ 導(dǎo)聯(lián)呈 S 波、Ⅲ 導(dǎo)聯(lián)呈 Q 波及 T 波倒置），不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動過速，順鐘向轉(zhuǎn)位；

超聲心動圖：提示右心室擴大，右心室前后徑 33 mm，左心室舒張末內(nèi)徑 41 mm，EF 65%，

估測肺動脈收縮壓 56 mmHg，NT-PROBNP 570.8 pg/mL；

凝血指標(biāo)：PT 13.9 秒；APTT 43.4 秒，INR 1.08，D-二聚體 4.71 μg/mL；

血氣分析：pH 7.43，PCO227.40 mmHg，PO270.10 mmHg；

肺動脈增強 CT ：提示兩肺多發(fā)肺栓塞，累及左右肺動脈主干；

下肢血管多普勒超聲：提示股靜脈血栓形成。根據(jù)病史體征及相關(guān)檢查診斷為急性肺栓塞，肺動脈高壓。

治療結(jié)果：2 例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查確診為急性肺栓塞，肺動脈高壓。屬中?；颊?，選擇靜脈溶栓治療。

女性患者接受尿激酶溶栓，給予 2 萬 U/kg，靜脈 2 小時持續(xù)泵入溶栓方案，溶栓半小時后患者突感喘憋，呼吸急促，煩躁不安，繼而意識喪失，口唇發(fā)紺，呼吸微弱，心電圖為室性逸搏心律，心室率 28 次 / 分，血壓測不到。

因不能除外尿激酶過敏，遂立即停用尿激酶，并給予心肺復(fù)蘇，血壓仍然測不到，床旁超聲心動圖提示右心明顯擴大，最后患者死亡。

男性患者接受重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓，給予 50 mg，2 小時靜脈泵入溶栓方案。

溶栓 1 小時后患者呼吸困難加重，HR 120 次 / 分，BP 70/50 mmHg，給予多巴胺等升壓藥。緊急導(dǎo)管溶栓，肺動脈造影顯示雙側(cè)肺動脈無血流，雖經(jīng)全力搶救，最后患者死亡。

思考

1. 上述兩個患者都是溶栓過程中出現(xiàn)呼吸困難、憋喘，最終搶救無效死亡，兩者的死亡原因是什么？

2. 這兩個病例提醒我們在溶栓過程中應(yīng)該注意什么？

3. 大家在臨床中對于肺栓塞是怎么處理的？有沒有更好的建議或者在這個過程中更應(yīng)該注意哪些問題？