胰腺癌起病隱匿，早期癥狀不典型，常表現(xiàn)為上腹部不適、腰背部痛、消化不良或腹瀉等，易與其他消化系統(tǒng)疾病相混淆，出現(xiàn)癥狀時(shí)大多已屬中晚期。

胰腺癌發(fā)病的常見危險(xiǎn)因素包括：長(zhǎng)期吸煙、高脂飲食、體重指數(shù)超標(biāo)、過(guò)量飲酒、伴發(fā)糖尿病或慢性胰腺炎，CDKN2A、BRCA1/2、PALB2 等基因突變也被證實(shí)與家族性胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)。

糖類抗原 CA19-9 是目前最常用的胰腺癌診斷標(biāo)記，血糖變化也與胰腺癌發(fā)病或進(jìn)展有關(guān)，其它諸多生物靶標(biāo)如外周血內(nèi) microRNA、ctDNA、外泌體內(nèi) Glypican-1 等 也具有潛在臨床應(yīng)用前景，尚待高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證實(shí)。

影像學(xué)技術(shù)診斷胰腺癌的基本原則為：完整、精細(xì)、動(dòng)態(tài)、立體。

（1）增強(qiáng)CT 薄層掃描是目前診斷胰腺癌最常用的手段，能清晰顯示腫瘤大小、位置、密度及血供情況，指導(dǎo)術(shù)前腫瘤的可切除性及新輔助化療療效評(píng)估。

（2）MRI除顯示胰腺腫瘤解剖學(xué)特征外，還可清晰地顯示胰腺旁淋巴結(jié)和肝臟內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶；且在與水腫型或慢性腫塊型胰腺炎鑒別方面優(yōu)于 CT。

（3）PET/CT能顯示腫瘤的代謝活性和代謝負(fù)荷，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移，評(píng)價(jià)全身腫瘤負(fù)荷方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

（4）EUS在內(nèi)窺鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合了超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感性和特異性；特別是EUS引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢，成為目前胰腺癌定位和定性診斷最準(zhǔn)確的方法。

組織病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查是診斷胰腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前獲得組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的方法包括：

（1）EUS 或 CT 引導(dǎo)下穿刺活檢；

（2）腹水脫落細(xì)胞學(xué)檢查；

（3）腹腔鏡或開腹手術(shù)下探查活檢。

隨著一系列高通量分子病理技術(shù)的應(yīng)用，胰腺癌的分子分型（詳見表 1），為臨床藥物選擇提供了一定參考，然而受目前取材方式的限制和高通量檢測(cè)過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)等因素的影響，分子分型尚不能常規(guī)開展并用于指導(dǎo)臨床治療，但胰腺癌分子分型的探討可能會(huì)成為未來(lái)開展“個(gè)體化綜合診療”的基礎(chǔ)。

新版（第 8 版）AJCC-TNM 胰腺癌分期系統(tǒng)的實(shí)用性和準(zhǔn)確性在我國(guó)多中心研究中獲得驗(yàn)證（詳見表 2）。

根治性切除（R0）仍是目前治療胰腺癌最有效的方法。術(shù)前應(yīng)開展 MDT 討論，依據(jù)影像學(xué)評(píng)估將胰腺癌分為：①可切除胰腺癌，②交界可切除胰腺癌，③局部進(jìn)展期胰腺癌，④合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌（詳見表 3）。

理論上胰腺癌化療前均應(yīng)獲得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)病理證據(jù)，并行 MDT 討論?；煵呗灾饕?/span>包括：①術(shù)后輔助化療，②新輔助化療，③局部進(jìn)展期不可切除或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人的姑息性化療等。

根治術(shù)后的胰腺癌病人如無(wú)禁忌證，均應(yīng)行輔助化療。輔助化療方案推薦以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物為主的單藥治療；體能狀態(tài)良好的病人，建議聯(lián)合化療，常用方案見表 5。術(shù)后體能狀態(tài)恢復(fù)較好的病人，輔助化療起始時(shí)間盡可能控制在術(shù)后 8 周內(nèi)，療程達(dá)到 6 療程及以上。

推薦針對(duì)于具有高危因素的可切除胰腺癌病人開展新輔助化療，如：①較高水平的血清CA19-9，②較大的胰腺原發(fā)腫瘤，③廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，④嚴(yán)重消瘦和極度疼痛等。新輔助化療后行根治手術(shù)且術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的可切除胰腺癌病人，建議 MDT 評(píng)估后繼續(xù)開展輔助化療，方案參考前期新輔助化療的反應(yīng)或臨床研究結(jié)論。

交界可切除胰腺癌病人的治療策略目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)支持，建議開展相關(guān)臨床研究。體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌病人，建議開展術(shù)前新輔助治療；術(shù)后經(jīng) MDT 評(píng)估后再?zèng)Q定是否追加輔助化療。輔助化療方案參考對(duì)新輔助化療的反應(yīng)或臨床研究結(jié)論，常用方案詳見表 6。

不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開展相關(guān)臨床研究。推薦不可切除的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，依據(jù)體能狀態(tài)選擇一線化療方案開展化療（見表 7）。

一線化療后出現(xiàn)進(jìn)展的胰腺癌可依據(jù)已使用過(guò)的藥物、病人合并癥和毒副作用等選擇非重疊藥物開展二線化療。一、二線化療方案失敗后的胰腺癌病人是否繼續(xù)開展化療存在爭(zhēng)議，尚無(wú)明確化療方案，建議開展臨床研究。

對(duì)胰腺癌病人是否進(jìn)行放療需要由 MDT 綜合評(píng)估后決定。放療必須和化療相聯(lián)合；放療期間的同步化療，常用吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物，作為放射增敏劑使用，同時(shí)放療前可行誘導(dǎo)化療或放療后行輔助化療。術(shù)前新輔助放化療對(duì)交界可切除胰腺癌是目前正在進(jìn)行中的研究，尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

放療在局部進(jìn)展期胰腺癌中的地位，雖然得到業(yè)界多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，但尚未被前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。對(duì)合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，放療作為姑息治療，對(duì)緩解胰腺癌引起的腹背疼痛有一定療效。

動(dòng)脈內(nèi)灌注化療治療胰腺癌的效果存在爭(zhēng)議，建議參加臨床研究。但需注意介入治療的適應(yīng)證和禁忌證（詳見表8）。

提高胰腺癌病人的生活質(zhì)量是最佳支持治療的重要目的。

（1）阿片類制劑是控制胰腺癌疼痛的主要藥物，若阿片類藥物不能控制疼痛或?qū)е虏荒苣褪艿母弊饔?，推薦使用神經(jīng)叢切斷、EUS 引導(dǎo)下的神經(jīng)叢消融術(shù)（CPN）或無(wú)水酒精注射。

（2）營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)在終末期胰腺癌病人中較為多見。首先應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行惡液質(zhì)的診斷與分期；其次在判定全身營(yíng)養(yǎng)狀況和病人胃腸道功能狀況基礎(chǔ)上制訂營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。

（3）對(duì)于嚴(yán)重癌性腹水的病人，推薦留置腹腔導(dǎo)管引流；同時(shí)可以嘗試腹腔熱灌注療法。

（4）對(duì)于胰腺外分泌功能不足，進(jìn)而引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙者，可用胰酶替代治療。

中醫(yī)藥治療胰腺癌的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多，需要積極開展臨床多中心研究。

主要包括去間質(zhì)治療、分子靶向治療、免疫治療等，目前多在臨床試驗(yàn)階段，可以進(jìn)行臨床研究。

（1）去間質(zhì)治療：目前仍處于臨床試驗(yàn)階段，療效尚不確定。

（2）靶向治療：目前推薦厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱用于局部進(jìn)展或者合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌的治療，但臨床療效不佳。尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱在德國(guó)的一項(xiàng)IIb期多中心臨床研究中顯示了較好的療效（總生存時(shí)間由6.0個(gè)月延長(zhǎng)到8.6個(gè)月，P = 0.0341），但結(jié)果仍有待III期臨床研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。其它靶向治療藥物的療效尚待評(píng)價(jià)。

（3）免疫治療：PD-1單克隆抗體pembrolizumab對(duì)高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）或缺失錯(cuò)配修復(fù)（dMMR）的腫瘤病人具有較好的療效。目前推薦用于具有MSI/MMR分子特征的合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，但需要高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

（4）不可逆性電穿孔（IRE）又稱納米刀，該技術(shù)2011年被美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，主要針對(duì)局部進(jìn)展期胰腺癌病人。該技術(shù)的安全性和有效性需要臨床研究證實(shí)。

隨訪目的是綜合評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進(jìn)展情況等，及時(shí)調(diào)整綜合治療方案，主要隨訪原則如下表。

為了加強(qiáng)?？漆t(yī)生對(duì)胰腺癌診療的全面認(rèn)知，從而提高和規(guī)范不同階段醫(yī)生對(duì)胰腺癌的診療水平。本指南在最后特別對(duì)胰腺癌綜合診治過(guò)程中的熱點(diǎn)問(wèn)題，給予討論及合理的建議。

原則上在有條件的中心，胰腺癌病人的診斷及治療各個(gè)階段均應(yīng)開展 MDT 討論，由多學(xué)科專家（胰腺外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、介入科、營(yíng)養(yǎng)科等）共同制定診治方案并貫徹始終。

無(wú)遠(yuǎn)處病灶的“胰腺占位”，病理取材部位是胰腺原發(fā)病灶；高度懷疑合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的“胰腺占位”，取材部位可選轉(zhuǎn)移病灶，如肝臟病灶。

鑒于胰腺特殊的解剖位置和胰腺癌特殊的生物學(xué)性狀，部分高度懷疑胰腺癌卻無(wú)法獲得明確細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證據(jù)的病人，在接受 MDT 專家討論后，可以慎重做出臨床決策，開展合理治療。

推薦增強(qiáng)三維 CT 薄層掃描，甚至 EUS，對(duì)胰腺癌局部侵犯程度進(jìn)行評(píng)估；推薦 CT 和／或 MRI 對(duì)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估；臨床高度懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但 CT/MRI 沒有證實(shí)的病人，推薦 PET/CT 掃描或腹腔鏡探查。

與小型中心相比，專業(yè)大中心實(shí)施的胰腺癌根治術(shù)具有更低手術(shù)并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率，因此推薦由專業(yè)大中心的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主持開展胰腺癌根治術(shù)及相關(guān)診療措施。

術(shù)前膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭(zhēng)論，高齡或體能狀態(tài)較差的病人，若梗阻性黃疸時(shí)間較長(zhǎng)，合并肝功能明顯異常、發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，推薦術(shù)前減黃；術(shù)前擬行新輔助治療的病人，亦應(yīng)首先減黃。

（1）擬行根治性手術(shù)的病人推薦 ERCP 下鼻膽管或塑料支架置入，或者經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）。擬行微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)的病人，建議 PTCD 減黃。

（2）對(duì)于局部進(jìn)展期不可切除胰腺癌或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，推薦 ERCP 下金屬支架置入術(shù)。

（3）合并上消化道狹窄、梗阻，或曾行消化道重建手術(shù)等不能開展 ERCP 下支架置入的梗阻性黃疸病人，或 ERCP 下支架減黃失敗的病人，推薦 PTCD。

微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)安全性近年來(lái)不斷提高，但作為一種復(fù)雜、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，需要較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線和手術(shù)量的積累；微創(chuàng)胰體尾切除術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，手術(shù)安全性與開腹手術(shù)相比無(wú)顯著差異，但其“腫瘤學(xué)”獲益性仍需高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)；對(duì)可疑局部不可切除和／或可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人，推薦開展腹腔鏡探查。

應(yīng)由術(shù)者或第一助手指導(dǎo)下完成標(biāo)本淋巴結(jié)的獲取、命名和分裝；應(yīng)由術(shù)者和病理科醫(yī)師共同完成對(duì)標(biāo)本各切緣的標(biāo)記和描述。如術(shù)中聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，則應(yīng)對(duì)靜脈受累情況分別取材送檢，并據(jù)浸潤(rùn)深度做詳細(xì)分類（詳見表 9）；推薦將距切緣 1mm 內(nèi)無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)定義為 R0 切除；距切緣 1mm 組織內(nèi)有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)定為 R1 切除；肉眼可見的腫瘤殘留定義為 R2 切除。

目前尚無(wú)明確的胰腺癌擴(kuò)大切除指征，推薦開展多中心臨床研究。擴(kuò)大切除的基本要求是做到 R0 或 R1 切除，不推薦開展 R2 切除術(shù)。推薦開展能達(dá)到 R0 切除標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈切除，否則不建議實(shí)施這一擴(kuò)大手術(shù)方式。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃或神經(jīng)叢切除對(duì)病人長(zhǎng)期生存的影響存在爭(zhēng)論，尚需臨床研究證實(shí)。針對(duì)交界可切除/局部進(jìn)展期病人，轉(zhuǎn)化治療后擴(kuò)大切除較姑息性治療更能帶來(lái)生存獲益。

2016 年 CSPAC 專家共識(shí)不推薦具備以下特征的胰頭癌病人開展第 16 組淋巴結(jié)清掃：（1）腫瘤為交界可切除；（2）術(shù)前高血清腫瘤負(fù)荷（CEA+/CA125+/CA19-9 ≥ 1000 U/mL）；（3）第 16 組淋巴結(jié)呈彌漫性轉(zhuǎn)移。

血清腫瘤標(biāo)記物如 CA19-9 可以在影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上提示并預(yù)測(cè)手術(shù)療效，但其準(zhǔn)確性仍需要大規(guī)模臨床研究來(lái)證實(shí)。目前證據(jù)表明：

（1）術(shù)前血清 CA19-9 水平越高，胰腺癌手術(shù)切除率越低；

（2）手術(shù)前后血清 CA19-9 變化與病人術(shù)后生存密切相關(guān)，術(shù)后 CA19-9 水平對(duì)手術(shù)療效的預(yù)測(cè)較術(shù)前更有價(jià)值，術(shù)后 CA19-9 下降至正常的病人預(yù)后較好；

（3）血清腫瘤標(biāo)志物 CA125 和胰腺癌轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，對(duì)胰腺癌可切除性的預(yù)測(cè)有重要價(jià)值；

（4）對(duì) Lewis 抗原陰性/CA19-9 不表達(dá)的胰腺癌病人，CA125 聯(lián)合 CEA 有助于預(yù)測(cè)這部分病人預(yù)后。

新輔助治療對(duì)可切除胰腺癌病人預(yù)后的影響已獲得高度重視，但還缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議積極開展臨床研究。建議針對(duì)具有高危因素如：較高水平的血清 CA19-9、較大的胰腺原發(fā)腫瘤，廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重消瘦和極度疼痛等的病人進(jìn)行新輔助治療。

由于胰腺癌富含間質(zhì)，基于影像學(xué) RECIST 標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估不能全面反映胰腺癌新輔助治療療效，新輔助治療前后血清 CA19-9 的變化對(duì)提示新輔助治療療效具有重要價(jià)值。

（1）血清 CA19-9 水平及其變化對(duì)化療療效的預(yù)測(cè)有重要價(jià)值，但還需要更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；

（2）檢測(cè)根治術(shù)后胰腺癌組織樣本內(nèi)的人類平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)載體 1（hENT1）表達(dá)水平，可預(yù)測(cè)術(shù)后吉西他濱輔助化療的療效——hENT1高表達(dá)者對(duì)吉西他濱更加敏感，治療后中位生存時(shí)間較低表達(dá)者顯著延長(zhǎng)。

（3）檢測(cè)新輔助治療前胰腺癌組織樣本內(nèi)羧酸酯酶 2(CES2)表達(dá)，可預(yù)測(cè)交界可切除病人對(duì)新輔助 FOLFIRINOX 方案的敏感性。

推薦一線或二線化療失敗后體能狀態(tài)較好的局部晚期，復(fù)發(fā)性，或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌病人繼續(xù)開展系統(tǒng)性治療。藥物選擇無(wú)固定方案，建議開展臨床研究或通過(guò)基因檢測(cè)為臨床用藥提供參考。

推薦化療持續(xù)應(yīng)用于不可切除胰腺癌（包括腫瘤局部進(jìn)展不可切除，復(fù)發(fā)性或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），除非腫瘤明顯進(jìn)展或藥物毒性限制其繼續(xù)使用。

局部進(jìn)展期不可切除的胰腺癌，首先推薦化療續(xù)貫化放療的治療策略。

不推薦在胰腺癌根治術(shù)中同期開展術(shù)中放療；術(shù)中放療應(yīng)用于局部進(jìn)展期不可切除胰腺癌的臨床有效性已得到多數(shù)研究證實(shí)，推薦在有條件的中心開展。