患者問：

我做了前交叉韌帶重建手術(shù)，但是醫(yī)生沒給詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，現(xiàn)在就是通過網(wǎng)上的康復(fù)計(jì)劃自己練習(xí)。

重建術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬的問題怎么解決？

不知道康復(fù)訓(xùn)練該把握哪些原則？

訓(xùn)練過程中有哪些問題該格外注意？

在不同的醫(yī)院做的手術(shù)可否借鑒別的醫(yī)院的康復(fù)計(jì)劃？

一、前交叉韌帶重建的康復(fù)計(jì)劃

前交叉就是我們常說的前十字。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要作用，其損傷、撕裂、斷裂會引起膝關(guān)節(jié)松弛，長期可致肌肉萎縮、半月板損傷甚至骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

前交叉韌帶斷裂超過6周即屬于陳舊性損傷，韌帶通常已在關(guān)節(jié)液里溶解吸收了，所以ACL損傷之后需要進(jìn)行外科手術(shù)重建前交叉韌帶才能恢復(fù)其功能。

而除了手術(shù)成功與否之外，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練水平的高低，也決定了前交叉韌帶損傷術(shù)后的功能恢復(fù)程度。

術(shù)后1周內(nèi)處于炎癥反應(yīng)期，應(yīng)以減輕關(guān)節(jié)疼痛、消除下肢腫脹、避免關(guān)節(jié)積液、減少肌肉萎縮為主要目標(biāo)。術(shù)后患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導(dǎo)下擺放于舒適體位，24小時(shí)后可扶雙拐腳不著地行走。

術(shù)后1-2天可每2小時(shí)加壓冷敷一次，每次15 min可得到緩解。

麻醉消退后，開始活動足趾、踝關(guān)節(jié)，如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌，訓(xùn)練完成后均應(yīng)即刻進(jìn)行加壓冷敷。注意嚴(yán)禁抬小腿動作，以防止影響重建韌帶的穩(wěn)定性。

（1）踝泵：用力、緩慢、全范圍的踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動，可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，防止出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。每日2小時(shí)1次，每次1-2組，每組20個(gè)。

（2） 股四頭肌等長練習(xí)：在不增加疼痛的前提下盡可能多做，>500次/日。

（3） 腘繩肌等長練習(xí)：患腿放于枕頭上，用力下壓枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃緊及放松，>500次/日。

拆線后可開始推髕骨，向上、下、內(nèi)、外四個(gè)方向各推動1次，1次達(dá)到髕骨的活動范圍并維持10秒鐘，每日1次，連續(xù)推3天即可，推完后即刻冷敷10分鐘。

術(shù)后第3天開始被動+主動屈腿練習(xí)。雙手抱住膝上10cm處將大腿向上抬起，足跟貼著床面逐漸主動向后滑動，然后被動伸直，膝屈曲角度從15、30、45、60、75度每日遞增，每日2次，每次堅(jiān)持1-2分鐘。

這一階段的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動度，以及加強(qiáng)腿部肌肉力量為主，以便為下地行走等等日常生活的功能打好基礎(chǔ)。訓(xùn)練內(nèi)容包括踝泵、滑板、股四頭肌等長收縮、直腿抬高、夾球、腘繩肌訓(xùn)練等。

術(shù)后第2周應(yīng)用生物反饋儀指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌與腘繩肌的等長收縮練習(xí)，然后再獨(dú)立練習(xí)6組，每組10個(gè)，每個(gè)用最大力收縮10秒、休息10秒。連續(xù)5天后患者可脫離生物反饋儀自行練習(xí)，以后每周監(jiān)測1次肌力。

第3周開始進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，在膝上10cm處加沙袋并逐漸增加沙袋重量進(jìn)行漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練，每天3組，每組10個(gè)，每個(gè)lO秒、休息2秒。

3周后在雙拐、支具保護(hù)下進(jìn)行足尖著地部分負(fù)重下地行走，并增加患腿負(fù)重能力，應(yīng)可達(dá)到負(fù)重25%-50%的體重，至4周逐漸過渡到全腳掌著地。膝屈曲活動角度繼續(xù)加大到90度，維持至術(shù)后4周。

逐漸調(diào)整支具由0°-70°范圍屈伸，并每3-5天加大角度，第3周調(diào)整支具至0°—110°范圍屈伸，第4周調(diào)整支具至120°。如調(diào)整后行走及負(fù)重時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)明顯，則減小回調(diào)整前角度。

開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，可訓(xùn)練抬小腿動作，增加重建韌帶的應(yīng)力，并適當(dāng)進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。

訓(xùn)練時(shí)身體靠墻、雙腿分開與肩同寬，足尖翹起站立，每個(gè)維持10秒，每次10個(gè)，每天5組；身體逐漸下滑，使膝屈曲角度每日遞增，并逐漸加大屈膝角度至第6周達(dá)到120°，注意小腿要與墻面保持平行。

第5周脫1只拐行走，滿6周后可脫雙拐完全負(fù)重行走，并開始進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練。

康復(fù)訓(xùn)練主要包括滑板、直腿抬高、夾球、腘繩肌訓(xùn)練、抬小腿、功率車、步態(tài)訓(xùn)練、單腿站立訓(xùn)練、靜蹲和本體感覺訓(xùn)練等。訓(xùn)練患者帶支具完全負(fù)重行走，強(qiáng)化股四頭肌肌力和關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，被動屈曲角度逐漸至與健側(cè)相同。

主動屈伸膝角度應(yīng)達(dá)到基本與健側(cè)相同，且無明顯疼痛。康復(fù)訓(xùn)練仍以增加肌力和穩(wěn)定性為主，繼續(xù)進(jìn)行平衡和本體感覺訓(xùn)練，可增加慢跑訓(xùn)練、蹬踏練習(xí)和更多專項(xiàng)運(yùn)動能力訓(xùn)練，如有條件可進(jìn)行各項(xiàng)功能測試，為下階段日常生活及正常運(yùn)動提供客觀的依據(jù)。

術(shù)后半年內(nèi)，患者重建的新韌帶還不夠堅(jiān)固，腿部肌肉的力量通常也還沒有達(dá)到正常的水平，因此所有練習(xí)和運(yùn)動都必須循序漸進(jìn)，不得冒進(jìn)。這一階段的主要康復(fù)目標(biāo)在于進(jìn)一步強(qiáng)化腿部肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能，讓新建的前交叉韌帶能承受各種活動產(chǎn)生的應(yīng)力，全面恢復(fù)患者日常生活。

這一階段可進(jìn)行膝繞環(huán)練習(xí)、跳上跳下練習(xí)、側(cè)向跨跳練習(xí)、游泳（早期禁止蛙泳）、跳繩及慢跑等。后期提高最大力量，選用大負(fù)荷70％1RM（完成12次動作即感疲勞的負(fù)荷量），8-12次/組，2-4組連續(xù)練習(xí)，組間休息90秒，至疲勞為止。

必要時(shí)患者可佩戴護(hù)膝以進(jìn)行保護(hù)，術(shù)后半年應(yīng)可進(jìn)行輕體力勞動，無骨性關(guān)節(jié)炎者9個(gè)月后可進(jìn)行較重體力勞動或?qū)剐泽w育活動。

全面恢復(fù)運(yùn)動或劇烈活動，強(qiáng)化肌力及跑跳中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，逐漸恢復(fù)劇烈活動或?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練。

1、抬高臀部練習(xí)

將受傷膝關(guān)節(jié)屈曲約90°來承載負(fù)荷。

另一條腿伸直并維持6秒鐘。

緩慢放下。

這是訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)四周肌肉和臀部肌肉最好的練習(xí)。

2、無負(fù)荷的屈膝練習(xí)

康復(fù)早期可以練這個(gè)

膝關(guān)節(jié)要超出腳尖

保持雙側(cè)臀部同一水平位置

根據(jù)自己的疼痛情況和體重來確定負(fù)荷的量

練習(xí)要緩慢，動作要有控制

有意識的使用受傷腿練習(xí)

3、有復(fù)合的屈膝練習(xí)

剛開始可能負(fù)重比較困難，就使用雙手拽住杠子來減輕體重負(fù)荷，然后力量慢慢增強(qiáng)了就用自重下蹲，最后可以在肩上增加重量來加大負(fù)荷

膝關(guān)節(jié)要超出腳尖

保持雙側(cè)臀部同一水平位置

防止重心向前

先對著鏡子做，這樣可以看到自己膝關(guān)節(jié)的位置和自己重心的位置

4、單膝屈曲—弓箭步

開始時(shí)身體下降的距離小些，然后逐漸增加下降的深度和時(shí)間

保持雙側(cè)臀部在同一水平位置

完成上述動作時(shí)可以直線上下或有一定角度，偏出一側(cè)

開始的時(shí)候，對著鏡子練，好控制自己的身體

5、下臺階練習(xí)

用受傷的腿站立，緩慢用好的那只腿邁下臺階

開始時(shí)不要用很高的臺階

逐漸增加屈膝的角度

借用鏡子控制動作

6、上臺階練習(xí)

用好的那只腿腿站立，緩慢用受傷的腿邁上臺階

膝關(guān)節(jié)要超過腳尖

別抬高臀部

借用鏡子控制動作

開始可以借助其他物體撐著或拽住杠子減輕身體的負(fù)荷

7、提踵練習(xí)

用腳趾站立

雙腿的負(fù)荷要相等

開始是可以扶住東西

逐漸增加負(fù)荷

8、腘繩肌肉練習(xí)，站立伸髖

用好的腿站立，用受傷的腿練習(xí)

前拉到髖關(guān)節(jié)伸直為止，然后緩慢返回原來的位置

9、腘繩肌肉練習(xí)，坐位屈膝

用雙腿或受傷腿練習(xí)

緩慢沿著箭頭方向在膝關(guān)節(jié)允許的范圍內(nèi)屈膝

逐漸增加屈膝的角度

10、蹬腿練習(xí)

開始用輕一點(diǎn)的重量并在疼痛允許的范圍內(nèi)練習(xí)

用雙腿或只用受傷的腿練習(xí)

膝關(guān)節(jié)要注意保盡量控制保持，直、穩(wěn)定

11、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練

單腳站在平衡板上或平衡墊上

盡可能保持穩(wěn)定15~2-秒

讓膝關(guān)節(jié)超出腳趾

將重心放在站立的腿上

用手握球或閉上眼來增加練習(xí)的難度

12、皮筋（彈力繩）練習(xí)

用手受傷腿站立，用另一只腳往返擺動，要加上輕微的阻力

向不通的方向做這個(gè)聯(lián)系

用站在平衡板上或閉眼來增加練習(xí)的難度

二、前交叉韌帶重建術(shù)后，關(guān)節(jié)粘連、僵硬的問題

一、急性期手術(shù)

通常ACL重建手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在受傷后4-5周，如果在急性期做手術(shù)，術(shù)后粘連的風(fēng)險(xiǎn)極大地增加。因?yàn)榧毙云陉P(guān)節(jié)還處于炎性腫脹期，這個(gè)時(shí)候接受手術(shù)，關(guān)節(jié)又會再一次經(jīng)歷炎癥反應(yīng)，所謂雪上加霜。

所以國外都提倡術(shù)前康復(fù)，等待受傷的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)至完全的活動度，沒有腫脹，沒有明顯肌肉萎縮時(shí)再手術(shù)。

二、術(shù)后缺乏及時(shí)、有效的康復(fù)治療。

患者自行鍛煉的結(jié)果大大增加關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。

三、術(shù)后支具固定

利用外固定支具或石膏讓關(guān)節(jié)制動2周或者更長的時(shí)間，也會大大增加關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。上世紀(jì)80年代，美國ACL術(shù)后的常規(guī)做法也是術(shù)后石膏固定4周，那時(shí)候關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生率高達(dá)20%。

四、術(shù)后反復(fù)暴力掰腿

患者往往在術(shù)后4周或6周至手術(shù)醫(yī)生處復(fù)診，那些由于自行鍛煉的不好，角度恢復(fù)不理想的患者，往往會被暴力掰腿，掰好后關(guān)節(jié)疼痛腫脹，新的腫脹會成為再次粘連的原因。

一些輕度粘連的患者確實(shí)可以通過掰腿恢復(fù)活動度，但我們在臨床上也看不到不少患者反復(fù)暴力掰腿后，關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹，廣泛粘連，屈伸不能，痛苦不堪。

事實(shí)上造成關(guān)節(jié)粘連的病變是多方面的，絕非一個(gè)掰腿就能全部解決的。我們要抵制這種簡單粗暴的治療方法，倡議科學(xué)化、人性化的康復(fù)治療。