作者：百八煩惱 與癌共舞

肺癌治療當前還是一個世界性的難題，主要的治療手段不外乎手術、化療、放療、靶向和免疫治療幾種。我們今天主要來講大家最常接觸到的化療和靶向。

一、化療

不少患者和家屬對化療還保持著陳舊的觀念，某些網(wǎng)站和公眾號也利用了普通民眾對化療知識的一知半解，在宣傳化療無效的論調(diào)中也起了推波助瀾的作用。他們不但宣稱化療藥物對癌癥患者弊大于利，甚至鼓吹化療比不化療更容易導致患者死亡，更有甚者，竟然編造出化療才是癌癥患者死亡的直接原因。這些錯誤的觀念對靠微信朋友圈治病的患者和家屬造成了很大的影響，直接或間接縮短了患者的生存期。

化療藥大多是通過干擾細胞的分裂過程、阻礙遺傳物質(zhì)脫氧核糖核酸的復制，達到促進癌細胞凋亡的目的。但由于化療同時也會損害骨髓里的造血干細胞、頭發(fā)毛囊里的細胞、消化道黏膜的細胞等等，因此也會造成貧血、脫發(fā)等毒副作用。有人說，化療其實就是毒藥，其實是有點道理的。最早開始大規(guī)模應用的化療藥——氮芥（芥子氣），其實是二戰(zhàn)時的化學武器。1975年，順鉑開始被用于癌癥治療，化療也從血液腫瘤擴展到實體腫瘤。之后更多種新式抗癌藥物不斷走上舞臺。

化療問世后，霍奇金淋巴瘤完全緩解率由接近 0% 增長到 80%，60% 的晚期霍奇金淋巴瘤患者能得到完全緩解，甚至不再復發(fā)?；羝娼鹆馨土鰪倪^去的絕癥，成為第一個被化療治愈的成人腫瘤。2011 年，著名醫(yī)學期刊《柳葉刀》上發(fā)表了一篇研究報告，經(jīng)統(tǒng)計了 123 項隨機對照試驗、10 萬名女性后，得出結論：接受化療的乳腺癌患者，比起不化療的患者，十年死亡率可以降低三分之一。對肺癌患者來說，化療也發(fā)揮著重要的作用。

化療有很多種分類方法，我們一般常見的有輔助化療、新輔助化療和姑息性化療等。

首先來說輔助化療，輔助化療指的是術后的化療。歐洲的有一項臨床試驗中，840例手術切除的Ib期至Ⅲa患者隨機分配接受觀察或順鉑/長春瑞濱化療。接受化療的患者中位生存期為65.7個月，沒有接受化療的患者中位生存期為43.7個月。結果顯示術后的輔助化療對提高患者的生存期功不可沒。研究還表明分期越晚，輔助化療獲益的可能性越大，尤其是有肺門縱隔淋巴結轉移的患者。但值得注意的是，Ia期的肺癌患者不應該接受輔助化療，否則輔助化療反而有害。一般來說輔助化療應該維持4周期，更多周期不但對患者沒有好處，還很有可能增加毒副作用。

新輔助化療一般是在術前用于降期或者降低手術風險的化療。研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療的生存獲益僅限于分期為Ⅱb至Ⅲa患者，這些患者 5年生存率的絕對獲益大概介于5%到6%之間。和輔助化療一樣，新輔助化療也不是多多益善，而是根據(jù)患者的情況，一般在2到4周期。

除了這兩種化療外，有些患者在診斷時已達晚期或復發(fā)轉移，失去手術機會，這時的化療主要是為了穩(wěn)定病情或者緩解癥狀，稱為姑息性化療。

大多數(shù)情況下,治療特定癌癥最有效的劑量和日程都是通過藥物臨床試驗確定的?；颊邞摫M可能接受完整的化療輪次,充足的劑量,并遵循每輪的治療日程，以最大化抗癌療效和最大限度減少副作用。醫(yī)生有時會根據(jù)患者的身體情況做一些劑量和周期上的調(diào)整，但對于患者和家屬來說，沒有充足的理由，不要肆意更改。

化療的副作用，主要跟化療的藥物有關，但也因人而異。隨著醫(yī)學的進步，化療的副作用很大程度上是可以通過藥物或者其他方式緩解和降低的，因此患者和家屬不必聞化療色變，固執(zhí)地抵制這種有效的治療方法。

化療時也有不少注意事項，這里簡單說幾條我們經(jīng)常容易忽略的：

1、盡量避免空腹接受化療，除非嘔吐癥狀導致完全不能進食。

2、化療后少量多餐，以高能量、高蛋白食物為主，以保證提供骨髓造血恢復所需的原料，但不要期望于某種特殊或神奇的食物可以明顯或直接升血象或者白細胞，包括但不限于泥鰍、鱔魚、花生衣、“五紅湯”等。

3、使用培美曲塞的患者需要注意化療期間每天需要額外補充葉酸400ug。

二、靶向

靶向藥近年來可以說在治療癌癥上發(fā)揮了越來越重要的作用。在技術上其實它也可以被認為是化療，但它與傳統(tǒng)的化療藥物在作用機理上是大不相同的。前面我們說過，常規(guī)化療藥物是通過對細胞的毒害發(fā)揮作用的，由于不能準確識別腫瘤細胞，因此在殺滅腫瘤細胞的同時也會殃及正常細胞，這就是化療造成副作用的原因。而靶向藥物是針對腫瘤基因開發(fā)的，它能夠識別腫瘤細胞上由腫瘤細胞特有的基因所決定的特征性位點，通過與之結合（或類似的其他機制）阻斷腫瘤細胞內(nèi)控制細胞生長、增殖的信號傳導通路，有的放矢，殺滅腫瘤細胞、阻止其增殖。因此靶向藥物不僅效果好，而且副作用要比常規(guī)的化療方法小得多。在標準的治療方案中,與化療藥物聯(lián)用或者單獨使用,可以一定程度上提高總體生存期。

當然，靶向也不是萬能的。舉例來說，西方肺癌患者大概有15%可能會發(fā)生EGFR靶點的突變，而對黃色人種來說，這一比例高達35%。但即便這個比率很高，也不是所有人都能用靶向，所以患者必須要有合適的基因突變才能接受靶向治療。絕大多數(shù)有基因突變的，是非小細胞肺癌里的腺癌患者,鱗癌患者有突變的概率非常低。至于占全部肺癌大概15%-20%的小細胞癌，幾乎是不可能用靶向的了。

為了檢查哪些靶點有突變，患者可能需要做免疫組化或基因檢測，這需要提供活檢樣本或者血液樣本。活檢是醫(yī)生取腫瘤的一部分來做檢查的方法，有一定的風險，風險高低取決于腫瘤的大小和位置，但準確度比血液樣本更可信。由于某些靶點的藥物難以研發(fā)出來，因此如果經(jīng)濟能力有限，基因檢測時只需要對有靶向藥的相應靶點進行檢測即可，不需要去做全景的基因檢測。

值得關注的是，EGFR在免疫組化中陽性并不代表基因檢測中也會呈陽性，但ALK如果在免疫組化中呈陽性，那么基因檢測中ALK陽性的概率非常高，因此如果免疫組化提示ALK陽性，基本上可以作為用藥的依據(jù)。

還有需要注意的是，不少檢測機構在測EGFR靶點時會采用PCR檢測法，這種檢測方法大概有30%的誤差，因此很多人即使測出EGFR陰性，盲試也會有效。為了避免發(fā)生這種誤差，可以采用更加精準的ARMS法檢測。

由于靶向治療會抑制腫瘤生長的一條通路，但是腫瘤細胞在受到抑制時會尋找新的途徑生長，因此靶向藥遲早都會產(chǎn)生耐藥性，比如EGFR靶點耐藥后，約有2/3的患者會由于產(chǎn)生了T790M突變而耐藥 ，導致疾病再次進展。因此這時可能需要重新活檢進行二代測序，以便識別新的突變靶點，并根據(jù)結果用藥。

有些人可能會問，手術后，如果有靶點突變，可以采用靶向代替術后的輔助化療嗎？這個問題很有意思，近年有兩項研究結果顯示攜帶EGFR敏感突變肺癌患者術后用靶向藥進行輔助治療，比化療獲益更多。其中一項是對EGFR突變、Ⅱ~ⅢA期非小細胞肺癌患者，用吉非替尼進行術后輔助治療和標準化療方案相比，吉非替尼組患者中位無病生存期延長了10.7個月，而且副作用發(fā)生率低于化療。另一項對完全切除術后的IIIA期非小細胞肺癌患者，對比厄洛替尼和化療的輔助治療方案，厄洛替尼組無病生存率要明顯高于化療組，2年是81.35%對44.62%，3年是54.24%對19.83%。盡管術后靶向組的無病生存期更長，但是術后化療組在進展后仍可采用靶向維持。由于兩項研究均未提及總生存期的數(shù)據(jù)，因此孰優(yōu)孰劣目前還很難下定論。輔助靶向治療盡管在現(xiàn)行的指南中還不被認為是標準的治療，未來是否會成為攜帶突變患者的標準治療方案，我們將拭目以待。

靶向和化療，都是治療癌癥的重要手段。合理的利用這些手段，才能讓患者盡可能獲益。