來源：醫(yī)考之聲 公眾號(hào)  作者：醫(yī)考君

（粉紅色的都是重點(diǎn)）

在我們的大腿根部

有一個(gè)區(qū)域，叫做“腹股溝區(qū)”

這個(gè)地方是個(gè)“豆腐渣工程”

腹壁的其他地方，都是厚厚肌肉

而這個(gè)地方竟然是幾層“紙”糊的

這個(gè)“紙”就是幾層薄薄的腱膜組成

腱膜就是買肉的時(shí)候，那些白筋

幾層紙做的也就算了

還特么挖個(gè)洞，以讓腹腔內(nèi)穿過

比如男性的精索，女性的子宮圓韌帶

看圖

這樣的豆腐渣工程有著安全隱患

當(dāng)腹腔內(nèi)的壓力增高，或者

穿過組織的這個(gè)洞口松弛、擴(kuò)大的時(shí)候

腹腔內(nèi)的腸管、大網(wǎng)膜就容易鼓出來

這就是傳說中的“腹股溝疝”

跟隨建筑專家醫(yī)考君

詳細(xì)勘察一下這個(gè)豆腐渣工程

勘察之前，先考考你

肌肉的兩端是怎么固定在骨頭上的？

肌肉肯定不能直接粘在骨頭上啊

而是靠肌肉兩端的腱膜（肌腱）與骨連接

看圖

我們兩側(cè)的腹壁上有3層肌肉

由外向內(nèi)依次是

腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌

看圖

這3層肌肉的起點(diǎn)或終點(diǎn)

都是腹股溝附近，也是一層薄薄的腱膜

他們共同構(gòu)成了一個(gè)重要的結(jié)構(gòu)

腹股溝管 有4個(gè)壁，2個(gè)口

① 腹股溝管的4個(gè)壁

（前壁、后壁、上壁、下壁）

首先我們來看，最外面的腹外斜肌

它從上往下走，走到腹股溝管附近的時(shí)候

就成了一層腱膜，叫做腹外斜肌腱膜

因?yàn)檫@層腱膜在最外面，所以

腹外斜肌的腱膜就構(gòu)成了前壁

看圖

腹外斜肌腱膜繼續(xù)往下走

在末端，向內(nèi)卷曲增厚

形成了一個(gè)韌帶 — 腹股溝韌帶

所以

腹股溝韌帶就構(gòu)成了下壁

看圖

那么，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌呢

他們?cè)诟构蓽瞎芨浇沧兂闪?strong>腱膜

就在這兩塊肌肉截止，變成腱膜的時(shí)候

這兩塊肌肉的末端，構(gòu)成了上壁

所以

腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣構(gòu)成上壁

看圖

腹內(nèi)斜肌和腹橫肌也有腱膜的

他們的腱膜，跟后面的腹橫筋膜連在一起

所以

腹橫筋膜就構(gòu)成了后壁

看圖

成人的腹股溝管長(zhǎng)度：4-5厘米

② 2個(gè)口

（內(nèi)口、外口）

先看圖

內(nèi)口（深環(huán)）

后壁的腹橫筋膜，靠近腹腔一側(cè)

在腹橫筋膜上打個(gè)洞，就叫內(nèi)口

因?yàn)橘N近腹腔，位置較深

所以又叫深環(huán)

在腹股溝管中點(diǎn)的上方2cm

男性的精索，女性的子宮圓韌帶

通過這個(gè)洞，從腹腔穿入腹股溝管

穿進(jìn)來以后，從哪里穿出呢

當(dāng)然從外口穿出

外口（淺環(huán)）

看圖

前壁的腹外斜肌腱膜，靠近肚皮一側(cè)

在腹外斜肌腱膜上打個(gè)洞，就叫外口

因?yàn)榭拷瞧ぃ恢幂^淺

所以有叫淺環(huán)

男性的精索，女性的子宮圓韌帶

通過這個(gè)洞，從腹股溝管穿出來

腹股溝管在正常情況下

只有精索或子宮圓韌帶穿過

如果內(nèi)口比較松弛的話

腹腔內(nèi)的腸管就可以從內(nèi)口跑出來

通過腹股溝管，從外口穿出

并可以進(jìn)入陰囊或大陰唇

因?yàn)楦构蓽鲜?strong>斜下走行的

所以這種疝，叫做腹股溝斜疝

有腹股溝斜疝，那就有腹股溝直疝

直疝就是從直疝三角突出的疝

直疝三角又是怎么回事兒呢？

先看圖(紅色閃爍的部分)

需要3條邊才構(gòu)成三角形

看上圖說話

外側(cè)：腹壁下動(dòng)脈

內(nèi)側(cè)：腹直肌外緣

下側(cè)：腹股溝韌帶

3條邊就圍城了直疝三角

他還有兩個(gè)藝名，分別叫做

Hesselbach三角、海氏三角

為什么直疝三角容易形成疝呢

因?yàn)檫@個(gè)地方沒有完整肌肉覆蓋

里面那層腹橫筋膜又比其他地方薄

所以，腸子不就鼓出來了？

你說腸子從這么大的地方鼓出來

是個(gè)什么形狀？ 

因?yàn)?strong>基底部較寬嘛，所以呈半球形

來，回顧一下

腹股溝管全長(zhǎng)4-5 cm

內(nèi)口在腹股溝管中點(diǎn)外上方2cm

前壁：腹外斜肌腱膜

下壁：腹股溝韌帶

（腹外斜肌腱膜卷曲增厚形成）

上壁：腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的弓狀下緣

后壁：腹橫筋膜

內(nèi)口（深環(huán)）：腹橫筋膜上的裂隙

外口（淺環(huán)）：腹外斜肌腱膜上的裂隙

從內(nèi)口經(jīng)腹股溝脫出的疝，叫腹股溝斜疝

從直疝三角脫出的疝，叫做腹股溝直疝

看圖

腹外疝也很封建，竟然也重男輕女

男女發(fā)病率之比達(dá)到15:1

其中最多見的是斜疝，且以右側(cè)多見

Why?

這還得從蛋蛋的成長(zhǎng)史說起

其實(shí)

男同胞的睪丸，曾經(jīng)長(zhǎng)在肚子里

胎兒時(shí)期，睪丸逐漸下降

到達(dá)腹股溝管附近的時(shí)候

推動(dòng)著腹膜下降到陰囊

并最終掛在陰囊的后壁上

看圖

被睪丸推下來的這層腹膜

貼在陰囊內(nèi)壁上和睪丸上

分別叫做鞘膜壁層和鞘膜臟層

臟層和壁層共同圍成一個(gè)腔

這就是鞘膜腔

（鞘膜積液就是這里積水）

男嬰出生后不久

鞘膜腔上端（鞘突）就閉合了

如果閉合不好的話

腹腔的臟器就可以跑到陰囊（斜疝）

右側(cè)睪丸下降較晚，鞘突閉合晚

所以右側(cè)腹股溝斜疝更多見

如果閉合不好的話

腹腔內(nèi)的液體自由進(jìn)出陰囊

（交通性鞘膜積液）

上面說到的是腹股溝管的問題

其實(shí)

這也不是腹股溝管一個(gè)人的責(zé)任啊

如果內(nèi)口封閉好好的，腸子也掉不出來

如果直疝三角是牢固的

直疝也發(fā)生不了啊

打了2000字，說了一大堆

從腹股溝管的豆腐渣工程

一直講到了蛋蛋成長(zhǎng)簡(jiǎn)史

下面來談?wù)?/span>

腹股溝疝的臨床表現(xiàn)

腹股溝疝就是腹股溝鼓了一個(gè)包

直疝和斜疝，鼓出的包不一樣

請(qǐng)跟醫(yī)考君一起分析

腹股溝斜疝 臨床表現(xiàn)

主要是腹股溝管內(nèi)口解剖異常

所以好發(fā)于兒童和年輕人

（孩子和年輕人出現(xiàn)疝，首先考慮斜疝）

是經(jīng)過內(nèi)口，通過腹股溝管突出，直至陰囊

看圖

如果腸管或大網(wǎng)膜掉在腹股溝管

那么就可以摸到 腹股溝管包塊

如果完全掉下來，掉到了陰囊里面

那么就可以出現(xiàn)陰囊包塊

從小小的內(nèi)口穿出來的腸管

就會(huì)被擠成一個(gè)橢圓或者梨形

看圖

大家想想

斜疝與精索位置關(guān)系是怎樣？

先看圖

疝把精索當(dāng)成滑滑梯，滑入陰囊

疝囊比精索大很多，把精索遮蓋了

所以

斜疝的精索位于疝囊的后方

那么斜疝入口（疝囊頸）

與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系呢

看圖

斜疝是從內(nèi)口穿出來的

所以斜疝的疝囊頸位于內(nèi)口

大家看上圖

斜疝的疝囊頸在腹壁動(dòng)脈的外側(cè)

如果是易復(fù)性斜疝

（疝塊自由進(jìn)出腹腔 癥狀不明顯）

病人站立、咳嗽的時(shí)候可以掉下來

平躺休息后又就回到腹腔

疝在陰囊/腹股溝管自由的穿梭

因?yàn)轲逈]有被卡住，沒有缺血、淤血

所以患者癥狀不明顯或者輕微

因?yàn)槭菑膬?nèi)口穿出來的

我們醫(yī)生用手按住

腹股溝管中點(diǎn)外上方2cm（內(nèi)口位置）

堵住了內(nèi)口，所以疝不再突出

按住的同時(shí)

要病人做咳嗽動(dòng)作，以增加腹壓

此時(shí)，我們醫(yī)生的手可以感受到?jīng)_擊感

如果脫出的是腸管，腸管是空的

我們醫(yī)生用手叩一叩，所以呈鼓音

如果脫出的是大網(wǎng)膜，它是一坨脂肪

所以叩診的時(shí)候，呈濁音

如果是難復(fù)性斜疝

（疝塊不能完全回到腹腔，癥狀較輕）

難復(fù)性疝被疝囊頸被粘住，回不去了

所以表現(xiàn)為疝內(nèi)容物不能回到腹腔

腸道掉下來，只是被粘住，并未卡住

這個(gè)也沒有缺血、淤血，只有脹痛

腸管未完全堵死，只是不那么通暢了

所以可以表現(xiàn)消化不良或者便秘癥狀

如果是嵌頓性疝

（疝塊突然增大變硬+明顯疼痛+腸梗阻表現(xiàn)）

嵌頓疝是因?yàn)橛昧ε疟?、劇烈咳嗽?/span>

導(dǎo)致腹內(nèi)壓急劇增加，將腸管/大網(wǎng)膜

擠入了狹小的洞口，然后被卡住了

此時(shí)表現(xiàn)為包塊突然增大

被卡住后，腸管靜脈淤血、腫脹

表現(xiàn)為腫塊變硬，明顯的疼痛

腸管被洞口（疝囊頸）卡住

腸管就完全不通暢了，發(fā)生急性腸梗阻

就有痛吐脹閉的表現(xiàn)

如果卡的時(shí)間太長(zhǎng)

腸管的動(dòng)脈都被卡死了

從而出現(xiàn)

絞窄性斜疝

（持續(xù)劇烈疼痛+腹膜刺激征）

因?yàn)榭ǖ臅r(shí)間太長(zhǎng)、動(dòng)脈也被卡住

從而出現(xiàn)腸管的缺血、壞死、穿孔

穿孔后的腸內(nèi)容物反流到腹腔

引起腹膜刺激癥狀（壓痛、反跳痛、肌緊張）

如果出現(xiàn)了腹膜刺激征就是絞窄疝

上面說的是4種斜疝的表現(xiàn)

直疝呢？

腹股溝直疝的臨床表現(xiàn)

(老年人+半球形包塊+易回納不易嵌頓)

直疝主要發(fā)生于老年人

直疝是從薄弱的直疝三角突出的

老年人腹壁肌肉、腱膜都薄弱

所以，直疝最常見于老年人

（看到老人的疝，就要考慮直疝）

從這個(gè)大的洞口突出來的東西

肯定進(jìn)出都非常容易（自行回納）

也不容易被卡住，較少嵌頓

沒有被卡住，所以也不痛

大家想想

直疝與精索位置關(guān)系是怎樣？

先看圖

直疝是從直疝三角突出來的

直疝三角的下壁也是腹股溝管的下壁

所以疝就把腹股溝管的精索也頂出來了

所以

直疝的精索位于疝囊前外方

那么直疝入口（疝囊頸）

與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系呢

看圖

直疝是從直疝三角突出來的

所以直疝的疝囊頸位于直疝三角

大家看上圖

直疝的疝囊頸在腹壁動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)

千言萬語，總結(jié)成一張表

這個(gè)?？?，大家要好好理解

看表

根據(jù)上述這些表現(xiàn)

腹股溝疝診斷并不難

關(guān)鍵的是鑒別診斷

腹股溝疝的鑒別診斷

主要與鞘膜積液相鑒別

睪丸鞘膜積液、交通性鞘膜積液

精索鞘膜積液

壁層鞘膜和臟層鞘膜

共同圍成鞘膜腔

各種原因?qū)е虑誓し置谠龆?/span>

或者是腹腔里面水漏到鞘膜腔

就會(huì)導(dǎo)致鞘膜腔積液

看圖

斜疝掉入睪丸，睪丸會(huì)增大

鞘膜積液也可以導(dǎo)致睪丸增大

那怎么鑒別呢？

兩者的材質(zhì)不一樣啊

疝里面是腸管/大網(wǎng)膜

鞘膜積液里面是水啊

我們有手電筒一照

如果透光，里面就是水（水可透光）

這就是透光試驗(yàn)陽性

如果透光試驗(yàn)陰性呢

就是腸管腸管/大網(wǎng)膜，也就是疝

看圖

（透光試驗(yàn)陽性）

那么這3種鞘膜積液各有什么特點(diǎn)呢

看圖

如果是睪丸鞘膜積液

就表現(xiàn)為透光試驗(yàn)陽性

但是不會(huì)隨體位變化減小

如果是交通性鞘膜積液

交通嘛

就是鞘膜腔與腹腔是有條路

鞘膜腔的水可以通過此路回到腹腔

他不但透光試驗(yàn)陽性，還可以平躺后減小

精索鞘膜積液呢

精索位于腹股溝管內(nèi)

精索里面的鞘膜，如果有一包水

我們就拉動(dòng)精索

這包水都會(huì)跟著一起動(dòng)

說明這個(gè)東西位于精索內(nèi)

就是精索鞘膜積液

如果是未完全下降

還位于腹股溝管的疝呢

疝是在精索外面的腹股溝管內(nèi)

所以拉動(dòng)精索，疝不會(huì)跟著一起動(dòng)

下面說說

腹股溝疝的治療

這個(gè)治療也分為手術(shù)和非手術(shù)治療

內(nèi)環(huán)口子變松變大，直疝三角松弛

這是造成腹股溝疝的原因

所以，根治的方式就是手術(shù)縫補(bǔ)

但是有兩種情況，可以選擇非手術(shù)治療

非手術(shù)治療

兩種情況可以選擇

1歲以下嬰幼兒和年老體弱、不耐受手術(shù)

手法復(fù)位后，弄個(gè)東西綁住

① 1歲以下的嬰幼兒

1歲以內(nèi)的孩子，隨著生長(zhǎng)發(fā)育

這內(nèi)口可能會(huì)慢慢長(zhǎng)好，長(zhǎng)結(jié)實(shí)

所以暫時(shí)不手術(shù)

用棉線束帶或者繃帶壓住內(nèi)口

看圖

② 年老體弱、不耐受手術(shù)

這種人經(jīng)不起手術(shù)折騰

怎么辦？

那就用醫(yī)用疝帶來解決

看圖

用兩塊軟墊把疝環(huán)給頂住

這樣疝塊就不會(huì)拖出來了

腹股溝疝的手術(shù)治療

手術(shù)才是最有效的治療方法

但是做手術(shù)前

一定要解決導(dǎo)致腹壓增高的疾病

慢性咳嗽、嚴(yán)重便秘排尿困難、腹水等

手術(shù)后如果還有腹內(nèi)壓增高

疝還可以繼續(xù)被擠出來，做了白做

這個(gè)手術(shù)怎么做呢？

傳統(tǒng)的修補(bǔ)和無張力修補(bǔ)

1、 傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)

這個(gè)手術(shù)包括兩個(gè)部分

高位疝囊結(jié)扎和修補(bǔ)腹股溝管壁

① 高位疝囊結(jié)扎

就是在內(nèi)口附近結(jié)扎

把內(nèi)口結(jié)扎了，腸子就掉不下來了

小孩子的話，隨著生長(zhǎng)腹壁加強(qiáng)

所以不用修補(bǔ)、加強(qiáng)腹股溝管壁

但是，成人往往存在腹壁薄弱

我們還要給病人做 腹股溝管壁修補(bǔ)

但是有感染的時(shí)候，不能做修補(bǔ)

感染后，你也縫不上啊

怎么修補(bǔ)呢？

Ferguson法、Bassini法、Halsted法

McVay法、Shouldice 法

五大天王，連名字都不認(rèn)識(shí)

我們不管具體怎么修復(fù)的

特么太復(fù)雜了，記個(gè)名字都?jí)騿?/span>

所以醫(yī)考君在這里粗暴講解

看表

看口訣

前F（英文向前）后（H音后）B

大S 橫（腹橫筋膜）著走

她的屁股（股疝）誰敢摸M

2、 無張力修補(bǔ)

上面都是用線縫補(bǔ)

將兩塊肌肉或韌帶/腱膜拉攏

并且縫合在一起

就像衣服上破了一個(gè)洞

將破洞兩邊拉在一起縫合

那縫出來的衣服，也顯得鄒巴巴的

患者也一樣，會(huì)有點(diǎn)“被扯住”的感覺

就是我們所說的“張力比較大”

如果我們這時(shí)候

找一塊布，加在上面縫合

那衣服就不會(huì)被扯得皺巴巴的了

這就是無張力修補(bǔ)

看圖

這塊布的名字叫做“高分子材料網(wǎng)片”

也就是我們常說的“疝補(bǔ)片”

看圖

如果是斜疝

就用這塊布補(bǔ)住內(nèi)口就行

不用做高位疝囊結(jié)扎

如果是直疝，就用它補(bǔ)在后壁

這樣腸子就不會(huì)跑出來了

這個(gè)網(wǎng)片畢竟是個(gè)異物嘛

所以有潛在的排異和感染風(fēng)險(xiǎn)

一般用復(fù)雜疝和復(fù)發(fā)的疝

講今天最后一個(gè)內(nèi)容

嵌頓疝和絞窄疝的處理

嵌頓3-4小時(shí)以內(nèi)、老年人或嚴(yán)重疾病

且均未發(fā)生絞窄，嘗試手法復(fù)位

（壓痛不明顯、無明顯腹膜刺激征）

絞窄后立馬手術(shù)

疝囊高位結(jié)扎+不做修補(bǔ)

高位結(jié)扎腸子就掉不下來了

因?yàn)榻g窄穿孔

術(shù)野感染，修補(bǔ)也長(zhǎng)不好，會(huì)失敗

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