水液代謝生理狀態(tài)

　　水液代謝，是指水液的生成、輸布以及水液被人體利用后的剩余水分和代謝廢物的排泄過程。早在《內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)這一過程有了較詳細(xì)的描述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！鄙w飲入于胃，脾為之行其津液，以灌溉全身；肺主氣為水之上源，行治節(jié)而通調(diào)水道，下輸膀胱；腎為水臟，主氣化開合，總司一身津液；三焦為水道，是水液氣化升降的通路；膀胱為水府，津液藏焉，氣化則能出矣。在正常的生理狀態(tài)下，人體水液代謝須由肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑的共同氣化作用才能完成。若氣化失調(diào)，水液環(huán)流受阻，司水功能障礙，則易致液停聚而發(fā)為水氣病。其病或發(fā)于表或發(fā)于里，沿三焦為客，或留滯于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，因而臨床所表現(xiàn)出來的癥狀不盡相同。

　　茯苓、桂枝配伍

　　水之氣為寒，寒為陰邪，易傷陽氣，苓桂劑所治療的水氣病多因人體陽氣虧虛，陽不化陰，氣機(jī)不能行水而發(fā)，因而治療上常以溫陽氣、化水飲為主，組方多以茯苓、桂枝為主藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“茯苓，味甘，平，主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便?！薄端幤坊x》又曰：“茯苓最為利水滲濕要藥，書曰健脾，即水去而脾自健之謂也?！逼湮陡省⒌?，性平，歸心脾腎經(jīng)，能利水滲濕、健脾安神，多用于水濕證、脾虛證及心悸、失眠證。桂枝，《本草經(jīng)集注》言：“桂枝，味辛，溫，主治上氣咳逆，結(jié)氣……溫筋通脈，止煩出汗，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。其歸心、肺、膀胱經(jīng)，可通陽化氣而滲濕、下氣平?jīng)_而降逆、入心補(bǔ)中而制水。二者配伍，相輔相成，能通心陽，補(bǔ)脾陽，化氣行水而降沖逆，實(shí)為通陽降逆、化飲利水之主藥。

　　苓桂劑及其運(yùn)用

　　苓桂術(shù)甘湯

　　本方為苓桂劑代表方，《傷寒論》第86條言：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！逼浔緸閺堉倬爸委熖杺?，本應(yīng)汗解而反用吐下，使中上焦陽氣受損，形成心脾陽虛而水氣上沖的證候所設(shè)，為溫陽化氣利水之專方。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，飲邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘，水飲凌心則發(fā)為心悸。其病機(jī)在于脾虛，運(yùn)用茯苓利水消陰、補(bǔ)脾運(yùn)化，與桂枝相伍，可通陽，化氣，淡滲利水以行治節(jié)；桂枝通陽消陰、下氣降沖，與甘草相伍為桂枝甘草湯，可通心陽而化水飲；茯苓、白術(shù)則健脾布津，主治心脾陽虛而水氣上沖。正如《陶氏傷寒六書》中云：“其停飲者，由飲水過多，水停心下，心火惡水，不能自安，雖有余邪，必先治悸與水也”。本方臨床運(yùn)用非常廣泛，可用于治療慢性胃腸炎、慢性氣管炎、耳源性暈眩證、帶下、風(fēng)濕痹癥等。

　　苓桂棗甘湯

　　由茯苓、桂枝、甘草、大棗組成，主治臍下悸，欲作奔豚，原為治療發(fā)汗后心陽虛弱鎮(zhèn)攝無權(quán)，腎水上泛，陰來搏陽，處在欲發(fā)而未作之時(shí)的奔豚證而設(shè)。其病理關(guān)鍵在于心陽虛，腎水上泛，治當(dāng)溫陽利水平?jīng)_。本方為苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)加大棗倍茯苓，重用大棗健脾以防止水飲上沖，配伍茯苓，既能補(bǔ)益心陽、溫化腎氣、培土制水，又能平?jīng)_降逆，使心陽復(fù)，水氣化，悸動(dòng)止而奔豚愈。值得一提的是張仲景明確提出此方煎煮的溶媒為甘瀾水。關(guān)于甘瀾水一詞，最早見于《內(nèi)經(jīng)》之半夏秫米湯，錢天來言：“動(dòng)則其性屬陽，揚(yáng)則其勢(shì)走下”，意為甘瀾水揚(yáng)水的過程得了天陽之氣，可去除水的陰寒之性，不致助腎水之邪，又因其勢(shì)下行，可降欲上逆之腎水。有研究表明以上下之落差激蕩后，甘瀾水中的水分子能夠由普通的大分子水（六到八個(gè)水分子組成）變?yōu)樾》肿铀ㄈ剿膫€(gè)水分子組成），而小分子水的含氧量更高，更利于人體吸收，故不助水飲。且以此方法操作后的甘瀾水，水中亞硝酸等有害物質(zhì)明顯少于普通水，更有利于人體健康。所以，經(jīng)方中各種煎煮湯劑的溶媒以及煎煮法也具有其一定作用，在臨床中也需引起重視?，F(xiàn)代臨床可運(yùn)用苓桂棗甘湯治療神經(jīng)性心悸、假性癇癥、神經(jīng)衰弱、慢性腎炎、胃擴(kuò)張、胃部有振水聲等等，尤其對(duì)胃部的疾病有很好的治療作用。

　　苓桂姜甘湯

　　此方是苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)，加生姜而成，又稱茯苓甘草湯，常用于治療胃虛水飲內(nèi)停，《醫(yī)宗金鑒》稱本方為“和表里水”之劑。其病因多為在患太陽表證期間，正氣抗邪于表，胃氣相對(duì)較弱，運(yùn)化功能失調(diào)，而致水液直接停留于胃脘。臨床表現(xiàn)多為心下悸,伴有振水音,按之如囊裹水之狀，或伴有水吐，口不渴。其病機(jī)在于胃陽不足、水邪停蓄，治療當(dāng)以溫胃化飲,通陽行水。組方重用生姜以溫胃散寒化飲，與苓、桂、甘三者相合，共奏溫陽化飲之功。近代常用本方治療肺脹、心下悸、慢性胃炎及特發(fā)性水腫等病癥，實(shí)為為治療水氣內(nèi)停，不煩不渴，而見心悸肢厥的良方。

　　苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯三方均可用于治療水液代謝障礙所致的心悸，三者之間既有相互聯(lián)系，又不盡相同，在臨床應(yīng)用時(shí)須鑒別分明。首先，苓桂術(shù)甘湯溫陽利水作用最強(qiáng)，一般多用于上焦悸；中焦悸多為水飲停聚于胃，治療當(dāng)通陽利水，健胃散飲，方選苓桂姜甘湯；下焦悸多為腎水上泛，當(dāng)選苓桂棗甘湯以利水降沖。其次，苓桂棗甘湯藥物劑量最大，治療水蓄下焦欲發(fā)奔豚病，配大棗重在預(yù)防利水傷津之弊；苓桂術(shù)甘湯劑量居中，治療水蓄中上焦上逆沖胸引起的頭眩病，配白術(shù)重在預(yù)防汗出“動(dòng)經(jīng)”之弊；苓桂姜甘湯劑量最小，治療水蓄中焦引起的厥病和心下悸病，配生姜重在通陽利水以治厥病。因而，三方的劑量也是治病之關(guān)鍵，正所謂“中醫(yī)不傳之秘在于量”，因此合理化裁亦是治療不同疾病所采取的必要措施之一。

　　五苓散

　　五苓散由澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝組成，原為太陽病治不得法，導(dǎo)致表邪不解，邪氣循經(jīng)入腑，干擾膀胱氣化功能，使膀胱氣化不利而形成膀胱蓄水證。太陽表證期間，由于太陽之氣抗邪于表，膀胱氣化功能相對(duì)低下，此時(shí)如果飲水過多，氣化不及，就會(huì)導(dǎo)致水液內(nèi)留，繼而抑制膀胱氣化功能；太陽經(jīng)氣不利，氣升降失常，痞塞于中，故可致“水痞”。其病理關(guān)鍵在于邪與水結(jié)，停蓄膀胱，治療當(dāng)選五苓散溫陽化氣，利濕行水。方中澤瀉寒勝熱邪，咸入水府，茯苓、豬苓淡滲通調(diào)水道，三藥相伍則水熱并瀉；白術(shù)苦溫以健脾去濕，桂枝辛溫?zé)嵋驘嵊?，引膀胱以化其氣，使?jié)駸嶂敖詮男”愣觯遗c茯苓相合又兼以解表。臨床運(yùn)用表明遵用原方比例效果會(huì)更佳，即澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝比例為5：3：3：3：2。

　　醫(yī)案

　　劉某，女，36歲。初診2016年3月16日。

　　主訴：大便次數(shù)增多、不成形數(shù)年。大便日2~4行，時(shí)不成形，腹部無明顯不適，多食后即排便，納可寐佳，手足涼，夜間口干欲飲，小便量少。月經(jīng)先期（23~25天）量少，少量血塊，腰酸，舌暗胖，苔薄白，脈沉。既往有子宮肌瘤病史。

　　處方以五苓散合桂枝茯苓丸加減：澤瀉25克，茯苓15克，豬苓15克，炒白術(shù)15克，桂枝10克，柴胡15克，黃芩10克，黨參10克，半夏10克，炙甘草6克，生姜10克，大棗10克，桃仁10克，赤芍10克，丹皮10克。7劑。

　　2016年3月21日復(fù)診：大便次數(shù)減少至日2行，成形，口干亦減輕，納寐可，舌淡胖，苔薄黃，尖瘀點(diǎn)，脈沉。

　　按語：《景岳全書》曰：凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！八确謩t瀉自止?！北景富颊叽蟊愦螖?shù)增多、不成形數(shù)年，多食后即便，舌淡，苔薄白，為脾虛不能散精，飲入于胃后，上不能歸于肺則見夜間口干欲飲，下不能入膀胱則見小便量少。且患者既往有子宮肌瘤病史，月經(jīng)量少，“血不利則為水”，水液代謝失調(diào)而蓄于腸則易致大便不成形且次數(shù)增多，治療宜采用溫陽利水、活血祛瘀之法，方選五苓散加減。

　　五苓散所治的太陽蓄水證可發(fā)生于不同的部位，蓄于上可致心下悸、吐涎沫而癲眩；蓄于中致心下痞、水入即吐；其蓄于下可致小便不利、小便少、少腹苦里急；蓄于肌表可致汗出或水腫；蓄于腸則可致下利，因而其使用范圍不僅僅只局限于太陽蓄水證?？捎糜谥委熗飧胁〔〕讨心I功能障礙，癥狀表現(xiàn)為尿少、口渴、少腹不適，及嘔吐、吐水等水逆證；泌尿系疾病如急性腎炎、垂體性尿崩癥、遺尿、腎功能不全、腎盂腎炎等屬于氣化不利，見有小便少、浮腫者；消化系疾病，如腸炎、慢性肝炎兼見有腹瀉、大便稀溏、腹脹等；生殖系疾病如睪丸鞘膜積液、卵巢囊腫、帶下病等；五官科疾病如中耳炎、耳聾、青光眼、過敏性鼻炎、假性近視，屬水邪上擾清竅者。同時(shí)本方合麻黃附子細(xì)辛湯還可用于治療心包積液；合生脈散可治療慢性充血性心力衰竭等。

　　苓桂類方劑來源于《傷寒論》，組方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切，被廣泛運(yùn)用于治療以太陽腑證在內(nèi)的各種水氣疾病。其病因多以水邪停聚為特點(diǎn)，但所侵犯臟腑不同，病癥不同，因而用藥選方亦有不同?！帮嬋胗谖浮保戈柼?，水邪停蓄，宜苓桂姜甘湯，溫胃散水；“脾氣散精”，脾虛水停，宜苓桂術(shù)甘湯，溫陽行水，健脾除濕；膀胱氣化失司，水蓄于下，宜五苓散化氣行水；心陽虛，腎水上泛，宜苓桂棗甘湯，溫通心陽，平?jīng)_降逆。臨床運(yùn)用苓桂劑時(shí)，我們應(yīng)仔細(xì)辨別病機(jī)，抓主證，活用經(jīng)方，治病求本，以知常達(dá)變，從而擴(kuò)展經(jīng)方苓桂劑的運(yùn)用范圍。（柳媛 天津市安仁中醫(yī)院 袁紅霞名中醫(yī)工作室）