第三章　治療的組成

什么是該治療的主要方式

本章簡要介紹對失眠的一線和二線治療，更詳盡的闡述見'逐次訪談'的具體內(nèi)容。治療慢性失眠最常用的認(rèn)知行為療法包括:刺激控制、睡眠限制、睡眠衛(wèi)生、放松訓(xùn)練和認(rèn)知療法。通常情況下，失眠的認(rèn)知行為治療需要使用上述三個或三個以上方式。

一線干預(yù)措施

何謂'一線'干預(yù)，是一個有爭議的問題。大部分臨床實踐和臨床試驗都擬定采用多元的方式來治療。這些方式常包括刺激控制和(或)睡眠限制療法與睡眠衛(wèi)生知識指導(dǎo)。

刺激控制療法

這一治療模式被推薦用于睡眠起始和維持障礙。美國睡眠醫(yī)學(xué)會認(rèn)為刺激控制療法是治療慢性失眠的一線行為干預(yù)措施。這是因為該干預(yù)方式作為單一療法已被廣泛驗證，并有可靠的臨床效果。

刺激控制指南限制了清醒時躺在床上的時間和待在臥室或床上的行為，這些限制是為了加強(qiáng)床/臥室/就寢時間與快速而穩(wěn)定的睡眠之間的聯(lián)系。典型的指令包括:

①當(dāng)感覺到困倦時才躺上床;

②除了睡眠和性活動外不要在臥室進(jìn)行其他活動;

③醒來的時間超過15分鐘時離開臥室;

④再次有睡意時才能回到臥室。

第3條和第4條按需要可重復(fù)進(jìn)行。最后，不論睡眠量多少，在一周七天內(nèi)保持一個固定的起床時間。一些醫(yī)師為了防止患者的'看時鐘'行為，鼓勵患者當(dāng)感到睡醒或者體驗到睡不著的煩惱和困擾時就立刻離開臥室。

20世紀(jì)70年代初。Bootzin及同事創(chuàng)造出這種干預(yù)方式，該干預(yù)作為行為學(xué)原理直接應(yīng)用于失眠問題。作為一個概念(相對于治療方式而言)。刺激控制理論與以下觀點有關(guān):根據(jù)條件反射史，一個刺激可以誘發(fā)出多個反應(yīng)。在一個簡單的條件反射過程中，與一個單一反應(yīng)配對的刺激很可能只產(chǎn)生一個反應(yīng)。而在一個復(fù)雜的條件反射過程中，一個與多個不同反應(yīng)配對的刺激很少只產(chǎn)生一個反應(yīng)。這個機(jī)制也適用于失眠的問題，與睡眠有關(guān)的線索(床、臥室、就寢時間等)過于頻繁地與睡眠以外的反應(yīng)相配對，產(chǎn)生的結(jié)果就是，為了應(yīng)付失眠，患者花太多的時間在床/臥室保持清醒及睡眠以外的其他活動上。

患者的這些應(yīng)對方式似乎是合理的和相當(dāng)成功的。之所以說是相當(dāng)成功的，在于這些應(yīng)對策略從表面看獲得了'一些時間' 。而說是合理的是因為'醒后躺在床上'會讓患者有機(jī)會獲得更多的睡眠，至少借此能休息一下。在臥室里'做睡眠以外的事'會讓患者”靠近床'從而有機(jī)會進(jìn)入睡眠狀態(tài)，并有利于轉(zhuǎn)移因患者'試圖進(jìn)入睡眠'或者'擔(dān)心失眠后第二天的后果'所產(chǎn)生的偏執(zhí)的認(rèn)知或者軀體焦慮。從刺激控制理論角度來看，這些做法(不斷高度強(qiáng)化后)將會引起刺激的'失效'，從而導(dǎo)致刺激引起困倦和睡眠的可能性被降低。

這個觀點的治療意義是失眠可以通過控制刺激與反應(yīng)配對出現(xiàn)而得到治療。這樣床、臥室和就寢時間就能與困倦和睡覺反應(yīng)重新聯(lián)系起來。重新聯(lián)系建立了一個新的條件反射作用過程。除了兩個配對(床和睡覺、床和性)之外，去除其他所有配對后，新的條件反射作用過程開始起效。刺激控制指令允許建立新的條件反射，但需要確?；颊卟皇切阎稍诖采贤涎訒r間和在臥室里做除睡眠以外的事。通過讓患者晚上醒來后離開臥室，有睡意后再回到臥室來達(dá)到調(diào)控的目的。該療法的這一方面基于有幫助的條件原則。患者采取了自愿行為(起床并離開臥室)，并且這一行為可能被許多因素強(qiáng)化，包括重新上床并快速入睡。

這種刺激控制的做法也可能通過經(jīng)典的條件反射和非行為方式的無意識的操控來改善睡眠。對于經(jīng)典的條件反射作用而言，床/臥室/就寢時間與睡眠這種生理狀態(tài)的反復(fù)配對可能互相作用，即與睡眠相關(guān)的刺激引起困倦和睡意是因為睡眠相關(guān)的刺激與睡眠的生理/中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)反復(fù)配對。對于非行為的無意識操控而言，刺激控制的實施可能影響到睡眠的自我平衡規(guī)律和晝夜節(jié)律。［睡眠的自我平衡規(guī)律是指在覺醒狀態(tài)延長的基礎(chǔ)上增加進(jìn)入睡眠的內(nèi)在動力。睡眠的晝夜節(jié)律是指一種神經(jīng)生化機(jī)制，是調(diào)整一天24小時生化或行為現(xiàn)象的生物鐘。］

睡醒時離開臥室可能對睡眠的平衡狀態(tài)產(chǎn)生影響。刺激控制實施后，患者可能比躺在床上時失去更多睡眠。這種睡眠缺失的情況與睡眠限制類似，增加了睡意，加強(qiáng)了引起睡眠的標(biāo)志性刺激和睡眠的聯(lián)系。調(diào)節(jié)人的睡眠時間表可能會對患者的晝夜節(jié)律系統(tǒng)產(chǎn)生影響。也就是說，當(dāng)練習(xí)睡眠控制時，可能會使首選睡眠期與睡眠生理狀態(tài)更一致，這種一致直接促進(jìn)了良好的睡眠，并加強(qiáng)了良好的晝夜節(jié)律。

刺激控制療法對一般人群來說都具有良好的耐受性，但對躁狂癥、癲癇、異態(tài)睡眠癥和伴有跌倒風(fēng)險的患者應(yīng)慎重運(yùn)用。對于這些高風(fēng)險的躁狂、癲癇和睡眠不足的患者，此療法可能會誘發(fā)躁狂或者降低癲癇發(fā)作的閾值。對于異態(tài)睡眠癥，刺激控制療法可能會加深睡眠從而增加部分覺醒現(xiàn)象的可能性，如夜驚、夢游和夢囈。

睡眠限制療法

這種治療方式主要用于存在睡眠起始和維持障礙的患者。睡眠限制療法作為單一療法不像刺激控制療法那樣已獲得大量的療效驗證。因此美國睡眠醫(yī)學(xué)會建議這種干預(yù)是'可選'的。這樣的建議與睡眠醫(yī)學(xué)會使用薩克特算法進(jìn)行'經(jīng)驗驗證'評估的結(jié)果一致，大多數(shù)睡眠行為醫(yī)學(xué)家認(rèn)為這種干預(yù)方式是失眠的認(rèn)知行為治療的構(gòu)成部分; 30%-50%的研究用于評估失眠的認(rèn)知行為治療的臨床療效，在治療方案里包括睡眠限制療法。最近有兩項臨床試驗(這是迄今為止，最大型和最嚴(yán)格的臨床試驗)也包含了睡眠限制療法。因此，盡管這種干預(yù)的獨(dú)立作用沒能得到更好的驗證，但很明確的是，睡眠限制療法是失眠的認(rèn)知行為治療的必要組成部分。

睡眠限制療法需要患者將在床時間限制至他們的平均總睡眠時間。為達(dá)到這一目的，臨床工作者幫助患者制定一個固定的覺醒時間;通過減少在床時間至平均總睡眠時間來降低睡眠可能。平均總睡眠時間通過測量每日基本的睡眠時間獲得。治療標(biāo)準(zhǔn)中建議限制時間應(yīng)不能少于4.5小時。

一旦在床時間確定下來，患者晚上的就寢時間會被推遲，這樣能使在床時間和平均總睡眠時間保持相同。最初，這一干預(yù)會導(dǎo)致輕到中度睡眠不足。這種睡眠剝奪(部分剝奪睡眠)的控制方式通常產(chǎn)生睡眠潛伏期和睡著后覺醒時間的減少。因此，雖然患者在急性期治療中睡眠時間少，但是他們的睡眠卻更為穩(wěn)定(即患者入睡更快，并且更長時間停留在睡眠期)。隨著睡眠效率的提高，指導(dǎo)患者逐步增加在床時間。假定睡眠日記顯示的前一周內(nèi)患者的睡眠是有效的［90%或更多的在床時間處于睡眠狀態(tài)(總睡眠時間/在床時間)］，每次增加15分鐘。干預(yù)的圖解參見圖3.1 。關(guān)于睡眠效率的計算方法的詳細(xì)解釋請參見附錄1。

有三點值得進(jìn)一步探討:

第一，在床時間是由延遲患者的睡眠期(延遲就寢時間)來控制。同時再保持一個固定的覺醒時間，這樣就會產(chǎn)生睡眠限制。這一過程是合理的。然而，通過患者在較早時間的覺醒(階段性遞進(jìn)覺醒時間)可以改變在床時間。而由于固定'覺醒時間'比較早，因此不常采用這種方法。

· 不利于延遲睡眠階段的'治療'效果，才能帶來最適宜的睡眠時間。這是指，為了獲得更多的睡眠，許多患者盡可能早地開始休息。這一策略的效果之一是將患者的睡眠期從生理迫切(晝夜傾向)最強(qiáng)的時間窗中移出來。

·可能會強(qiáng)化早醒的傾向。

·削弱'睡覺'與'就寢時間/臥室/床'的關(guān)聯(lián)機(jī)會。

第二，根據(jù)睡眠限制治療不同的方法學(xué)層面。臨床上分為幾種運(yùn)用方法。最初的提法是只有當(dāng)患者有一周時間有90%的有效睡眠時，可以允許患者的在床時間增加15分鐘。85%-90%的有效睡眠不能增加時間，低于85%有效睡眠者應(yīng)將在床時間減少15分鐘。但也可能出現(xiàn)一些出人，例如高限的臨界值可設(shè)置為85%; 遞增和遞減量可以多于或少于15分鐘;或調(diào)整周期可以是長于或短于一周。上述變化并未進(jìn)行系統(tǒng)的研究?？紤]到本手冊的目的，故采用了標(biāo)準(zhǔn)方法。

第三，值得提出的是，睡眠限制療法有看似矛盾的方面。一方面患者匯報'沒有得到足夠的睡眠'，實質(zhì)是被告知'睡得再少一些';另一個自相矛盾的地方發(fā)生在治療過程中，患者發(fā)現(xiàn)很難保持覺醒狀態(tài)直到規(guī)定的時間。對提出睡眠起始困難的患者而言，即使不是自相矛盾，也稍稍有點滑稽。

有兩點理由支持睡眠限制療法是有效的。第一，它可以防止患者通過延長睡著的時間來應(yīng)對失眠，這種代償?shù)牟呗栽黾恿双@得更多睡眠的機(jī)會，但其產(chǎn)生的睡眠形式是淺和片段的。第二，睡眠限制療法伴隨初始睡眠的不足也被認(rèn)為增加了睡眠的穩(wěn)態(tài)性，這反過來又縮短了睡眠潛伏期，減少入睡后醒來和產(chǎn)生更高的睡眠效率。最后，應(yīng)該指出的是，睡眠限制可能禁用于有躁狂病史、癲癇、異態(tài)睡眠癥、阻塞性睡眠呼吸暫停癥和有跌倒風(fēng)險的患者。

睡眠衛(wèi)生教育

對于入睡及睡眠維持困難，建議進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，同時進(jìn)行睡眠限制治

療和刺激控制治療。睡眠衛(wèi)生教育還有可能成為一種增加總睡眠時間的方式。

這種干預(yù)措施并不被認(rèn)為是一種有效的'單一治療'，但通常被視為是失眠

的認(rèn)知行為治療的組成部分。正如人們所想，睡眠衛(wèi)生教育是心理教育的一種。

治療通常包括為患者提供手冊、和他們一起學(xué)習(xí)條目和原理。標(biāo)準(zhǔn)的睡眠衛(wèi)生

教育指南可見表3.1 。

表3.1 睡眠衛(wèi)生教育指南

1.你只需睡到能第二天恢復(fù)精力即可

限制在床時間能幫助整合和加深睡眠。在床上花費(fèi)過多時間，會導(dǎo)致片段睡眠和淺睡眠。不管你睡了多久，第二天規(guī)律的起床

2.每天同一時刻起床。

1周7天全是如此早晨同一時間起床會帶來同一時刻就寢，能幫助建立'生物鐘'

3.規(guī)律鍛煉

制定鍛煉時刻表，不要在睡前3小時進(jìn)行體育鍛煉。鍛煉幫助減輕入睡困難并加深睡眠

4.確保你的臥室很舒適而且不受光線和聲音的干擾

舒適、安靜的睡眠環(huán)境能幫助減少夜間覺醒的可能性。不把人吵醒的噪聲也有可能影響睡眠質(zhì)量。鋪上地毯、拉上窗簾及關(guān)上門可能會有所幫助

5.確保你的臥室夜間的溫度適宜

睡眠環(huán)境過冷或過熱可能會影響睡眠

6.規(guī)律進(jìn)餐，且不要空腹上床

饑餓可能會影響睡眠。睡前進(jìn)食少量零食(尤其是碳水化合物類)能幫助入睡，但避免過于油膩或難消化的食物

7.夜間避免過度應(yīng)用飲料

為了避免夜間尿頻而起床上廁所，避免就寢前喝太多飲料

8.減少所有咖啡類產(chǎn)品的攝入

咖啡因類飲料和食物(咖啡、茶、可樂、巧克力)會引起入睡困難、夜間覺醒及淺睡眠。

即使是早些使用咖啡因也會影響夜間睡眠

9.避免飲酒，尤其在夜間

盡管飲酒能幫助緊張的人更容易入睡，但之后會引起夜間覺醒

10.吸煙可能影響睡眠

尼古丁是一種興奮劑。當(dāng)有睡眠障礙時，盡量不要于夜間抽煙

11.把問題帶到床上

晚上要早些時間解決自己的問題或制定第二天的計劃。煩惱會干擾入睡，并導(dǎo)致淺睡眠

12.不要試圖入睡

這樣只能將問題變得更糟。相反，打開燈，離開臥室，并做一些不同的事情如讀書。不要做興奮性活動。只有當(dāng)你感到困倦時再上床

13.把鬧鐘放到床下或轉(zhuǎn)移它，不要看到它

反復(fù)看時間會引起挫敗感、憤怒和擔(dān)心，這些情緒會干擾睡眠

14.避免自天打盹

白天保持清醒狀態(tài)有助于夜間睡眠

睡眠衛(wèi)生被認(rèn)為是一些可能影響睡眠質(zhì)量和長度的行為。然而，當(dāng)它作為綜合方案的一部分被使用時，人們可能會認(rèn)識到它的效用。與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用時，睡眠衛(wèi)生教育指南的有效性可能與多種描述的絕對真實性有關(guān)或無關(guān)。相反，這種干預(yù)的價值可能在于這些描述是如何調(diào)整以適應(yīng)個案，使患者增加對于睡眠的了解，通過強(qiáng)化聯(lián)合治療來增加患者依從性。