■楊異

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約350萬人死于各類意外事故。胸部創(chuàng)傷占所有外傷致死率的25%，肋骨骨折是胸部損傷中最常見的，占比最高可達(dá)85%。

肋骨骨折如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，尤其對老年患者，胸廓完整性破壞及疼痛往往不能有效排痰，導(dǎo)致的肺部感染往往是致命的。

對其治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括補(bǔ)液治療、鎮(zhèn)痛以及對整個(gè)胸廓進(jìn)行捆綁、胸壁外固定等。保守治療下，損傷較嚴(yán)重的肋骨骨折斷端可能進(jìn)一步錯(cuò)位，導(dǎo)致胸壁畸形，肺通氣容量減少，呼吸功能受損。另外，由于骨折斷端可活動(dòng)，可能產(chǎn)生骨不連或畸形愈合等后遺癥。

隨著人們對肋骨骨折病理、生理認(rèn)識不斷深入，治療觀念不斷變化以及材料科學(xué)的發(fā)展，治療方法由最初的保守治療發(fā)展到現(xiàn)在積極的手術(shù)治療。人們不禁要問：肋骨骨折都要手術(shù)嗎？

肋骨的重要使命

回答這個(gè)問題，首先讓我們從解剖學(xué)角度來了解肋骨的結(jié)構(gòu)、作用。

人類的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借關(guān)節(jié)、軟骨、肌肉等連結(jié)組成。它們組成的這個(gè)牢固而具有韌性的框架，在保護(hù)胸腔及部分腹腔臟器的同時(shí)，還參與呼吸運(yùn)動(dòng)。其中，肋骨參與了胸廓的每個(gè)部分的組成，所以肋骨的完整性也體現(xiàn)了胸廓的完整性。

肋骨作為骨性胸廓的重要組成部分，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，肋骨在肋間肌的作用下產(chǎn)生一定方向的運(yùn)動(dòng)，從而使胸廓容積發(fā)生變化，產(chǎn)生胸腔內(nèi)外氣體壓力階差而實(shí)現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)。由此可見，胸廓的完整、穩(wěn)定性對人體呼吸功能有重要的作用。當(dāng)肋骨骨折情況足以破壞胸廓完整性及穩(wěn)定性時(shí)，q就會影響肺功能。

人體左右各有12根、共24根肋骨，每根肋骨下緣都有一根肋間神經(jīng)，控制相應(yīng)區(qū)域的運(yùn)動(dòng)和感覺。當(dāng)肋骨骨折、有錯(cuò)位，壓迫肋間神經(jīng)，會有不同程度的疼痛。

手術(shù)的目的是使骨折錯(cuò)位的肋骨達(dá)到解剖復(fù)位，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥，讓胸廓容積和肺的順應(yīng)性得到恢復(fù)。

通過對肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折導(dǎo)致胸廓的完整、穩(wěn)定性破壞，肋骨錯(cuò)位明顯壓迫肋間神經(jīng)導(dǎo)致疼痛，手術(shù)治療可能會讓病人獲益，也就是說：理論上出現(xiàn)上述情況的肋骨骨折才是需要手術(shù)的。

還有爭議的手術(shù)

多根多處肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱為連枷胸。這會導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。

連枷胸是肋骨骨折的特殊類型，發(fā)生率在胸部鈍性傷中占10%-15%，死亡率達(dá)16%-20%，手術(shù)固定浮動(dòng)的胸壁可以有效避免出現(xiàn)上述并發(fā)癥，連枷胸的手術(shù)治療效果已獲得國內(nèi)外大多數(shù)專家共識。

但是，對于非連枷胸多發(fā)肋骨骨折手術(shù)指征，目前還沒有讓大多數(shù)專家認(rèn)可的共識，在國內(nèi)還存在資源浪費(fèi)、過度醫(yī)療的情況，也使部分患者錯(cuò)失了最佳治療措施。

談?wù)勥m應(yīng)癥與禁忌癥

上海市第六人民醫(yī)院胸外科每年診治胸部創(chuàng)傷病人超過5000例，通過對嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折的患者臨床觀察研究，并與正常人對比發(fā)現(xiàn)，多發(fā)肋骨骨折會嚴(yán)重影響人體肺功能，明顯降低肺功能各項(xiàng)指標(biāo)，隨著肋骨骨折數(shù)的增加，對肺功能的影響、血?dú)庑氐陌l(fā)生及嚴(yán)重性越來越明顯。

通過比較損傷程度大致相仿患者，手術(shù)治療與保守治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：手術(shù)治療可以明顯減低急性期并發(fā)癥發(fā)生率和傷后疼痛情況。尤其對合并嚴(yán)重肺挫傷的多發(fā)肋骨骨折患者，早期手術(shù)固定可縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，減少并發(fā)癥，大幅降低費(fèi)用。

國外也有大量相關(guān)研究證實(shí)，手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折是一種新的、積極的方法，可使部分多發(fā)肋骨骨折患者獲得明顯受益。

另外，我們對不同骨折數(shù)治療效果進(jìn)行科學(xué)的評估對比發(fā)現(xiàn)，對于大多病人來說，保守治療基本能達(dá)到治療效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手術(shù)。

【肋骨骨折手術(shù)固定適應(yīng)癥】

1.梿枷胸，包括胸壁矛盾運(yùn)動(dòng)，持續(xù)的胸壁不穩(wěn)定導(dǎo)致呼吸困難或無法脫離呼吸機(jī)支持者；

2.多發(fā)肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明顯畸形，致通氣功能受限或患者因美觀要求，需恢復(fù)胸廓外形者；

3.多發(fā)肋骨骨折錯(cuò)位明顯，達(dá)3個(gè)斷端以上(含3個(gè))；

4.肋骨骨折錯(cuò)位未達(dá)3根，但合并血?dú)庑氐刃杵市厥中g(shù)者；

5.單純肋骨骨折達(dá)5根(含)以上，僅1一2個(gè)斷端錯(cuò)位，疼痛明顯，保守治療不能緩解，可以建議手術(shù)；

6.特殊類型的肋骨骨折，只有1一2根肋骨骨折，但錯(cuò)位嚴(yán)重，斷端損傷或有損傷重要血管、臟器危險(xiǎn)，宜手術(shù)治療。

【肋骨骨折手術(shù)固定相對禁忌癥】

1.高齡，心肺功能差或合并其他夾雜癥無法耐受手術(shù)者；

2.合并其他部位損傷，可能危及生命者；

3.對固定材料有排斥或過敏者；4.開放性損傷，創(chuàng)口有嚴(yán)重污染者。(作者為上海市第六人民醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師)