胰島素，是臨床上控制高血糖的重要手段。值班是遇到患者{突發(fā)}高血糖，要不要應(yīng)用胰島素？1U胰島素可以降低多少血糖？臨床應(yīng)用胰島素，如何才能在控制高血糖的同時(shí)預(yù)防低血糖的發(fā)生？

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)成人胰腺全部切除后，每日胰島素的生理需要量為 48 U 左右。

對(duì)胰島素敏感的人，1 單位胰島素可降低血糖 2.7 mmol/L 左右。

八版內(nèi)科書酮癥酸中毒章節(jié)中提到，1U 胰島素可降低 2～4 g 葡萄糖，葡萄糖的分子量是 180，即可降低11.1～22.2 mmol 葡萄糖。除以血容量 5L，即可降低血糖 2.22～3.33 mmol/L，取平均值約為 2.7 mmol/L。

不過這是靜脈葡萄糖算法，一般臨床檢測(cè)的是末梢葡萄糖。

1+1 = 2 這種簡(jiǎn)單公式，在機(jī)體多激素調(diào)節(jié)血糖水平的情況下是不成立的。根據(jù)大多數(shù)正常人的胰島素分泌量來計(jì)算每單位胰島素對(duì)血糖的降低能力。這里面有兩大謬論：

1. 內(nèi)源性胰島素和外源性胰島素不同

人體分泌胰島素是胰腺分泌后，經(jīng)過肝臟代謝，最后進(jìn)入體循環(huán)。而皮下注射的胰島素直接從皮下吸收入體循環(huán)。

胰島素在腸道、肝臟與肝外作用不同，另外胰島素自然路徑和皮下吸收的藥代動(dòng)力學(xué)也完全不一樣。

1 U 內(nèi)源性胰島素和 1 U 外源性胰島素根本無法換算。

再何況皮下注射的胰島素劑型種類非常多，更不可能進(jìn)行換算。

2. 每個(gè)人對(duì)胰島素的需求千差萬別

2 型糖尿病最主要的病理生理改變是胰島素抵抗?；颊邔?duì)胰島素維持正常血糖的「需求量」存在病態(tài)。而這種病態(tài)在不同人中差別巨大，大多數(shù)簡(jiǎn)易的計(jì)算是利用體重或體表面積，但都是估算，很難精準(zhǔn)。

而對(duì)于 1 型糖尿病患者，一方面也可能存在胰島素抵抗，另一方面還可能存在胰島素過敏感，單純使用血糖估計(jì)胰島素用量便更加危險(xiǎn)。

事實(shí)上，早在 1980 年代就有國外學(xué)者使用體重和血糖做出了胰島素皮下注射劑量的計(jì)算公式（文章還發(fā)在很好的雜志上）。但這個(gè)公式僅幾年后就不再被推薦，如今世界各大指南中都未見蹤跡。有些工具被歷史拋棄總是有理由的。

因此，公式有，但不實(shí)用，套用公式來使用胰島素一定是失敗的。

學(xué)習(xí)胰島素的使用需要經(jīng)歷很多病例，在理論知識(shí)的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)（可以稱之為經(jīng)驗(yàn)）。輪轉(zhuǎn)醫(yī)生一般很難在幾個(gè)月之內(nèi)學(xué)會(huì)胰島素的應(yīng)用，不是不努力，而是太復(fù)雜。

1. 做好充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防急性并發(fā)癥

如果急性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，則靜脈泵入胰島素（起始劑量一般是 0.05～0.1U/kg/h），必要時(shí)補(bǔ)液，并評(píng)估血電解質(zhì)及酮體水平。一旦發(fā)現(xiàn)急性并發(fā)癥診斷成立立即給予相應(yīng)處理。

如果急性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不高，則密切觀察血糖，系統(tǒng)搜索高血糖原因。如飲食不規(guī)律，藥物漏服，治療方案不合理等，并根據(jù)情況調(diào)整次日治療方案和患者健康教育。

增測(cè)下一餐餐前血糖，并根據(jù)當(dāng)時(shí)血糖臨時(shí)調(diào)整下一餐餐前胰島素劑量。過程中注意鼓勵(lì)患者自己總結(jié)血糖升高原因，便于回家后對(duì)生活方式的管理。

2. 不建議皮下注射短效胰島素

大多數(shù)情況下，患者所謂「突發(fā)」高血糖大多數(shù)是在餐后或在靜脈輸注葡萄糖后，如果患者有一定殘余胰島功能，血糖仍會(huì)有下降趨勢(shì)。

而皮下注射短效胰島素的起效高峰往往在 1～3 個(gè)小時(shí)之后，此時(shí)血糖已經(jīng)自然下降，反而容易造成低血糖。

為什么不該根據(jù)血糖皮下注射胰島素？提出一個(gè)思考：我們?yōu)槭裁匆委熖悄虿。?/span>

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如何用好預(yù)混胰島素

  有調(diào)查顯示，在使用口服降糖藥血糖控制欠佳的中國2型糖尿病患者中，有近七成患者在起始胰島素治療時(shí)用的是預(yù)混胰島素。那么，預(yù)混胰島素在使用中有哪些需要注意的問題呢？

 預(yù)混胰島素為何使用比例高

 預(yù)混胰島素在我國臨床上之所以使用更為普遍，其原因主要有以下四個(gè)方面。

 （1）西方2型糖尿病人群大多存在明顯的胰島素抵抗（抵抗程度多在中度以上），而中國患者的胰島素抵抗程度多為輕度，但胰島功能則相對(duì)更差。

  （2）西方2型糖尿病人群大多以空腹血糖升高為主，因此基礎(chǔ)胰島素使用較多；而中國人群餐后高血糖更為多見，有調(diào)查顯示，80％以上的中國新診斷2型糖尿病患者都存在餐后高血糖，預(yù)混胰島素恰恰能夠兼顧空腹與餐后血糖的控制。

 （3）西方人群飲食以蛋白質(zhì)為主，且早、晚餐比較豐盛，所以基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥或是在餐量最大的一餐前注射餐時(shí)胰島素，這兩種方案更為常用；而中國人群飲食以碳水化合物為主，且午、晚餐較豐富，餐后血糖升高明顯，預(yù)混胰島素則更為適用，為了達(dá)到全天血糖的有效控制，有些患者除了早晚餐前注射預(yù)混胰島素，還可以在午餐前注射小劑量預(yù)混胰島素。

 （4）盡管我國指南很早就推薦，如果經(jīng)較大劑量的兩種或更多種口服藥聯(lián)合治療，糖化血紅蛋白仍未達(dá)到7％以下，就可以起始胰島素治療，但國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，即便是在糖化血紅蛋白超過7.5％的患者中，仍然有大約40％的人尚未起始胰島素治療，而我國2型糖尿病患者實(shí)際啟動(dòng)胰島素治療時(shí)的糖化血紅蛋白平均為9.65％。這意味著，起始胰島素治療的時(shí)機(jī)過晚，而此時(shí)患者的胰島功能明顯降低，高血糖已經(jīng)很嚴(yán)重，單靠基礎(chǔ)胰島素很難控制好血糖。

 預(yù)混胰島素常用于哪些情況

從指南和臨床實(shí)踐中，我們可以總結(jié)出預(yù)混胰島素常用于以下三種情況。

（1）起始治療　《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》建議，較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白大于7％時(shí)，胰島素起始治療方案可以選擇基礎(chǔ)胰島素（中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物）睡前注射，或是預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物）每日1～2次注射。而臨床上，當(dāng)患者病程較長(zhǎng)，或是空腹和餐后血糖都不達(dá)標(biāo)時(shí)，醫(yī)生一般會(huì)選擇預(yù)混胰島素方案：如果患者對(duì)注射存在抵觸，可以先選擇每日注射一次，即在餐后高血糖最嚴(yán)重的一餐前注射，然后在過渡到每日兩次方案；如果患者的餐后血糖比空腹水平增高的幅度遠(yuǎn)超過5毫摩爾/升，應(yīng)當(dāng)選擇短效/速效成分比例更高的中預(yù)混胰島素，即50R、50或50/50。

（2）新診強(qiáng)化《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見》建議，新診斷2型糖尿病患者，如果糖化血紅蛋白超過9％或空腹血糖超過11.1毫摩爾/升，或者伴有明顯高血糖癥狀（如三多一少），應(yīng)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，以去除高糖毒性，修復(fù)胰島β細(xì)胞功能?？晒┻x擇的強(qiáng)化方案包括基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案（每日注射四針）、胰島素泵和每日三次預(yù)混胰島素類似物。前兩種方案盡管能更好地模擬生理性胰島素分泌，但對(duì)患者的要求較高，一方面患者要接受兩種胰島素的多次注射或掌握胰島素泵的使用，還要做到飲食、運(yùn)動(dòng)相對(duì)固定或是掌握給藥劑量的調(diào)整，另一方面患者還需要有較好的經(jīng)濟(jì)條件。相比而言，每日三次預(yù)混胰島素類似物是一種簡(jiǎn)單的強(qiáng)化方案，減少了注射次數(shù)且只需要一種胰島素，尤其適合對(duì)胰島素治療本就存在一些心理障礙的新糖友。臨床上，我們通常在住院期間采用胰島素泵強(qiáng)化治療，出院時(shí)轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素類似物三針方案，這樣無論從方便性、經(jīng)濟(jì)性還是依從性方面，都利于患者出院后的血糖控制。

（3）方案升級(jí)  大家知道，2型糖尿病患者的β細(xì)胞功能會(huì)進(jìn)行性下降，原有的胰島素方案可能過段時(shí)間就無法有效控制血糖，此時(shí)就需要對(duì)方案進(jìn)行“升級(jí)”。當(dāng)基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥方案失效時(shí)，我們可以選擇增加餐時(shí)胰島素，有條件者還可以轉(zhuǎn)為胰島素泵治療，除此之外，《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2016年版)》還給出了另一種選擇，即轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素類似物每日2～3次方案，這種方案不僅能夠有效控制全天血糖，而且給藥和劑量調(diào)整簡(jiǎn)單方便，更利于患者長(zhǎng)期依從治療。