本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2017年第9期

胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的75%~90%，盡管胸腰椎骨折在臨床中較為常見，但其分型和治療在臨床上仍有較多爭(zhēng)議。既往臨床醫(yī)生根據(jù)脊柱骨折的穩(wěn)定性確定是否需要手術(shù)治療，但脊柱穩(wěn)定性的判斷較為主觀，不同學(xué)者對(duì)脊柱穩(wěn)定性的概念認(rèn)識(shí)仍存在一定的爭(zhēng)議。如Kelly和Whitesides^[1]將逐漸發(fā)展的脊柱畸形，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的脊柱損傷定義為脊柱不穩(wěn)定；而在Vaccaro等^[2]著的《脊柱手術(shù)學(xué)》上將之定義為：脊柱失去在生理負(fù)荷條件下維持正常結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置能力，從而導(dǎo)致對(duì)脊髓或神經(jīng)根產(chǎn)生損傷的脊柱損害狀態(tài)。因此迫切需要建立統(tǒng)一的分型系統(tǒng)指導(dǎo)胸腰椎骨折臨床治療。

目前臨床上比較常用的分型包括Denis分型和AO分型，但上述分型系統(tǒng)仍存在較多缺陷，包括：①分型較為復(fù)雜，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用；②多數(shù)分型系統(tǒng)未將影響骨折預(yù)后的重要因素，如神經(jīng)功能狀態(tài)、后方軟組織完整性等納入評(píng)分，導(dǎo)致無法依據(jù)上述分型系統(tǒng)進(jìn)行治療決策和預(yù)后判斷。鑒于上述分型缺陷，Vaccaro等^[2]在前期充分研究基礎(chǔ)上于2005年聯(lián)合全球脊柱創(chuàng)傷小組的學(xué)者們提出了胸腰椎損傷嚴(yán)重評(píng)分（thoracolumbar injury severity score, TLISS），后期將這一系統(tǒng)改進(jìn)為胸腰椎損傷分型和嚴(yán)重評(píng)分（thoracolumbar injury classifi-cation and severity score, TLICS）^[3]。近10年來其可靠性和實(shí)用性已經(jīng)得到了充分證實(shí)^[4]。TLICS的提出為臨床規(guī)范胸腰椎骨折治療提供了非常重要的指導(dǎo)，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)TLICS進(jìn)行權(quán)威系統(tǒng)性的介紹仍缺乏，在某些概念上的表達(dá)上仍存有爭(zhēng)議，并且這一評(píng)分某些方面存在的不足并沒有得到重視，本文結(jié)合目前臨床文獻(xiàn)對(duì)TLICS在臨床應(yīng)用中的相關(guān)問題進(jìn)行了歸納總結(jié)。

一、TLICS和TLISS的關(guān)系

TLICS和TLISS均由Vaccaro等^[2]在2005年提出，兩種評(píng)分提出時(shí)間和評(píng)分條目都很接近，由此給很多臨床醫(yī)生帶來了困擾，連權(quán)威骨科教科書《坎貝爾骨科學(xué)》第13版中對(duì)TLICS的引用文獻(xiàn)也是錯(cuò)誤的。

比較兩種評(píng)分條目發(fā)現(xiàn)，在后方韌帶復(fù)合體（posterior liga-mentous complex, PLC）和神經(jīng)功能狀態(tài)上兩者一致，差別主要在于對(duì)骨折的描述，TLISS強(qiáng)調(diào)的是骨折機(jī)制，而TLICS強(qiáng)調(diào)的是骨折形態(tài)。TLISS以影像學(xué)檢查為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合患者當(dāng)時(shí)損傷的暴力，這一評(píng)分需要臨床醫(yī)生具備較高的專業(yè)水準(zhǔn)，主觀性較大；TLICS的骨折形態(tài)評(píng)分單純從影像學(xué)上就能獲得，客觀性較好^[3]，因此Vaccaro等^[2]建議將TLISS改進(jìn)為TLICS，以便評(píng)價(jià)更客觀，可重復(fù)性更好。簡(jiǎn)單的理解是，TLISS較TLICS更早提出，TLICS是TLISS的改進(jìn)版。

二、TLICS最佳的翻譯

TLICS由骨折形態(tài)、PLC完整性、神經(jīng)功能狀態(tài)等3部分評(píng)分組成。PLC及神經(jīng)功能狀態(tài)的中文翻譯中文文獻(xiàn)報(bào)道的翻譯基本相同，但對(duì)骨折形態(tài)方面的翻譯則存在商榷點(diǎn)。骨折形態(tài)的Distraction部分，大部分中文文獻(xiàn)將之翻譯為牽張性損傷或拉伸性損傷^[5]，這給臨床醫(yī)生理解和應(yīng)用TLICS帶來了一定的困擾。比如為什么牽張性損傷的評(píng)分（4分）比骨折橫移或旋轉(zhuǎn)性損傷（3分）的評(píng)分要更高？椎體爆裂性骨折伴PLC損傷的患者骨折形態(tài)評(píng)分應(yīng)該歸為爆裂性骨折（2分）還是牽張性骨折（4分）？

我們認(rèn)為出現(xiàn)上述困惑的主要原因是原始文獻(xiàn)解讀混淆。如前所述，TLISS和TLICS在差不多同一時(shí)間由同一個(gè)學(xué)者提出，TLICS作為TLISS升級(jí)版本，兩個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)十分接近，而且在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)兩者在文獻(xiàn)報(bào)道中同時(shí)存在，由此造成了臨床解讀的混淆。Distraction翻譯成牽張性損傷表述的概念是一種損傷機(jī)制，而不是骨折形態(tài)，因此更接近于TLISS里面的條目而不是TLICS的條目。對(duì)Vaccaro等^[3]提出TLICS的原始文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)回顧，里面對(duì)于Distraction的描述是：脊柱頭端和尾端分離，兩者間出現(xiàn)間隙增寬。而早在2009年，毛克亞等^[6]介紹TLICS時(shí)，即將Distraction翻譯成分離損傷。我們認(rèn)為這一翻譯更為符合Vaccaro原始文獻(xiàn)的提法。綜上我們建議將Dis-traction在TLICS條目中翻譯成'分離性骨折'，而不是'牽張性骨折'或'拉伸性骨折'。

Distraction解讀為更準(zhǔn)確的'分離性骨折'可以解答上面的2個(gè)疑問。脊髓對(duì)縱向分離的耐受程度顯然比水平橫移或旋轉(zhuǎn)要更差，這也就是分離性骨折評(píng)分要比橫移或旋轉(zhuǎn)更高的主要原因。而對(duì)椎體爆裂性骨折伴PLC損傷患者，即便存在牽張性損傷可能，但因?yàn)镈istraction指代的是分離而不是牽張，所以只要后方結(jié)構(gòu)沒有出現(xiàn)頭尾分離的現(xiàn)象，則統(tǒng)一劃歸為爆裂骨折，而不是分離性骨折，Vaccaro等^[3]和Izzo^[7]的原始評(píng)分文獻(xiàn)也有說明：分離性骨折若PLC的損傷不確定，則不能計(jì)入評(píng)分。

三、TLICS評(píng)分納入骨折形態(tài)、PLC完整性、神經(jīng)功能狀態(tài)的理由

影響脊柱穩(wěn)定性的因素很多，如脊柱神經(jīng)功能狀態(tài)、脊柱相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷、脊柱畸形程度。那TLICS為何只將骨折形態(tài)、PLC完整性、神經(jīng)功能狀態(tài)3個(gè)列入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)？

對(duì)骨折形態(tài)與神經(jīng)功能狀態(tài)納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)論不大。骨折形態(tài)對(duì)患者傷后短期內(nèi)脊柱穩(wěn)定性有決定意義，既往的骨折分型系統(tǒng)如Denis分型、AO分型等也均基于骨折形態(tài)來進(jìn)行骨折分型，足見骨折形態(tài)在脊柱穩(wěn)定性維持中的重要作用。而保護(hù)及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)是脊柱骨折治療的主要目標(biāo)，將神經(jīng)功能狀態(tài)納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)則主要考慮了神經(jīng)功能狀態(tài)在脊柱骨折治療中的重要意義。

PLC完整性納入的爭(zhēng)議較大。有學(xué)者^[7]認(rèn)為，脊柱前、中柱在維持脊柱軸向力學(xué)穩(wěn)定性方面更為重要，其承擔(dān)約70%~80%的脊柱軸向壓縮應(yīng)力，是脊柱力學(xué)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，TLICS中的骨折形態(tài)作為評(píng)估前、中柱的主要指標(biāo)，其評(píng)分賦值和PLC損傷并沒有拉開差距作出更多的區(qū)分，沒有體現(xiàn)前、中柱在脊柱穩(wěn)定性中所發(fā)揮的主要作用。但后期的研究^[9]發(fā)現(xiàn)，PLC在維持脊柱短期及長(zhǎng)期穩(wěn)定性中起了非常重要的作用。有學(xué)者^[11]認(rèn)為脊柱PLC對(duì)抗脊柱軸向牽張力的作用對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性同樣重要。研究發(fā)現(xiàn)，脊柱PLC可以對(duì)抗超過60%的脊柱軸向牽張應(yīng)力，PLC是胸腰椎脊柱骨折后力學(xué)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。PLC損傷的患者很難獲得自行愈合^[3]，后期出現(xiàn)脊柱后凸進(jìn)展的幾率也很大^[10]，因此將PLC損傷與否納入TLICS能更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)骨折治療并判斷預(yù)后。

脊柱骨折臨床治療最基本目標(biāo)是獲得脊柱短期和長(zhǎng)期的力學(xué)穩(wěn)定性，并在此基礎(chǔ)上保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。TLICS的骨折形態(tài)、PLC完整性、神經(jīng)功能狀態(tài)分別對(duì)應(yīng)3個(gè)治療基本目標(biāo)：脊柱骨折形態(tài)主要評(píng)估脊柱短期的即刻穩(wěn)定性，PLC主要評(píng)估脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，而神經(jīng)功能狀態(tài)則評(píng)估神經(jīng)功能的穩(wěn)定性。選擇上述3個(gè)指標(biāo)作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以很好地兼顧脊柱治療的短、長(zhǎng)期目標(biāo)要求，合理地指導(dǎo)臨床治療決策。

四、TLICS適用節(jié)段

我們對(duì)Vaccaro報(bào)告的TLICS原始文獻(xiàn)和后續(xù)報(bào)道TLICS有效性和實(shí)用性的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)者并未明確報(bào)告TLICS分型具體可以應(yīng)用于胸腰椎骨折的哪些部位，僅有少量學(xué)者報(bào)告了具體節(jié)段，如Jaoquim等^[11]描述了TLICS可應(yīng)用于T1至L5節(jié)段；Ratliff等^[12]報(bào)告不同區(qū)域的脊柱外科醫(yī)生使用TLICS有效性的文章中展示的病例中包括了1例T5節(jié)段的患者。從上述文獻(xiàn)結(jié)果來說，TLICS可以適用胸腰椎的全節(jié)段。

但也有學(xué)者對(duì)此提出了不同意見，Schroeder等^[13]認(rèn)為上胸段脊柱和下腰段脊柱的力學(xué)特性和組織結(jié)構(gòu)等有特殊性，處置方式應(yīng)當(dāng)有所不同。如上部胸椎，因?yàn)樾乩Ｗo(hù)的原因，其發(fā)生骨折的幾率較低，而一旦發(fā)生骨折，因狹小的椎管空間和脊髓血供分水嶺的原因，則其神經(jīng)受損的幾率非常高^[14]。下腰段椎和骶椎結(jié)合的部位、骨盆傾角、周圍結(jié)構(gòu)、馬尾神經(jīng)分布的特點(diǎn)等決定了此處發(fā)生骨折時(shí)有較為不同的臨床表現(xiàn)和預(yù)后。Moore等^[15]的研究也證實(shí)，對(duì)于下腰段損傷患者，特別是L4,5節(jié)段骨折，使用TLICS進(jìn)行評(píng)估時(shí)觀察者間的一致性較差。因此Lehman等^[16]在2012年參考TLICS建立了復(fù)雜腰骶部損傷的評(píng)分體系（lumbosacral injury classification system and severity score, LSICS）應(yīng)用于下腰骶椎部位損傷以指導(dǎo)這一特殊部位的骨折處理。

鑒于上述情況，我們認(rèn)為，TLICS應(yīng)用于上胸椎（T1-3）及下腰椎（L4,5）損傷應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。對(duì)于上胸椎損傷，考慮到椎管面積較小，微小的骨折塊移位即可造成極嚴(yán)重的后果，建議手術(shù)指征放的更寬，對(duì)分?jǐn)?shù)>2分者即選擇手術(shù)治療。而對(duì)于L4,5節(jié)段，則建議采用LSICS進(jìn)行評(píng)估以確定是否需要手術(shù)治療。

五、TLICS適用人群

Vaccaro的原始文獻(xiàn)并沒有特別指出TLICS適用于哪些人群，因此從理論上講，這一評(píng)分適用于所有胸腰椎骨折的患者。但他們同時(shí)也指出，某些情況，如極度后凸畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松等在治療時(shí)應(yīng)該進(jìn)行綜合考慮^[3]。

遺憾的是，后期發(fā)表的中、英文相關(guān)TLICS文章對(duì)此問題并沒有給與重視。比如，Mattei等^[17]報(bào)告1例54歲女性，L1骨折，TLICS< 4分，建議保守治療，出現(xiàn)脊柱畸形進(jìn)展，后期需要多次手術(shù)來糾正畸形。Cankaya等^[18]回顧性分析了21例年齡>60歲胸腰椎骨折患者，TLICS≤3分的患者采用支具保守治療，經(jīng)過2年隨訪，有4例患者出現(xiàn)了高度丟失和后凸畸形進(jìn)展，并產(chǎn)生難治性疼痛，作者建議TLICS應(yīng)用于老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎。上述2篇文章均忽略一個(gè)問題，即上述患者本身都存在骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松患者在脊柱力線、骨折愈合能力及臨床預(yù)后等方面和骨質(zhì)量正常的患者有所不同^[19]。不充分考慮到患者骨質(zhì)疏松的特殊情況，而完全套用TLICS決定是否手術(shù)并不合適。為避免臨床應(yīng)用誤區(qū)，Patel和Vaccaro^[20]在Journal of American Academy of Orthopedic Surgeons雜志上發(fā)表的一篇綜述性文章對(duì)TLICS應(yīng)用人群做出了肯定的回答：TLICS適用范圍是成年，骨質(zhì)量基本正常的急性脊柱胸腰椎骨折損傷患者，對(duì)合并有其他相關(guān)影響骨折處置情況的患者應(yīng)該給予更個(gè)體化的治療推薦。

兒童因其骨骼發(fā)育的關(guān)系，出現(xiàn)胸腰椎骨折的情況較為少見，此類患者在進(jìn)行處置時(shí)仍是治療難題。Sellin等^[21]對(duì)TLICS在兒童胸腰椎脊柱骨折患者中應(yīng)用進(jìn)行了多中心的分析，發(fā)現(xiàn)TLICS應(yīng)用于兒童人群也有較好的可靠性和實(shí)用性。但受限于目前臨床研究樣本數(shù)量較少，TLICS應(yīng)用于兒童人群具體標(biāo)準(zhǔn)仍需要更進(jìn)一步研究。

六、PLC損傷評(píng)估

PLC指代脊柱后方的韌帶和關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，包括：棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊。其主要作用在于對(duì)抗脊柱后方的張應(yīng)力，因此有學(xué)者將之稱為脊柱'后方張力帶'。PLC在維持脊柱力學(xué)穩(wěn)定性的作用已經(jīng)得到了充分證實(shí)^[22]。

在臨床醫(yī)生常規(guī)概念里，PLC損傷的診斷應(yīng)該比較容易，X線片或CT上棘突間隙較鄰近節(jié)段增寬或在T2相上棘突間隙有高信號(hào)就可以診斷PLC損傷了。但事實(shí)上的PLC損傷評(píng)估卻并不容易。以棘突間隙增寬為例，Vaccaro等^[10]建議棘突間隙增寬超過7 mm作為診斷PLC是否損傷的標(biāo)準(zhǔn)，但Jackson等^[23]通過研究發(fā)現(xiàn)，棘突間隙增寬和患者攝片時(shí)姿勢(shì)有關(guān)，單純討論增寬的絕對(duì)數(shù)值并不嚴(yán)謹(jǐn)；有很多PLC完全損傷患者在影像學(xué)X線片或CT上可以表現(xiàn)為陰性，只有通過MRI等檢查才能確診^[24]。因此不能單純依據(jù)棘突間隙與較鄰近節(jié)段間隙變化來確定或除外PLC損傷。

目前PLC損傷診斷存在的幾個(gè)主要問題是：①不同臨床醫(yī)生在評(píng)估PLC損傷一致性方面并不高^[4]；②典型PLC損傷患者通過X線片或CT上的表現(xiàn)如對(duì)應(yīng)節(jié)段棘突或椎板間隙較鄰近節(jié)段增寬，腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，超過50%椎體壓縮而不伴有椎體后壁的骨折，椎體有移位，對(duì)應(yīng)節(jié)段鄰近棘突有骨折，腰椎椎板間距離與腰椎節(jié)段終板寬度比值是否超過85%等^[23，25]可以作出初步診斷，但上述指標(biāo)均為間接測(cè)量指標(biāo)，無法作出確定診斷，以棘突間隙增寬為例，Jackson等^[23]通過研究發(fā)現(xiàn)，棘突間隙增寬和患者攝X線片時(shí)姿勢(shì)有關(guān)，單純討論增寬的絕對(duì)數(shù)值并不嚴(yán)謹(jǐn)，可能存在過度診斷；③有很多PLC完全損傷患者在X線片或CT上可以表現(xiàn)為陰性，只有通過MRI等檢查才能確診^[24]；④而即使行MRI檢查，PLC損傷評(píng)估的準(zhǔn)確性也并不如我們想象中那么高，主要是特異性不如敏感性高^[26]。MRI診斷PLC損傷準(zhǔn)確性并不非常高，由此容易導(dǎo)致的一個(gè)問題是依據(jù)MRI診斷PLC是否損傷很容易出現(xiàn)過度診斷^[25]。這也是為什么在TLICS中PLC有'可疑損傷'和'損傷'2個(gè)不同計(jì)分項(xiàng)。

但我們?nèi)钥梢酝ㄟ^體格檢查和影像學(xué)相結(jié)合的手段來提高PLC損傷診斷的準(zhǔn)確性。為提高PLC損傷診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)脊柱骨折患者進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)拍攝標(biāo)準(zhǔn)的X線、CT及MRI圖像。損傷患者在體格檢查時(shí)可觸及增寬的棘突間隙，有壓痛，對(duì)應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)包括：MRI上矢狀位T2抑脂相上PLC區(qū)域出現(xiàn)高信號(hào)，矢狀位T1相上出現(xiàn)PLC結(jié)構(gòu)（黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶）損傷，局部脊柱后凸畸形而無明顯椎體骨折，T2軸位片上關(guān)節(jié)突錯(cuò)位、關(guān)節(jié)囊撕裂^[10]，X線片及CT上表現(xiàn)包括：對(duì)應(yīng)節(jié)段棘突或椎板間隙較鄰近節(jié)段增寬，腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，超過50%椎體壓縮而不伴有椎體后壁的骨折，椎體有移位，對(duì)應(yīng)節(jié)段鄰近棘突有骨折，腰椎椎板間距離與腰椎節(jié)段終板寬度比值是否超過85%等。

考慮到MRI檢查設(shè)備在有些醫(yī)院并不是一個(gè)常規(guī)設(shè)備，有學(xué)者^[27]提出使用B超進(jìn)行PLC損傷的診斷，這一診斷方法也有較好的敏感性和特異性。B超上特異PLC損傷征象包括：對(duì)應(yīng)節(jié)段皮下的低回聲囊腔（韌帶撕裂或血腫），連續(xù)低回聲或等回聲線性信號(hào)中斷（棘上或棘間韌帶斷裂），強(qiáng)回聲骨信號(hào)中間中斷（棘突骨折），對(duì)應(yīng)部位脊柱旁肌肉信號(hào)混亂（出血或撕裂）等^[28]。盡管和MRI相比，B超診斷敏感性和準(zhǔn)確性并不具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但此診斷方法在MRI獲取不易的醫(yī)院可以作為備選的輔助診斷方法來協(xié)助判斷PLC的完整性。

七、參考載荷分享評(píng)分（load-sharing classification score, LSCS）對(duì)前、中柱評(píng)分的改進(jìn)

如前所述，脊柱前、中柱承擔(dān)了超過70%~80%的脊柱軸向負(fù)荷^[7]，對(duì)維持脊柱穩(wěn)定性非常重要，而前、中柱爆裂性骨折在TLICS中只占2分，這招致了很多學(xué)者的批評(píng)，認(rèn)為TLICS對(duì)前、中柱的關(guān)注不夠。但脊柱的前、中柱在力學(xué)穩(wěn)定性上是否真的具有決定性影響？從現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道來看，并不一定。

臨床上已經(jīng)有多個(gè)文獻(xiàn)^[29]證實(shí)，對(duì)單純的脊柱爆裂性骨折患者，采取保守治療方法可以獲得良好的治療效果。有多項(xiàng)權(quán)威系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)^[30]對(duì)單純脊柱爆裂性骨折患者采用保守或手術(shù)治療進(jìn)行比較，并未得出兩者哪個(gè)更具優(yōu)勢(shì)。

Bailey等^[31]發(fā)表的1項(xiàng)多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純胸腰椎爆裂骨折的患者早期是否佩戴支具治療對(duì)患者功能預(yù)后并沒有顯著影響，這也從側(cè)面印證了脊柱前、中柱骨折后并不完全改變脊柱力學(xué)穩(wěn)定性。

而上述臨床觀察的結(jié)論也得到了生物力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果的支持：James等^[32]在1項(xiàng)力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，脊柱前、中柱骨折而后柱完整時(shí)脊柱活動(dòng)度無明顯增加，而當(dāng)脊柱后柱發(fā)生骨折后，則脊柱活動(dòng)度顯著增加，提示是脊柱后柱比前、中柱在維持脊柱穩(wěn)定性方面起了更重要的作用。Wilcox等^[33]研究發(fā)現(xiàn)，脊椎前、中柱發(fā)生骨折后，椎管內(nèi)骨折塊占位呈動(dòng)態(tài)變化，在骨折發(fā)生瞬間，椎管內(nèi)骨折塊占位面積最大，骨折發(fā)生后，椎管內(nèi)占位骨折塊面積減小，這從另一方面提示單純脊柱前、中柱骨折后仍具有相對(duì)穩(wěn)定性。我們猜測(cè)可能有以下原因：①脊柱前、中柱骨折后仍保持有部分的力學(xué)傳遞功能；②脊柱前、中柱骨折后，力學(xué)傳導(dǎo)發(fā)生改變，原先從椎體間傳導(dǎo)的力量更多的從關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等后方結(jié)構(gòu)傳遞，降低了脊柱對(duì)前、中柱完整性的需求^[34]；③單純脊柱前、中柱骨折PLC保持完整，此時(shí)脊柱力學(xué)傳遞方式由'直線型'轉(zhuǎn)變?yōu)?張力帶型'，即脊柱完整時(shí)，力學(xué)傳遞在三柱傳遞時(shí)均為順力線傳導(dǎo)，而前、中柱骨折后，脊柱力線傳遞以后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，支點(diǎn)前方順力線傳遞，支點(diǎn)后方則在后方張力帶作用下將壓力轉(zhuǎn)化為張力進(jìn)行傳遞，從而保證力學(xué)傳導(dǎo)的完整性。

盡管現(xiàn)有文獻(xiàn)證明前、中柱骨折后脊柱仍有相對(duì)穩(wěn)定性，但我們?nèi)圆惶J(rèn)同TLICS對(duì)脊柱前、中柱爆裂性骨折評(píng)分項(xiàng)目劃分和賦值。主要基于以下5個(gè)原因：

1.2005年建立TLICS時(shí)Vaccaro等并未將椎體壓縮和椎管內(nèi)占位等作為骨折形態(tài)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入，我們推測(cè)是因?yàn)榧韧^點(diǎn)認(rèn)為，椎體壓縮及椎管內(nèi)占位超過50%往往提示PLC損傷，而TLICS已經(jīng)有關(guān)于PLC損傷的相關(guān)評(píng)分，所以增加這2個(gè)指標(biāo)有重復(fù)嫌疑。但Radcliff等^[25]研究證實(shí)椎體壓縮超過50%，椎管內(nèi)占位超過50%等和PLC損傷并無顯著相關(guān)性。

2.盡管很多單純胸腰椎骨折保守治療的效果和手術(shù)治療效果相當(dāng)，但仔細(xì)閱讀上述文獻(xiàn)仍會(huì)發(fā)現(xiàn)，大部分選擇保守治療的患者椎體壓縮程度（后凸畸形程度）及椎管內(nèi)占位程度都比較輕微，不超過50%^[34]，而很多保守治療失敗的患者，其前、中柱爆裂程度較為嚴(yán)重^[35]。

3.我們?cè)谂R床中觀察到，很多爆裂骨折程度較重的患者，如載荷分享評(píng)分>7分的患者，可出現(xiàn)較嚴(yán)重的后凸畸形、疼痛、功能障礙，對(duì)患者治療預(yù)后有重要影響。

4.對(duì)脊柱前、中柱骨折患者，即便骨折塊處于相對(duì)穩(wěn)定情況，仍存在后續(xù)持續(xù)移位可能。有研究^[37]發(fā)現(xiàn)，在不同力學(xué)負(fù)荷下，胸腰椎前、中柱爆裂骨折的骨折塊位置會(huì)有輕微改變，即意味著在某些骨折塊占位臨界的患者中有誘發(fā)神經(jīng)損傷的可能。

5.同時(shí)我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)部分椎體壓縮較為嚴(yán)重，而TLICS< 4分的患者，選擇保守治療后容易出現(xiàn)較明顯的后凸畸形，很多患者會(huì)主訴較明顯的背部疼痛，嚴(yán)重者對(duì)日常生活造成影響，需手術(shù)糾正后凸畸形。

鑒于上述情況，Park等建議參考McCormack等^[38]建立載荷分享評(píng)分時(shí)的思路，在TLICS的骨折形態(tài)評(píng)分中增加椎體壓縮程度、后凸畸形矯正角度、椎體骨折塊分離程度（比如椎管內(nèi)占位）來提高評(píng)分的全面性，以解決TLICS對(duì)前、中柱關(guān)注不夠的問題（表1）^[39]，經(jīng)初步臨床驗(yàn)證取得較好效果。后期需要更多大樣本的臨床觀察研究來證實(shí)這一改進(jìn)型TLICS的實(shí)用性。

表1

原版及改進(jìn)型TLICS骨折形態(tài)評(píng)分

八、對(duì)TLICS閾值4分的重新定義

TLICS以4分為界，評(píng)分< 4分，建議保守治療；評(píng)分>4分，建議手術(shù)治療；評(píng)分=4分，取決于主治醫(yī)師。一項(xiàng)臨床評(píng)分建立需要考慮敏感性和特異性的問題，評(píng)分的閾值劃分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該獲得盡可能高的敏感性和特異性，并使之達(dá)到100%^[40]。但敏感性和特異性的定義決定了兩者不可能同時(shí)達(dá)到100%。取4分為界，可以比較好地平衡TLICS的敏感性和特異性^[4，21]。

但有一點(diǎn)需要注意的是，我們認(rèn)為TLICS標(biāo)準(zhǔn)雖然是計(jì)分方式，但其和常見的疼痛視覺模擬評(píng)分或脊柱日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分類序數(shù)評(píng)分有所不同。主要體現(xiàn)在2處：①TLICS分值不是倍數(shù)關(guān)系。VAS類的序數(shù)評(píng)分中，6分疼痛可以認(rèn)為是3分的2倍，但TLICS 6分卻并不意味著其嚴(yán)重程度是3分的2倍；②TLICS更多的關(guān)注評(píng)分與閾值（4分）關(guān)系，而不是評(píng)分絕對(duì)值多少。TLICS在臨床中的應(yīng)用方法更接近與一個(gè)'全或無'的概念。以4分為標(biāo)準(zhǔn)，>4分是全，即選擇手術(shù)；< 4分是無，即選擇非手術(shù)，非此即彼。但這一評(píng)分體系和'全或無'概念仍有一定差異，主要差別在4分這個(gè)分界閾值上，對(duì)此分界閾值進(jìn)入'全或無'的判斷主要取決于臨床醫(yī)生的決策。因此4分作為兩不靠的分界閾值在臨床上較難歸類處理。

我們對(duì)可能出現(xiàn)4分的情形進(jìn)行了歸類（骨折形態(tài) PLC完整性 神經(jīng)功能狀態(tài)）：①單純的骨性結(jié)構(gòu)分離性損傷（4分 0分 0分），②爆裂性骨折合并PLC不確定性損傷（2分 2分 0分），③爆裂性骨折合并神經(jīng)根損傷（2分 0分 2分），④爆裂性骨折合并完全性脊髓損傷（2分 0分 2分），⑤壓縮性骨折合并PLC損傷（1分 3分 0分），⑥壓縮性骨折合并馬尾神經(jīng)損傷（1分 0分 3分），⑦壓縮性骨折合并不全性脊髓損傷（1分 0分 3分）。從受傷機(jī)制和損傷后形態(tài)來分析，單純的壓縮性骨折合并有神經(jīng)或PLC損傷的情況（第5、6、7種情況）在臨床中發(fā)生的幾率并不高，臨床中可能碰到的情況主要是前面4種。而這4種情況恰恰是臨床應(yīng)用TLICS存在比較多爭(zhēng)議的情形：對(duì)分離性骨折治療意見不堅(jiān)決（第1種情形）；PLC損傷很難確定（第2種情形）；對(duì)前柱損傷關(guān)注度不夠（第3、4種情形）。因此我們建議對(duì)TLICS閾值作出一定的調(diào)整，將4分作為分界，采取絕對(duì)的'全或無'概念，即評(píng)分≥4分，選擇手術(shù)，評(píng)分< 4分，選擇非手術(shù)。選擇以4分作為閾值標(biāo)準(zhǔn)，可以從一定程度上解決之前我們提到個(gè)幾個(gè)問題：對(duì)分離性骨折堅(jiān)決推薦手術(shù)治療；對(duì)PLC可疑損傷患者，因PLC自行愈合困難，采取更為積極的手術(shù)治療方案；對(duì)前柱損傷，合并有神經(jīng)功能受損患者，骨折塊位置變化仍有誘發(fā)神經(jīng)損傷進(jìn)一步加劇的可能性，治療也應(yīng)該更為積極。

在上述我們提到Park等參考McCormack等^[38]建立的Load-sharing評(píng)分思路建立的TLICS改進(jìn)型中，強(qiáng)調(diào)了脊柱前、中柱的重要性，對(duì)同一種骨折患者，TLICS和原先基本持平甚至更高，所以將TLICS >4分選擇手術(shù)治療改進(jìn)為≥4分選擇手術(shù)的治方案同樣適用改進(jìn)版的TLICS。

九、與載荷分享評(píng)分聯(lián)合指導(dǎo)手術(shù)入路決策

脊柱胸腰椎骨折手術(shù)入路選擇是臨床上一個(gè)比較有爭(zhēng)議的點(diǎn)，如何選擇手術(shù)入路不僅取決于骨折性質(zhì)，還和術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，對(duì)前、中柱骨折粉碎性患者，大部分臨床醫(yī)生會(huì)選擇后路，而有部分熟悉前路的醫(yī)生則會(huì)選擇前路作更好的支撐，因此對(duì)很多臨床醫(yī)生來說，拋開具體病例和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，單純探討手術(shù)入路并不恰當(dāng)。但也正是因?yàn)樾匮倒钦凼中g(shù)入路選擇很多時(shí)候依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，主觀性太高，而迫切需要有一個(gè)客觀的標(biāo)準(zhǔn)化流程來指導(dǎo)骨折手術(shù)入路的選擇。

而對(duì)胸腰椎骨折手術(shù)入路的選擇，TLICS也有非常重要的參考價(jià)值。Vaccaro等^[3]在早期提出的TLICS的原始文獻(xiàn)中提出了手術(shù)患者手術(shù)入路選擇的2個(gè)關(guān)鍵參考指標(biāo)：神經(jīng)功能狀態(tài)和PLC的完整性。手術(shù)入路沒有將骨折形態(tài)納入?yún)⒖?，原始文獻(xiàn)中并沒有給出更多的說明，我們分析可能是因?yàn)檩d荷分享評(píng)分較高的患者（>7分）往往同時(shí)意味著骨折塊的嚴(yán)重移位和PLC的損傷，加入骨折形態(tài)作為手術(shù)入路的參考指標(biāo)存在重復(fù)的情況，但Radcliff等^[41]研究發(fā)現(xiàn)，載荷分享評(píng)分高和PLC損傷、神經(jīng)功能狀態(tài)并沒有必然聯(lián)系。

鑒于TLICS對(duì)脊柱前、中柱骨折關(guān)注不夠，有學(xué)者^[42]建議TLICS聯(lián)合載荷分享評(píng)分來決策胸腰椎脊柱手術(shù)入路選擇，國(guó)內(nèi)也有相關(guān)文獻(xiàn)^[43]報(bào)道，但上述文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)TLICS聯(lián)合載荷分享評(píng)分來指導(dǎo)胸腰椎手術(shù)入路的使用方法為：以TLICS判斷是否需要手術(shù)治療，以載荷分享評(píng)分來判斷是否需要進(jìn)行前路固定，我們對(duì)此并不認(rèn)同。仔細(xì)思考上述聯(lián)合使用TLICS和載荷分享評(píng)分的方法會(huì)發(fā)現(xiàn)這里存在一個(gè)邏輯問題：上述評(píng)估方法，對(duì)TLICS >4分的患者是默認(rèn)選擇后路手術(shù)的，只有在載荷分享評(píng)分>7分的情況下才會(huì)選擇前路手術(shù)。但事實(shí)上，TLICS >4分，而載荷分享評(píng)分< 7分而又需要前路手術(shù)治療的患者并不少見，比如爆裂性骨折，嚴(yán)重椎管內(nèi)骨折塊占位，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀的患者，TLICS 5分（2分 3分 0分），在后路無法保證完全減壓的前提下選擇前路是更合理的，而不需要關(guān)心載荷分享評(píng)分是否>7分。也有些學(xué)者認(rèn)為，通過后路椎板減壓同樣能達(dá)到松解神經(jīng)壓迫的作用，因此對(duì)椎體骨折治療的患者，考慮是否需要前路手術(shù)最重要的指標(biāo)是前路是否缺乏支撐，而不是神經(jīng)功能狀態(tài)，對(duì)此我們也不認(rèn)同。如前所述，脊柱前、中柱骨折后，力學(xué)傳導(dǎo)脊柱發(fā)生改變，原先從椎體間傳導(dǎo)的力量更多的從關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等后方結(jié)構(gòu)傳遞，降低了脊柱對(duì)前、中柱完整性的需求^[34]；單純脊柱前、中柱骨折，PLC保持完整，此時(shí)脊柱力學(xué)傳遞方式由'直線型'轉(zhuǎn)變?yōu)?張力帶型'，即脊柱完整時(shí)，力學(xué)傳遞在三柱傳遞時(shí)均為順力線傳導(dǎo)，而前、中柱骨折后，脊柱力線傳遞以后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，支點(diǎn)前方順力線傳遞，支點(diǎn)后方則在后方張力帶作用下將壓力轉(zhuǎn)化為張力進(jìn)行傳遞，從而保證力學(xué)傳導(dǎo)的完整性。對(duì)脊柱前、中柱爆裂損傷的患者，前方已經(jīng)缺乏力學(xué)支撐，如果再?gòu)暮蠓竭M(jìn)行椎管減壓勢(shì)必破壞后方結(jié)構(gòu)，使得后方結(jié)構(gòu)的'張力帶效應(yīng)'消失，整個(gè)脊柱處于力學(xué)極不穩(wěn)定的狀態(tài)，短時(shí)間內(nèi)只能依據(jù)內(nèi)固定來保證脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性，對(duì)脊柱的恢復(fù)影響極大。因此對(duì)前方壓迫嚴(yán)重的患者，前路手術(shù)減壓是更合理的選擇。

鑒于上述原因，我們建議結(jié)合TLICS及載荷分享評(píng)分來合理選擇手術(shù)入路（表2），通過載荷分分享評(píng)分和TLICS結(jié)合，我們可以將胸腰椎骨折手術(shù)入路更標(biāo)準(zhǔn)化，做到對(duì)同一種病例手術(shù)入路同質(zhì)化。

表2

TLICS與載荷分享評(píng)分結(jié)合指導(dǎo)手術(shù)入路

胸腰椎骨折在臨床中相對(duì)高的發(fā)生率迫切需要建立一個(gè)相對(duì)明確、統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，而TLICS的提出為胸腰椎骨折治療選擇提供了一個(gè)較為客觀的參考，其臨床實(shí)用性已經(jīng)得到了充分驗(yàn)證。對(duì)TLICS提出的歷史、中文翻譯、其在臨床中應(yīng)用的相關(guān)問題，如適用節(jié)段、適應(yīng)人群等進(jìn)行詳細(xì)的探討可以幫助我們更深入地理解TLICS的適用標(biāo)準(zhǔn)，并將之運(yùn)用于臨床中。TLICS臨床中相關(guān)改進(jìn)意見后期仍需進(jìn)一步研究加以明確。

“參考文獻(xiàn)略”