“平穩(wěn)長期降糖”是控制2型糖尿病的關(guān)鍵，隨著病程進(jìn)展，一部分口服降糖藥的患者就需要注射外源性胰島素了，這里有個(gè)重要的事情就是——胰島素治療方案的調(diào)整。

為了讓臨床醫(yī)師充分了解胰島素方案調(diào)整技巧，“2型糖尿病起始胰島素后方案轉(zhuǎn)換的臨床指導(dǎo)建議”露面了。

1. 胰島素治療方案調(diào)整前要做的評估包括：患者是否存在因?yàn)轱嬍场⑦\(yùn)動(dòng)等可逆因素；胰島素注射技術(shù)是否合理；胰島素劑量滴定是否充分；HbA1c不達(dá)標(biāo)時(shí)，餐后和空腹血糖如何；其他合并癥、并發(fā)癥情況及聯(lián)合用藥情況。

2. 預(yù)混胰島素1次/d時(shí)當(dāng)胰島素日劑量達(dá)到30U，或治療≥3個(gè)月血糖仍不達(dá)標(biāo)，或劑量調(diào)整中反復(fù)出現(xiàn)低血糖，則需考慮改成預(yù)混胰島素2次/d。調(diào)整原則：將全天總劑量1︰1分配到早、晚餐前注射，再據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。其中二甲雙胍和a-糖苷酶抑制劑可繼續(xù)使用；噻唑烷二酮類藥物酌情；不建議聯(lián)用胰島素促泌劑。

3. 預(yù)混胰島素2次/d血糖控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，胰島素治療方案調(diào)整原則：

（1）調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物2次/d時(shí)，胰島素日劑量等劑量轉(zhuǎn)換，1∶1分配于早、晚餐前，并據(jù)血糖進(jìn)一步調(diào)整劑量；同時(shí)可繼續(xù)聯(lián)合原有口服降糖藥治療，但胰島素促泌劑除外。

（2）調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物3次/d時(shí)，胰島素日劑量調(diào)整可參考：①早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2~6 U；②將每日兩次給藥方案的早餐前劑量分到早、午餐前給藥，再據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。

（3）調(diào)整為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案時(shí)，將日劑量等量轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案的日劑量，按照原先預(yù)混胰島素劑量的40%~50%作為基礎(chǔ)胰島素劑量，剩余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配。

（4）調(diào)整為CSII時(shí)，每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×（40%~60%）（平均50%），餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

當(dāng)胰島素治療方案調(diào)整為預(yù)混胰島素類似物3次/d、基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案和CSII時(shí)，二甲雙胍可繼續(xù)使用，而a-糖苷酶抑制劑和TZD則需要根據(jù)臨床情況決定是否繼續(xù)使用，不聯(lián)合胰島素促泌劑。

4. 基礎(chǔ)胰島素方案治療3個(gè)月，如空腹血糖已達(dá)標(biāo)，但HbA1c或餐后血糖仍高于目標(biāo)值；或基礎(chǔ)胰島素日劑量超過0.4~0.6 U/kg；或基礎(chǔ)胰島素治療后，餐后血糖增幅≥3 mmol/L [餐后血糖增幅（mmol/L）=餐后2 h血糖－空腹血糖]，需調(diào)整方案。調(diào)整原則：

（1）在調(diào)整為預(yù)混胰島素2次/d時(shí)，可將相同日劑量等量轉(zhuǎn)換，并1∶1分配于早、晚餐前，再據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量；其中二甲雙胍和a-糖苷酶抑制劑可繼續(xù)使用；TZD酌情；不建議聯(lián)用胰島素促泌劑。

（2）在調(diào)整為基礎(chǔ)+1~3次餐時(shí)胰島素方案：①基礎(chǔ)胰島素維持原劑量，主餐前予餐時(shí)胰島素4 U，或0.1 U/kg，或10%基礎(chǔ)胰島素劑量。②或者根據(jù)每餐碳水化合物攝入量計(jì)算餐時(shí)胰島素劑量，每15克碳水化合物給予1 U餐時(shí)胰島素，可增加劑量直至血糖達(dá)標(biāo)。根據(jù)血糖可逐漸增加至2~3次餐時(shí)胰島素治療。

（3）在調(diào)整為CSII方案時(shí)，全天胰島素總量換算見表2，每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×(40%~60%)(平均50%)，餐前大劑量一般為初始全天胰島素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

方案調(diào)整后，OADs聯(lián)合應(yīng)用和血糖監(jiān)測則需做出相應(yīng)調(diào)整。

5. 胰島素短期強(qiáng)化治療的兩類患者：新診斷且HbA1c≥9%，或空腹血糖≥11.1 mmol/L，或伴有明顯高血糖癥狀的患者；或已開始降糖藥物治療，但血糖顯著升高或血糖波動(dòng)較大，需要短期內(nèi)糾正高血糖的患者。

6. 胰島素短期強(qiáng)化治療后的調(diào)整原則：

（1）由基礎(chǔ)-餐時(shí)方案轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素2次/d：可將原胰島素日劑量減少20%~30%，全天劑量按照1∶1分配于早、晚餐前注射，再據(jù)血糖進(jìn)一步調(diào)整劑量。

由CSII調(diào)整為預(yù)混胰島素2次/d：早餐前注射劑量=[CSII早餐前劑量+（6:00~18:00的基礎(chǔ)率）+CSII午餐前量]；晚餐前劑量=[CSII晚餐前劑量+（18:00~6:00基礎(chǔ)率）]。依臨床情況決定在此劑量基礎(chǔ)上是否增加或減少10%~20%劑量，或維持原劑量。

方案調(diào)整后，二甲雙胍和a-糖苷酶抑制劑可繼續(xù)使用；視患者個(gè)體情況決定是否繼續(xù)使用TZD；不建議聯(lián)用胰島素促泌劑，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

（2）在基礎(chǔ)胰島素方案時(shí)，將基礎(chǔ)-餐時(shí)或CSII方案中的基礎(chǔ)部分直接轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)胰島素劑量，同時(shí)監(jiān)測空腹和三餐后血糖。調(diào)整為基礎(chǔ)胰島素方案后，如出現(xiàn)餐后血糖不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合口服降糖藥改善餐后血糖。

來源：《2型糖尿病起始胰島素后方案轉(zhuǎn)換的臨床指導(dǎo)建議》編寫委員會(huì). 2型糖尿病起始胰島素后方案轉(zhuǎn)換的臨床指導(dǎo)建議. 中華糖尿病雜志,2018,10( 2 ): 97-102.

轉(zhuǎn)載：請標(biāo)明“中國循環(huán)雜志”

【一生可能只見一次的病例】