本文原標題《養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展“瓶頸”及其破解——基于山東省45家養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)查》；

以上內(nèi)容為節(jié)選，全文發(fā)表于《中國人口科學》2017年第2期；

作者：崔樹義，山東社會科學院人口學研究所，研究員；田楊，山東社會科學院人口學研究所，副研究員。

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與居家和社區(qū)養(yǎng)老相比，養(yǎng)老機構(gòu)能夠為老年人尤其是生活自理能力受限的老年人提供更為系統(tǒng)和專業(yè)的照護服務，因此在發(fā)達國家養(yǎng)老服務體系中占有重要位置。在目前中國的整個養(yǎng)老服務體系中，雖然強調(diào)“以機構(gòu)養(yǎng)老為補充”，但從其所起的作用來看，特別是在為老年人提供長期照護服務方面，機構(gòu)養(yǎng)老則是重要的支撐。

在中國，養(yǎng)老機構(gòu)按經(jīng)營性質(zhì)大致可分為公辦公營、公建民營（或公辦民營）和民辦民營3種。學者們一致認為，當前公辦和民辦養(yǎng)老機構(gòu)之間存在不公平競爭和不均衡發(fā)展，3種運營方式也面臨各自的發(fā)展困境。

公辦養(yǎng)老機構(gòu)由于定位偏差，建設和運營中存在設施奢華、選擇性收住、“一床難求”等“資源短缺”問題（陳友華等，2016）。公建民營作為公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革的主要方式，雖然開展時間和機構(gòu)數(shù)量都較為有限，但在推進過程中已出現(xiàn)功能和目標偏離、資產(chǎn)安全隱患、經(jīng)營風險預判不足等問題（董紅亞，2016）。

與公辦養(yǎng)老機構(gòu)相比，民辦機構(gòu)面臨政策支持力度弱及扶持政策“口惠而實不至”等困境，自我發(fā)展能力弱，良性運行困難（穆光宗，2012；陳雷，2016）。同時，部分養(yǎng)老機構(gòu)投資者存在政策套利，嚴重偏離了扶持政策最終服務于老年人養(yǎng)老需求的目的。

綜合來看，養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展中存在的主要問題有政策支持體系不完善、養(yǎng)老機構(gòu)自身發(fā)展能力不足、老年人有效需求不足等（吳玉韶等，2015）。這具體表現(xiàn)在政府的扶持和優(yōu)惠政策難落實、機構(gòu)人力資源缺乏和消費群體受限等幾個方面。

全國每年都出臺大量鼓勵養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的政策措施，但大多未得到嚴格的執(zhí)行（陳友華等，2016）。一方面，養(yǎng)老機構(gòu)扶持政策多為原則性、宏觀性指導，缺乏實施細則，在一定程度上影響了政策本身的效力；另一方面，發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)涉及諸多利益部門，不同部門政策之間缺乏有效的銜接、互動、協(xié)調(diào)機制，甚至有時互為前置條件，“碎片化”傾向影響了政策的有效實施（黃闖，2016）。因此需要明晰優(yōu)惠扶持政策的維度方向和監(jiān)管職責（陳雷，2016）。

養(yǎng)老機構(gòu)專業(yè)化人才匱乏尤其是護理人員缺乏成為直接制約機構(gòu)發(fā)展的決定性因素。護理人員總量不足且周轉(zhuǎn)率高、專業(yè)化不足、男性護理員少等成為養(yǎng)老機構(gòu)共同面臨的現(xiàn)實問題（李翌萱，2009；穆光宗，2012）。

此外，老年人對養(yǎng)老機構(gòu)的認知程度和消費能力總體較低，影響了老年人對機構(gòu)養(yǎng)老的接受程度（王莉莉，2014）。目前中國老年人可享受的社會養(yǎng)老服務與其社會資本密切相關(guān)，對貧困失能老人而言，入住機構(gòu)接受長期照護不具有可及性（杜鵬、王永梅，2016）。學者大多認為，應改進當前政府對養(yǎng)老機構(gòu)的補貼政策，從“補供方”轉(zhuǎn)向“補需方”，以優(yōu)化養(yǎng)老資源配置，提高資源的利用效率（張翔、林騰，2012；樂章、劉軼鋒，2016）。

    養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展遭遇“瓶頸”是一個普遍的現(xiàn)象，但全國各地區(qū)經(jīng)濟、文化水平發(fā)展不均衡，在人口背景、發(fā)展環(huán)境、政府政策、服務資源、養(yǎng)老觀念等方面存在較大差異。因此，在定位養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展“瓶頸”及探尋破解之道時既要有普遍適用的對策，也要因地制宜，具體分析。

為深入了解和剖析當前制約養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的問題，山東社會科學院人口學研究所和山東省老年產(chǎn)業(yè)協(xié)會于2016年8～10月對山東省17地市的45家養(yǎng)老機構(gòu)進行了實地調(diào)研和數(shù)據(jù)采集。本文以這次調(diào)查結(jié)果為基礎(chǔ)進行分析，希望能拋磚引玉，在推動山東省養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的同時，為全國養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展和研究提供一定的借鑒。

（一） 內(nèi)生性因素

內(nèi)生性因素是根本動力，歸根結(jié)底，不斷提升養(yǎng)老機構(gòu)自身發(fā)展能力才是實現(xiàn)機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的有力保障。內(nèi)生性因素主要體現(xiàn)在養(yǎng)老機構(gòu)的設施水平和服務質(zhì)量兩個方面，前者主要由機構(gòu)運營者的財力決定，后者則主要取決于機構(gòu)人員尤其是護理人員的技能水平和敬業(yè)精神。

1.資金、設施是基礎(chǔ)。

從整體來看，養(yǎng)老服務業(yè)是一個高投入、高付出、高風險、低收益的行業(yè)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，部分養(yǎng)老機構(gòu)基礎(chǔ)設施老舊，嚴重影響機構(gòu)進一步發(fā)展，但苦于運營壓力，沒有額外的資金進行入住環(huán)境改善，只能勉強維持現(xiàn)狀，陷入發(fā)展困境。通過對45家養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有先實現(xiàn)一定的經(jīng)濟效益，才能有條件談社會效益。

例如，一家養(yǎng)老機構(gòu)在其廣告?zhèn)鲉紊嫌羞@樣的話語：“家境貧困的自理老人可憑村委相關(guān)證明入住，每月只需繳納生活費500元”。當我們對此進行確認時，該機構(gòu)負責人無奈地答道：“住著幾位這樣的老人呢，他們連500元也交不上，但現(xiàn)在由于消防改造欠下許多債，機構(gòu)自身運營困難，無法再提供這樣的優(yōu)惠了”。

2.人員、服務是關(guān)鍵。

養(yǎng)老機構(gòu)服務水平的高低是影響其發(fā)展的重要因素，而相對穩(wěn)定和高素質(zhì)的管理人員和護理員隊伍發(fā)揮著關(guān)鍵作用。目前養(yǎng)老機構(gòu)護理員普遍存在待遇、技能、地位不高，難招聘且穩(wěn)定性差等問題，整體水平與機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展不相適應，亟須加以改變。

例如，政府設立護理人員特殊崗位補貼和社會保險補貼，切實提高一線服務人員的收入待遇；擴大政府在養(yǎng)老機構(gòu)設立的公益性崗位數(shù)量，通過購買服務的方式，對養(yǎng)老機構(gòu)和護理人員進行扶持；加大對護理人員的評選表彰力度和輿論宣傳，通過敬老月、優(yōu)秀護理員評比等活動，營造全社會尊重、關(guān)愛養(yǎng)老服務從業(yè)人員的良好社會氛圍；探索建立養(yǎng)老護理員服務儲蓄機制，對達到一定服務年限的養(yǎng)老護理員，將來入住養(yǎng)老機構(gòu)可以換取相應的服務。

針對目前已設立養(yǎng)老護理專業(yè)的大專院校，今后應強化學生在校期間的實習機制，實現(xiàn)高校培養(yǎng)和社會需要的對接；可考慮與專業(yè)學生簽訂最低服務年限，使其將來真正學有所用，提高護理員隊伍專業(yè)化水平。

此外，在護理員年齡問題上，不應片面、一味地追求年輕化。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理員年齡大小各有利弊。部分機構(gòu)負責人表示，他們更傾向于招聘中年護理員。年輕的護理員有活力，容易考取資格證書，但年輕人對養(yǎng)老服務業(yè)認可度較低，流動性大。中年護理員普遍在家中有過照顧他人的經(jīng)驗，較能吃苦耐勞，相對穩(wěn)定，這些特點對照顧老人來說是極為重要的。

（二） 外生性因素

外生性因素對養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展有著重大影響。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，影響?zhàn)B老機構(gòu)發(fā)展的外生性因素體現(xiàn)在政策引導、行業(yè)自律和資源共享、社會支持及老年人入住意愿和能力等方面。

1.政策引導。

政府及政策的引導與扶持對養(yǎng)老機構(gòu)尤其是民辦養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展發(fā)揮著巨大的作用。政策引導的影響力，從前面論述的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設中可見一斑。

（1）機構(gòu)建設：從指標化到精準化。

由于當前養(yǎng)老機構(gòu)和床位建設數(shù)量仍被納入考核指標，地方政府多鼓勵機構(gòu)做大做全。山東各地由地方政府主導建設的社會福利中心和養(yǎng)老服務中心，基本由政府劃撥用地，投資多、占地多、機構(gòu)人員多，有公立醫(yī)院入駐，作為“示范性”養(yǎng)老服務機構(gòu)推出。由于前期投入高，收費也相對較高，脫離了普通群眾的接受能力，入住率普遍在30%以下。為此，應糾正“示范性”養(yǎng)老機構(gòu)檔次越高越好的錯誤認識。

目前山東的養(yǎng)老機構(gòu)床位空置率嚴重。究其根本原因，在于混淆了老年人的潛在需求、剛性需求和有效需求。從調(diào)查結(jié)果看，目前入住機構(gòu)的老年人平均年齡79歲，其中自理老人、介助老人和介護老人分別占37.0%、32.4%和30.6%，以自理老人居多。原則上說，只要是老年人都可以或可能選擇去養(yǎng)老機構(gòu)接受照顧服務，但這只是潛在的養(yǎng)老需求。一般來說，80歲以上高齡老人和失能、半失能等需要長期照護的老年人是機構(gòu)養(yǎng)老的剛性需求群體。

按2015年山東的養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)和剛性需求人口數(shù)量來計算，每千人床位數(shù)已超過40張，基本達到發(fā)達國家的水平。但剛性需求轉(zhuǎn)化為有效需求也是有條件的，需要根據(jù)老年人（及其子女）的入住意愿和經(jīng)濟能力進行判斷?？梢姡壳梆B(yǎng)老機構(gòu)床位空置率過半的狀況，主要是因有效需求不足造成的。

在此情況下，我們認為，政府不宜再片面追求床位建設數(shù)量，而是應在如何提高老年人的有效需求、如何提高養(yǎng)老機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展能力和服務水平上下功夫。

（2）機構(gòu)管理：從形式化到實質(zhì)化。

養(yǎng)老機構(gòu)新建、改建項目所需申報材料較多，手續(xù)十分繁瑣，周期較長。一位機構(gòu)負責人表示，辦理養(yǎng)老機構(gòu)手續(xù)，從頭到尾需要蓋36個公章，意味著共有36個部門涉及審批，歷經(jīng)3年才辦完所有的手續(xù)。為適應養(yǎng)老服務市場全面放開的新形勢，政府應加快建設項目流程再造，推進審批服務相互銜接，對養(yǎng)老機構(gòu)建設實行并聯(lián)審批，同時精簡養(yǎng)老機構(gòu)設立許可審批材料，由事前審批更多地變?yōu)槭轮?、事后監(jiān)管。

針對不能通過消防許可要求無證經(jīng)營機構(gòu)較多的狀況，可采取兩種辦法：對于消防設施不達標但運營時間較長、入住率較高的養(yǎng)老機構(gòu)，可酌情給予一定的消防整改補貼；對于因遺留問題證件不齊全的養(yǎng)老機構(gòu)，可在確保安全的前提下明確相關(guān)替代辦法。針對目前部分機構(gòu)套取建設補貼等政策套利行為，可減少或取消養(yǎng)老機構(gòu)建設補貼，將節(jié)省下來的資金用于加大運營補貼力度，這樣可以推進養(yǎng)老機構(gòu)實際接收老人入住的動力。同時，定期核查入住老人數(shù)量，根據(jù)核查結(jié)果有獎有罰，提高資源利用率，加強行業(yè)規(guī)范。

2.行業(yè)自律和資源共享。

（1）從惡性、無序競爭到良性發(fā)展。

老人及其子女選擇入住養(yǎng)老機構(gòu)時一般存在低價位優(yōu)先選擇心理。在目前養(yǎng)老機構(gòu)老年人入住率不高的情況下，老人及其家庭的這種心理被部分養(yǎng)老機構(gòu)利用，造成了競相壓低價位的惡性競爭。

按經(jīng)濟成本計算，每月600元（自理老人）的入住費用已是無利可圖，但我們在調(diào)查中了解到，有的機構(gòu)表示“500元即可入住”。機構(gòu)之間這種的這種價格戰(zhàn)，只能迫使其壓縮成本，降低服務質(zhì)量，形成惡性循環(huán)，不利于養(yǎng)老機構(gòu)的長期可持續(xù)發(fā)展。民辦養(yǎng)老機構(gòu)之間的無序競爭還體現(xiàn)在機構(gòu)選址方面。

由于目前政府對合理規(guī)劃養(yǎng)老機構(gòu)布局干預較少，民辦養(yǎng)老機構(gòu)選址存在一定的自發(fā)性。調(diào)查中遇到的一個極端情況是，某地區(qū)公交車一站距離內(nèi)分布著6家養(yǎng)老機構(gòu)，結(jié)果導致這6家養(yǎng)老機構(gòu)入住率均較低，平均只有30%～40%。對于養(yǎng)老機構(gòu)之間的這種惡性、無序競爭，政府必須進行適當干預，其中重要的一點是要對養(yǎng)老機構(gòu)收住需介護老人的比例做出規(guī)定。

從調(diào)查結(jié)果看，目前山東省養(yǎng)老機構(gòu)失能老人收住率只有30%左右；對于失智老人，只有少數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)予以收?。患词故鞘兆∈?、失智老人的機構(gòu)，也幾乎不能提供身體機能和認知機能方面的康復訓練。從長遠看，養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展不可能靠壓低價格、只收住自理老人來實現(xiàn)。

解決中國養(yǎng)老問題的關(guān)鍵，是如何為需介護老人提供更多更好的服務。養(yǎng)老機構(gòu)，尤其是政府支持下的養(yǎng)老機構(gòu)要實現(xiàn)良性發(fā)展，其收住對象應以需介護老人為主的剛性需求群體，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展針對這一群體的精準化服務項目。

（2）從資源壟斷到資源共享。

每個行業(yè)每個地區(qū)都有龍頭企業(yè)，養(yǎng)老行業(yè)也是如此。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前山東省各地區(qū)的養(yǎng)老行業(yè)協(xié)會多是由這些龍頭企業(yè)、特別是龍頭養(yǎng)老機構(gòu)倡導建立起來的。雖然這些企業(yè)理念上是先富帶動后富，但在發(fā)展過程中，由于龍頭企業(yè)多具有較強的社會資本，容易取得政府的更大支持，從而獲取更多的資源配置，結(jié)果造成了典型的“馬太效應”。如何打破龍頭企業(yè)對有限養(yǎng)老資源的壟斷，實現(xiàn)資源共享，平等競爭，將是今后養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展中亟須解決的問題。

3.社會支持。

養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展需要社會各方面的支持。目前社會各界已越來越認識到養(yǎng)老問題的重要意義，在物質(zhì)和服務等方面對養(yǎng)老機構(gòu)的支持越來越多。但是，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分社會支持尤其是志愿者服務存在將服務主體與客體倒置的現(xiàn)象。

首先，社會支持多是有選擇性的，支持對象多選擇公辦機構(gòu)或是規(guī)模較大、知名度較高、處于市區(qū)的機構(gòu)，而那些真正需要社會關(guān)懷的“弱勢”機構(gòu)卻少有人問津，因此多是“錦上添花”，缺少“雪中送炭”。

其次，志愿者服務具有隨意性，一般是在節(jié)日上門提供“到此一游”式的簡單服務，缺少自發(fā)和持續(xù)性的服務活動。

4.老年人入住意愿和能力。

老年人入住意愿方面，山東省傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念仍有較大影響，部分老人及其子女認為入住養(yǎng)老機構(gòu)是丟人或是不孝的表現(xiàn)。但隨著家庭結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變和政府對養(yǎng)老機構(gòu)建設的宣傳倡導，老年人的入住意愿在逐漸發(fā)生變化。在入住能力方面，當前多數(shù)老年人的收入水平難以承擔入住養(yǎng)老機構(gòu)所需費用。

調(diào)查顯示，山東養(yǎng)老機構(gòu)的平均最低收費（包括床位費、伙食費和基本護理費）為1 652元/月。雖然有部分機構(gòu)收費不到1 000元/月，但對于沒有收入或收入水平較低的老人來說，依然只能望而卻步。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不僅是公辦養(yǎng)老機構(gòu)，民營機構(gòu)中入住的也多是退休后的教師、公務員、國企管理層人員等有一定社會經(jīng)濟基礎(chǔ)和穩(wěn)定退休金來源的老年人。鑒于此，建議政府根據(jù)不同的服務對象實施相應的保障內(nèi)容和方式，讓更多有需求的老年人有機會和能力、平等享受到發(fā)展起來的社會養(yǎng)老服務。

在這里，讀懂中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)