導(dǎo) 語(yǔ)

病歷跟每位醫(yī)生的工作息息相關(guān)，怎么樣書寫，何時(shí)書寫，一定要注意！

今天，我們結(jié)合一些案例，分享一下因病歷管理缺陷帶來(lái)的法律風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。希望能夠?qū)λ嗅t(yī)生和相關(guān)人員有所幫助。

未及時(shí)書寫病歷存在的法律風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)外處理完成醫(yī)療爭(zhēng)議之后，在內(nèi)部的案件討論與分析中發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在病歷缺陷。在醫(yī)患雙方爭(zhēng)議最大的是否存在診斷處理延遲的問(wèn)題上，患方主張的術(shù)后第三天發(fā)生病情變化和醫(yī)方主張的術(shù)后第九天發(fā)生病情變化，之間存在六天的時(shí)間差，這六天中患者是否發(fā)生了病情變化、發(fā)生了何種病情變化、醫(yī)方有無(wú)相應(yīng)處置是界定醫(yī)方是否有責(zé)的關(guān)鍵，而該案病歷中自患者術(shù)后第三天至第八天均無(wú)日常病程記錄，第九天補(bǔ)記了五天的病程記錄。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》：“日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄?！贬t(yī)方顯然沒(méi)有按照規(guī)定及時(shí)書寫病程記錄，在目前的醫(yī)療環(huán)境下，每一個(gè)住院醫(yī)師要負(fù)責(zé)10位左右的患者，數(shù)天后還能準(zhǔn)確回憶起當(dāng)時(shí)的情況并完整記錄顯然不符合常理，由此可以推定這5天的病程記錄存在偽造。

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)?！皞卧臁⒋鄹幕蛘咪N毀病歷資料?！痹谕贫ㄟ^(guò)錯(cuò)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)極大，即使不能推定過(guò)錯(cuò)，進(jìn)入鑒定程序，仍會(huì)因該部分病歷內(nèi)容存在無(wú)法解釋的合理懷疑導(dǎo)致鑒定不能，而鑒定不能的責(zé)任顯然在醫(yī)方，最終醫(yī)方仍會(huì)承擔(dān)大部分甚至全部的賠償責(zé)任。

《病歷書寫基本規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。”即，及時(shí)性是病歷書寫的基本要求，也是保證內(nèi)容真實(shí)、完整的必要條件，除非搶救患者導(dǎo)致不能及時(shí)書寫的情況可以在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，法律不認(rèn)可其他情況下的補(bǔ)記。因此，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)不及時(shí)書寫病歷的監(jiān)管，杜絕因未及時(shí)書寫病歷引發(fā)的法律風(fēng)險(xiǎn)。

未規(guī)范修改病歷存在的法律風(fēng)險(xiǎn)

本案中所涉及的病歷管理問(wèn)題為：如何依法修改病歷。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定：“病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?！备鶕?jù)以上規(guī)定，病歷書寫出現(xiàn)錯(cuò)別字是法律允許的，對(duì)于規(guī)范的修改也有明確的規(guī)定，何人修改、何時(shí)修改、修改前后的內(nèi)容必須清晰可見等。如果沒(méi)有按規(guī)定修改，采取刮、粘、涂等方法致使修改前的內(nèi)容無(wú)法辨認(rèn)，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法擺脫篡改病歷的嫌疑。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定，篡改病歷屬于推定過(guò)錯(cuò)的情形之一，如果被認(rèn)定為篡改病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦涉訴就會(huì)處于極其被動(dòng)的情形，雖然侵權(quán)責(zé)任承擔(dān)的其它要件仍由患方舉證，但在當(dāng)前的形勢(shì)系訴訟壓力不可謂不大。

病房?jī)?nèi)病歷保管不當(dāng)?shù)姆娠L(fēng)險(xiǎn)

本案所涉及的病歷管理問(wèn)題主要是，病區(qū)內(nèi)病歷保管不當(dāng)，病歷內(nèi)容被涂改導(dǎo)致醫(yī)患爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問(wèn)題無(wú)法查明?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十三條規(guī)定：“患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管?！钡谑臈l規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷?！备鶕?jù)以上規(guī)定，患者的住院病歷保管義務(wù)方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)方必須保證患者住院期間以及出院后一定期間病歷完好。住院病區(qū)因人員流動(dòng)性大，人員類別復(fù)雜，病歷使用環(huán)節(jié)多，導(dǎo)致病歷管理難度增加。病區(qū)內(nèi)病歷使用人員包括醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控、輔檢、醫(yī)學(xué)生、外來(lái)學(xué)習(xí)參觀人員等，病歷使用后不歸位，隨處放置的情況比較普遍。一旦病歷因疏于管理導(dǎo)致病歷被涂改，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但面臨因患者隱私泄露而導(dǎo)致的法律風(fēng)險(xiǎn)，如果存在醫(yī)患爭(zhēng)議，也會(huì)在醫(yī)患爭(zhēng)議的解決中因病歷被涂改，病歷真實(shí)性存疑的責(zé)任方無(wú)法被合理排除而限于被動(dòng)。

病歷遺失的法律風(fēng)險(xiǎn)

本案涉及的病歷管理問(wèn)題為病歷遺失后的訴訟風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)院管理中，病歷安全問(wèn)題是系統(tǒng)問(wèn)題。醫(yī)院外來(lái)人員管理、病歷車上鎖與歸位、醫(yī)護(hù)辦公區(qū)域門禁使用等管理措施都可以大大降低病歷遺失的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，病歷遺失的風(fēng)險(xiǎn)不僅僅是醫(yī)療糾紛案件的處理于醫(yī)方不利，如果因遺失病歷導(dǎo)致患者隱私泄露，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。另外，根據(jù)《合同法》的誠(chéng)實(shí)信用原則原則，病歷保管義務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)合同的后合同義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡義務(wù)導(dǎo)致病歷遺失也屬于違約，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。