在正常人的心電圖上，從V1到V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅逐漸增高，S波逐漸變淺，R/S比值逐漸增大，即所謂胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅的正遞增。

如果r波振幅不按正常的演變規(guī)律逐漸增大，而出現(xiàn)局部區(qū)域內(nèi)先大后小的情況，稱為R波遞增不良。

胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良臨床非常多見。主要心電圖表現(xiàn)的類型也較多?，F(xiàn)僅將有鑒別意義的幾種表現(xiàn)陳述如下：

1、胸導(dǎo)聯(lián)r波進(jìn)展不良：又稱貧窮r波綜合征。

      V1-V3導(dǎo)聯(lián)r波振幅微小，或V1-2導(dǎo)聯(lián)呈QS波。

      單純V1導(dǎo)聯(lián)QS不能稱為R波遞增不良。

2、r波負(fù)遞增，也稱r波進(jìn)展倒轉(zhuǎn)，即前面說的某胸導(dǎo)聯(lián)r波振幅小于其后的導(dǎo)聯(lián)。

      如果繼后導(dǎo)聯(lián)的r波缺失，也不能叫遞增不良，是為異常Q波（比如V3導(dǎo)聯(lián)異常Q波）。

3、隱匿的R波遞增不良。有兩種表現(xiàn)：

• 一種是V1-6導(dǎo)聯(lián)r波振幅遞增良好，但加做V3R導(dǎo)聯(lián)方顯負(fù)遞增（RV3R>RV1）；

• 另一種表現(xiàn)更為隱匿，r波遞增良好，但R/S比值在局部出現(xiàn)先大后小。

需要說明的是，并非所有R/S負(fù)遞增都有意義，僅部分患者立體心電圖有橫面QRS環(huán)初段中等蝕缺或間隔優(yōu)勢(shì)向量。

心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良者臨床非常多見，主要見于：

1、局灶或非穿壁性前壁心肌梗死：

患者多有急性心肌梗死病史，立體心電圖在橫面上出現(xiàn)特征性表現(xiàn)：QRS環(huán)初段出現(xiàn)凹面朝向左前的中小蝕缺，多伴T環(huán)異常。

2、室間隔增厚或電優(yōu)勢(shì)：

主要見于以室間隔增厚為主要改變的左室后負(fù)荷增高型左室肥大，如高血壓心臟病、肥厚性心肌病等，也見于生理性室間隔優(yōu)勢(shì)的健康人，男性青少年運(yùn)動(dòng)或勞力型者多見。肥大或優(yōu)勢(shì)的室間隔除極正對(duì)V1導(dǎo)聯(lián)，于是出現(xiàn)rV2<>

3、肺心病、慢阻肺等：

導(dǎo)致心電圖改變的因素有二：

• 一個(gè)是嚴(yán)重缺氧引起的局部（近場(chǎng)V1-3導(dǎo)聯(lián)）電靜止，多為一過性；

• 另一個(gè)是阻塞性肺病能引起右后型右室擴(kuò)大或優(yōu)勢(shì)，QRS環(huán)的中、后段移至右后上方，初段前向力減小。心電圖除表現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)微小r波外，常伴明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位。

4、束支或局部傳導(dǎo)障礙：

完全性左束支阻滯常伴上述幾種形式的胸前導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良，與是否合并前（間）壁心肌梗死的鑒別是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，立體心電圖能提供一些有價(jià)值的參數(shù)與指標(biāo)。

局灶的前向傳導(dǎo)障礙可導(dǎo)致QRS波群初始前向力減小或缺失，與之鑒別的也是前間壁心肌梗死。臨床背景不詳或資料不全，單靠心電圖表現(xiàn)往往鑒別困難。

5、正常變異：

除生理性間隔優(yōu)勢(shì)外，部分健康人QRS初始除極向量朝向左前方，投影在右前的V1導(dǎo)聯(lián)上，表現(xiàn)為初始r波缺失，即QS。

不少人認(rèn)為：

V2導(dǎo)聯(lián)在水平面上的方位是+90度，正常人在這個(gè)導(dǎo)聯(lián)上就不應(yīng)該出現(xiàn)QS，否則QRS波初始電力要指向左后（也就是心梗）了。

但我要告訴大家的是，胸前V2導(dǎo)聯(lián)在橫面的方位是+94度（V1導(dǎo)聯(lián)是+115度），如果QRS環(huán)初始向量指向正常的左前方，但在1~6度之間的話，心電圖V1~V2導(dǎo)聯(lián)依然可呈QS型表現(xiàn)，不是心梗，并非異常。

6、操作失誤：

胸導(dǎo)聯(lián)電極順序錯(cuò)放——要考驗(yàn)識(shí)圖基本功了——電極順序錯(cuò)放不僅導(dǎo)致r波遞增不良，同時(shí)R/S比值和T波的順序也會(huì)錯(cuò)亂。

此外，識(shí)圖時(shí)還要考慮心電近場(chǎng)與遠(yuǎn)場(chǎng)的影響等其它問題：

從解剖位置意義上講，V2-V4導(dǎo)聯(lián)電極位置距離心臟最近，r波振幅高，后胸、右胸導(dǎo)聯(lián)電極距離心臟遠(yuǎn)，r波振幅低。

因此，對(duì)于r波遞增不良的識(shí)圖與分析，要綜合考慮各方面因素。