患者楊XX，男，66歲。

主因“全身水腫6月余，伴胸悶喘憋20天”，于2017年3月15日收入我科。患者6個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)腹部、陰囊及雙下肢水腫，給予常規(guī)利尿劑治療后癥狀緩解不明顯。近20天水腫進(jìn)行性加重，腹部膨隆，雙下肢重度水腫，小腿及足部皮膚黧黑、肌膚甲錯，小腿可見部分皮膚破潰、結(jié)痂，雙足皮膚如魚鱗狀，納、眠差，小便量少，大便正常。既往：風(fēng)濕性心臟病史30年，1995年行二尖瓣置換術(shù)；高血壓病史30年；2013年在安貞醫(yī)院行起搏器置入術(shù)。下肢靜脈炎10余年。入院時查：TNI(-)、BNP470pg/ml↑；生化全項(xiàng)：ALT12IU/L、總膽紅素44.27umol/L↑、直接膽紅素28.27umol/L↑、總蛋白定量73g/L、白蛋白定量30g/L↓、尿素12.8mmol/L↑、肌酐179.7umol/L↑、尿酸849umol/L↑、K4.3mmol/L、Na137mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞3.23×109/L↓、紅細(xì)胞2.8×109/L↓、血紅蛋白83g/L↓、血小板90×109/L↓；甲功五項(xiàng)：FT40.798ng/dl↓、FT31.3pg/ml↓、T30.499ng/ml↓、T43.64ug/dl↓、TSH8.98uIU/ml↑。入院診斷：“風(fēng)濕性心臟病慢心力衰竭急性加重心功能IV級二瓣換瓣術(shù)后三尖瓣反流主動脈瓣反流，肺動脈高壓，安裝心臟起搏器狀態(tài)；肝硬化；脾大；腹腔積液；慢性腎功能不全高尿酸血癥，腎性貧血；下肢靜脈曲張伴潰瘍”。入院時考慮患者全身嚴(yán)重水腫的原因由右心衰、甲狀腺功能減退、低蛋白血癥三個原因所致，給予對癥治療。利尿予托拉塞米8ml、呋塞米16ml隔日分別泵入，同時改善腎血流予多巴胺4ug/kg/min泵入。治療4天后患者出入量仍為負(fù)平衡，體重?zé)o變化仍為入院時115KG，水腫無明顯緩解。患者喘憋明顯，夜間不能平臥。3月18日加用托伐普坦15mg日一次口服，患者尿量較前增多（具體尿量見附圖），但體重變化不明顯，但尿量增多后覺口干明顯，仍怕冷且臨床癥狀無緩解。3月20日請史老師看病人：

患者顏面浮腫，面色萎黃，語聲低微，平素怕冷，腹大如鼓，脹滿，四肢腫脹，皮溫低，關(guān)節(jié)痛，膝以下因靜脈炎皮膚黧黑、肌膚甲錯、破潰結(jié)痂，雙手掌如饅頭厚，口干舌燥，口粘發(fā)苦，怕冷，無汗，苔黃膩，脈短滑，左寸弱、右寸無。食欲差，因喘憋夜間眠差，大便干，3-5天一行。中醫(yī)辨病屬水飲病，據(jù)《金匱要略》:"腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之"。此患利水除從二便分利外，還可以發(fā)汗治療，即循“開鬼門、潔凈府、去苑陳莝”之法，因此在己椒藶黃丸的基礎(chǔ)上聯(lián)合大青龍湯治療，具體組方如下：

防己30g川椒目30g葶藶子30g大黃30g

麻黃30g杏仁15g桂枝15g石膏60g

生姜15g大棗15g炙甘草10g

3付日一劑可多次分服

患者服用此方后，大便通暢，第一天量較多，每日排便2-5次。汗出不明顯，但身體怕冷的感覺明顯緩解。排尿量較前增多，但口干癥狀好轉(zhuǎn)，怕冷的感覺亦有所改善。體重逐漸下降，水腫明顯好轉(zhuǎn)，夜間可平臥，能安然入睡。

本案以水飲內(nèi)停，郁而化熱，積聚腸間為主要病機(jī)。水走腸間，一則阻滯氣機(jī)，使腑氣不通;二則使水不化津，津不上傳;三則病及肺，使肺不能通調(diào)水道，往下輸送到膀胱，故病人腹?jié)M便秘。本方中防己、椒目、葶藶子均可以利水。其中防己長于清濕熱，椒目消除腹中水氣，葶藶子能泄降肺氣，消除痰水，另外大黃能瀉熱通便。該患四肢重度水腫，兼見身體痛重，支節(jié)煩疼，胸悶、乏力等癥，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！贝瞬≈嬓爸饕阂缬隗w表肌膚和四肢。故加用大青龍湯，溫肺化飲，發(fā)汗驅(qū)邪。方中用麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)汗以散風(fēng)寒，能使內(nèi)熱隨汗而泄。甘草、生姜、大棗甘溫補(bǔ)脾胃、益陰血，以補(bǔ)熱傷之津；無津不能作汗，又可以充汗源。石膏甘寒清解里熱，與麻黃配伍能透達(dá)郁熱。杏仁配麻黃，一收一散，宣降肺氣利于達(dá)邪外出。本方發(fā)汗作用強(qiáng)烈。臨床應(yīng)用中，不可過量服用，否則，會因出汗過多而傷身。