?馬云枝運用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療失眠癥經(jīng)驗

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馬云枝教授， 主任醫(yī)師， 國家名老中醫(yī)， 博士生 導(dǎo)師， 國家二級教授， 從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、 科研和 教學(xué)40余年， 據(jù)多年臨證經(jīng)驗對失眠頗有見解， 思 想獨樹一幟， 認(rèn)為失眠總屬陰陽失調(diào)， 而肝腎密切相 關(guān)， 主張從陰虛陽亢論治， 四診合參， 統(tǒng)籌兼顧， 辨 證施治屢獲良效， 筆者有幸隨師侍診， 受益匪淺， 經(jīng) 整理總結(jié)， 現(xiàn)將馬云枝教授治療失眠經(jīng)驗進行探析， 介紹如下。

失眠從養(yǎng)陰平肝治療的立論依據(jù)

失眠是最常見的睡眠障礙性疾病， 通常是以入 睡和（或）維持困難所致的睡眠質(zhì)量或數(shù)量達不到 正常生理需求而影響白天社會功能的一種主觀體 驗。 頑固性失眠較一般失眠病程長， 病情重， 纏綿難 愈， 臨床主要表現(xiàn)為睡眠時間、 深度的不足。 其中時 間不足者表現(xiàn)為入睡困難， 時寐時醒， 醒后不能再 寐， 甚或徹夜不寐。 深度不足者表現(xiàn)為時寐時醒， 寐 而不酣， 或夜寐夢多， 致使睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降。 失眠 癥屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中 “不寐” “目不瞑” “不得臥” 范疇。

歷代醫(yī)家多認(rèn)為陰陽失和， 陽盛陰衰為失眠之 病機。 清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄·卷十二》云： “是 以壯年腎陰強盛， 則睡沉熟而長， 老年陰氣衰弱， 則 睡輕而短” 。 指出失眠也與腎陰盛衰有關(guān)。 失眠的病 因總屬陰陽失交 [1] ， 一為陰虛不能納陽， 二為陽盛不 能納陰。 正如《臨證指南醫(yī)案·不寐》曰： “不寐之 故， 雖非一種， 總是陽不交陰所致” 。 正常的睡眠是 陰陽運行平衡的結(jié)果， 如果陰陽失交、 陽不入陰， 就 會導(dǎo)致失眠 [2] 。 《難經(jīng)·四十六難》曰： “老人臥而不 寐， 少壯寐而不寤者， 何也……夜不寤也， 老人血氣 衰， 肌肉不滑， 榮衛(wèi)之道澀， 故晝?nèi)詹荒芫?夜不得 寐也， 故知老人不得寐也” [3] 。 老年人氣血衰弱， 肝腎 陰虛， 導(dǎo)致日晝沒有精神， 夜晚則不能安寐。 正如 “思 慮勞倦， 驚恐憂疑， 及別無所累而常多不寐者， 總屬 真陰精血之不足， 陰陽不交， 而神有不安其室耳” 之述 [4] 。

因此多種原因， 如情志所傷、 勞逸失度、 久病體 虛、 飲食不節(jié)、 起居無常等， 一旦引起失眠， 傷及諸 臟， 精血內(nèi)耗， 每多形成頑固性不寐， 則陽強不秘， 陰虛不斂， 肝腎陰虧， 水不涵木， 肝陽亢逆于上， 陽不 入陰， 使肝陰不能與肝陽保持著相對平衡狀態(tài)， 則肝 陽相對的亢盛且浮動上亢， 終致肝腎陰虛， 肝陽上 亢， 發(fā)為本病。 表現(xiàn)為頭目脹痛， 眩暈耳鳴， 健忘， 心 煩不寐， 或時寐時醒， 心悸， 顴紅潮熱， 手足心熱， 腰 膝酸軟、 肢體震顫、 口干少津。 舌紅， 苔少， 脈細(xì)數(shù)。 馬云枝教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗， 根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》 “諸寒之而熱者取之陰” ， 提出養(yǎng)陰平肝是頑固性失 眠的主要治法。

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯的組成、功用及適應(yīng)癥

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯出自清末民初名醫(yī)張錫純《醫(yī)學(xué)衷 中參西錄·治內(nèi)外中風(fēng)方》 ， 他創(chuàng) “引氣血下行” 之 法， 以滋腎平肝降逆之藥組成該方： 懷牛膝（一兩） ， 生赭石 （軋細(xì)， 一兩） ， 生龍骨（搗碎， 五錢） ， 生牡 蠣（搗碎， 五錢） ， 生龜板 （五錢， 搗碎） ， 生杭芍 （五 錢） ， 玄參（五錢） ， 天冬（五錢） ， 川楝子（搗碎， 二 錢） ， 生麥芽（二錢） ， 茵陳（二錢） ， 甘草 （錢半） 。 方 中重用牛膝引血下行并以之為君， 以折其亢盛之陽 風(fēng)， 并有補益肝腎之效。 方中生赭石、 生龍骨、 生牡 礪、 生龜板具鎮(zhèn)肝降逆之功。 張錫純指出： “因肝木 失和， 風(fēng)自肝起……于斯， 臟腑之氣化皆上升太過， 而血之上注于腦” [5] 。 同時以滋陰斂液， 清金制肝輔 助治療。 而茵陳、 川楝子、 生麥芽3味藥， 配合君藥清 泄肝陽之有余， 條達肝氣之郁滯， 以有利于肝陽之 平降鎮(zhèn)潛。 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中用 “玄參、 麥冬以清肺氣， 肺中清肅之氣下行， 自能鎮(zhèn)制肝木” 。 張錫純分析指 出： “蓋肝為將軍之官， 其性剛果， 若但用藥強制， 或 轉(zhuǎn)激發(fā)其反動之力。 川楝子善引肝氣下達， 又能折 其反動之力。 方中加此三味， 而后用此方者， 自無他 虞也” 。

本方配伍特點： ①重鎮(zhèn)潛陽， 引血下行： 方中牛 膝 “為治腦充血無上之妙品” ， 重用以引上部之血下 行， 并有補益肝腎之效為君藥。 生龍骨、 生牡蠣與生 龜板、 代赭石相配， 以增強降逆潛陽， 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之 功， 故對于肝腎陰虛， 肝陽上亢之頭暈耳鳴， 心煩不 寐效果顯著。 ②柔肝舒肝兼護中焦： 蓋肝為將軍之 官， 其性剛果， 強鎮(zhèn)之法常適得其反， 而舒肝之法不 可棄。 代赭石以降胃降沖， 茵陳為青蒿之嫩者， 得初春少陽生發(fā)之氣， 瀉肝熱兼舒肝郁， 實能將順肝木 之性。 麥芽為谷之萌芽， 生用之亦善將順肝木之性 使不抑郁， 以清泄上浮之肝陽， 使陰平陽秘， 精神乃 治。 ③大量填補真陰： 肝木妄動， 需以金制之， 以水 涵之， 故以清肺肅金降氣、 滋水涵木之法。 天冬、 玄 參以清肺氣， 肺中清肅之氣下行， 升降得宜， 自能鎮(zhèn) 制肝木。 玄參、 白芍、 天冬滋陰柔肝熄風(fēng)， 生龜板滋 腎養(yǎng)陰， 平?jīng)_降逆。 甘草調(diào)和諸藥， 與生麥芽相配， 并能和胃調(diào)中， 防止金石類藥物礙胃之弊， 均為佐使 藥。 大量滋陰之品， 滋補肝腎之虛， 使陰斂陽秘， 對 顴紅潮熱， 手足心熱， 或煩躁， 頭暈頭痛， 兩脅作痛， 發(fā)熱或目脹耳鳴， 或腰膝酸軟、 肢體震顫， 或心中煩 熱， 口干少津， 或時常噫氣， 或驚悸不安， 或面色如 醉， 或血壓過高， 脈弦等， 馬云枝教授臨證之時常 運用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療上述頑固性失眠癥患者， 療效 顯著。

典型驗案

案1 患者某， 男， 68歲。 主因 “失眠多夢5年” 于 2012年10月12日初診。 患者常入睡困難， 甚則徹夜難 眠， 漸至每晚頓服艾司唑侖片（舒樂安定， 1mg/片）5 片方可入睡， 痛苦不堪， 常欲自殺。 伴心煩易怒， 食欲 減退， 腰膝酸軟， 大便干澀難下 ， 數(shù)日1行。 舌質(zhì)暗紅， 苔薄黃燥， 脈弦數(shù)。 西醫(yī)診斷： 失眠癥； 中醫(yī)診斷： 不 寐； 治則： 鎮(zhèn)肝息風(fēng)， 滋陰潛陽。 處方： 川牛膝10g， 代 赭石30g， 生龍骨30g， 生牡蠣30g， 醋龜甲20g， 赤芍 9g， 玄參15g， 天冬15g， 川楝子6g， 茵陳10g， 麥芽12g， 琥珀 （另包， 沖服） 2g， 朱砂1g， 柏子仁30g， 延胡索9g， 細(xì) 辛3g， 炙甘草6g。 10劑， 水煎服， 日1劑。

二診（2012年10月23日 ） ： 睡眠增至5h左右， 但仍 有入睡困難、 多夢、 心煩、 便秘等癥。 于上方去朱砂、 琥珀、 細(xì)辛、 延胡索， 加當(dāng)歸15g、 夜交藤20g、 生地黃 15g、 生白術(shù)15g、 火麻仁30g。 10劑， 水煎服， 日1劑。

三診（2012年11月5日） ： 已停服艾司唑侖片， 睡 眠時間延長至7h左右。 繼服7劑， 未見復(fù)發(fā)。

按： 患者為老年男性， 平素心煩易怒， 久而肝郁 化火， 邪火耗灼陰血， 陽不入陰導(dǎo)致失眠。 日久漸致 肝腎陰虛， 肝陽上亢。 方中柏子仁既能養(yǎng)心安神， 又 能潤腸通便， 腑氣通則利于肺胃之氣下降。 上焦亢盛 之氣下行則肝木自抑。 熱邪傷陰， 陰虧血少則血行不 暢， 留而為瘀， 瘀滯絡(luò)脈， 阻礙氣機， 唐容川曰： “一 切不治之證， 終以不善治瘀之故” ， 故以赤芍、 延胡 索活血行氣， 瘀滯開而血自行。 方中細(xì)辛可鼓動腎 陽， 載腎陰以上交于心， 使心火不亢。 諸藥合用使心 火不亢， 心腎交濟而能寐。

案2 患者某， 女， 49歲， 以 “失眠多夢3年” 于 2015年2月10日初診， 既往高血壓病史多年， 血壓波 動在150-180/80-110mmhg之間。 患者常失眠多夢， 甚則徹夜難眠， 伴頭目脹痛， 急躁易怒， 面色潮紅， 時有烘熱汗出， 咽干口苦， 手足顫動現(xiàn)象， 舌質(zhì)暗紅， 苔薄黃， 脈弦細(xì)。 西醫(yī)診斷： 失眠癥； 中醫(yī)診斷： 不 寐； 治則： 鎮(zhèn)肝息風(fēng)， 滋陰潛陽。 組方： 代赭石30g， 龍 骨30g， 牡蠣30g， 醋龜甲10g， 白芍15g， 玄參15g， 天冬 15g， 炒川楝子9g， 茵陳15g， 川牛膝9g， 麥芽12g， 炙甘 草3g， 百合30g， 合歡皮30g。 8劑， 水煎服， 日1劑。

二診（2015年2月19日） ： 照上方服用后， 患者頭 痛未再發(fā)作， 睡眠較前改善， 舌紅少苔， 脈弦。 上方 去代赭石， 加珍珠母30g， 并將川牛膝加量為15g以引 血下行， 續(xù)服12劑。

三診（2015年3月2日 ） ： 服藥12劑后， 患者夜睡安 穩(wěn)， 每晚能入睡5-6h， 心煩、 烘熱汗出現(xiàn)象較前明顯 減輕， 但于經(jīng)前期出現(xiàn)胸脅脹痛， 月經(jīng)量少色暗， 守 上方加郁金15g、 香附15g、 益母草30g以疏肝解郁， 活 血調(diào)經(jīng)。

半年來患者規(guī)律就診， 以前方為基礎(chǔ)方加減治 療， 上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 未訴及不適。 按： 中醫(yī)理論認(rèn)為 “陽氣自動而之靜， 則寐； 陰氣 自靜而之動， 則寤； 不寐者， 病在陽不交陰也” 。 馬云 枝教授指出， 患者年過七七， 肝腎已虧， 不能斂陽， 加 之高血壓病多年， 肝陽暴漲， 上擾心神， 發(fā)為不寐。 陽盛則熱， 氣血隨其上逆， 充溢脈絡(luò)， 則顏面潮紅， 頭痛目脹； 津血同源， 肝腎陰虛， 陰血虛少而化津乏 源， 則咽干喉燥。 肝風(fēng)侵?jǐn)_筋脈則肢體顫抖， 故方選 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。 失眠較重、 徹夜難眠者， 加重鎮(zhèn)安 神之品珍珠母、 琥珀、 牡蠣； 肝稟春木之性， 喜條達 而惡抑郁， 然而對于長期失眠患者， 因飽受疾病煎 熬， 常伴有抑郁狀態(tài)， 表現(xiàn)為善太息、 胸脅乳房脹痛 等， 故常需加郁金、 香附以疏肝解郁， 調(diào)暢情志， 以 助睡眠。

來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：婁愛琴 馬云枝