不能錯(cuò)過的前言

我自己看書都不喜歡看前言，但這個(gè)前言建議大家看一看，對(duì)于如何使用本手冊(cè)有幫助。

呼吸機(jī)的初學(xué)者最愛問一個(gè)問題：能否推薦一本適合初學(xué)者的呼吸機(jī)參考書。筆者的答案是：任何一本參考書都可以，但一定要在呼吸機(jī)上找到書本上的知識(shí)點(diǎn)。這樣才能對(duì)書和呼吸機(jī)能有個(gè)直觀的感性認(rèn)識(shí)。

現(xiàn)有的機(jī)械通氣參考書給人的感覺總是很難。主要問題在于書本并不是按照從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的順序編排。從開篇的呼吸生理、呼吸機(jī)通氣原理這些“基礎(chǔ)知識(shí)”開始，參考書就能講得非常全面、系統(tǒng)、深入，但也會(huì)非常復(fù)雜。即便讀者吃力的看得似懂非懂時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)實(shí)際運(yùn)用中用不上這些知識(shí)點(diǎn)，更無(wú)法解決實(shí)際問題。于是迷惑，呼吸機(jī)該怎么學(xué)？這本書是不是不適合我？

因此，筆者寫了這么一本機(jī)械通氣診斷手冊(cè)，專門寫簡(jiǎn)單、重要、緊貼臨床的機(jī)械通氣知識(shí)點(diǎn)。復(fù)雜的知識(shí)點(diǎn)因?yàn)楣P者用的不多，理解的不夠深入，也就一筆帶過，或者粗淺的談?wù)勔恍┳约旱目捶ā１臼謨?cè)的目的不在于教會(huì)讀者如何使用呼吸機(jī)，而是如何觀察呼吸機(jī)，如何發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣中的問題，并解決問題。所以有了“機(jī)械通氣診斷學(xué)”這個(gè)概念。

使用本手冊(cè)的方法有兩種：1、從第一頁(yè)開始，在呼吸機(jī)上尋找手冊(cè)上提到的知識(shí)點(diǎn)，看看呼吸機(jī)和書本有什么一樣和不一樣的地方；2、本手冊(cè)有Word版本，可以在Word中搜索你想知道的知識(shí)點(diǎn)，比如想了解流速饑渴的相關(guān)信息，可以使用Ctrl+F，在搜索欄中輸入流速饑渴，快速找到有用的信息。如有疑問歡迎讀者在呼吸機(jī)看圖答疑微信群中進(jìn)行討論。用有道云筆記收藏可全文下載至手機(jī)和電腦上，也可以加微信linda68744022提出需要幫助。

手冊(cè)中某些病例來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，由于疏忽沒有留下作者聯(lián)系方式。如果其中有哪位朋友的病例，望同暢呼吸客服聯(lián)系，予以一定的報(bào)酬。

在本書撰寫過程中由邁瑞呼吸機(jī)和飛利浦偉康呼吸機(jī)提供演示呼吸機(jī)和操作場(chǎng)地，在此表示由衷的感謝。

第一節(jié) 學(xué)不會(huì)呼吸機(jī)的原因

很多高年資醫(yī)生在基本的、重要的呼吸機(jī)參數(shù)上理解錯(cuò)誤，用錯(cuò)了卻還不知道，因此同樣的錯(cuò)誤一錯(cuò)再錯(cuò)。究其原因只有兩點(diǎn)——不是書看得不夠多、不夠細(xì)。

1、不用模肺：不用模肺就無(wú)法對(duì)呼吸機(jī)每個(gè)參數(shù)有正確、直觀的認(rèn)識(shí)。由于專利等商業(yè)原因，不同的呼吸機(jī)的參數(shù)存在同名不同意、同意不同名的現(xiàn)象，任何一本參考書都很難全面的將各種呼吸機(jī)參數(shù)逐一講解，因此使用模肺是非常必要的。并且模肺是快速排除呼吸機(jī)故障的必備工具；

2、不看呼吸波形：幾乎所有的呼吸機(jī)相關(guān)的不良事件總能從呼吸波形上體現(xiàn)出來(lái)，而且會(huì)在呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀開始報(bào)警之前就能體現(xiàn)出來(lái)。不看呼吸波形就無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣的問題所在。呼吸波形是貫穿整個(gè)機(jī)械通氣的永恒主題，但現(xiàn)有的參考書對(duì)于呼吸波形并沒有刻意的去強(qiáng)調(diào)。

跟做手術(shù)不一樣，會(huì)用呼吸機(jī)不是說(shuō)管理過多少例使用呼吸機(jī)的患者就算是學(xué)會(huì)了呼吸機(jī)，而是在于發(fā)現(xiàn)過、解決過多少例呼吸機(jī)相關(guān)的不良事件。再進(jìn)一步，機(jī)械通氣是一個(gè)持續(xù)的團(tuán)隊(duì)工作，包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師，甚至護(hù)工、患者家屬，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問題都會(huì)“功虧一簣”，“木桶效應(yīng)”非常明顯。因此學(xué)會(huì)對(duì)自己所在的機(jī)械通氣團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)，也應(yīng)該是“學(xué)會(huì)”呼吸機(jī)的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

第二節(jié) 如何使用模肺

選擇一個(gè)夾板模肺。如果帶有模擬氣道狹窄的阻力閥學(xué)習(xí)效果會(huì)更好。不帶夾板的模肺無(wú)法模擬患者自主呼吸，因此是不可取的。

將模肺連接在呼吸機(jī)上，如果不動(dòng)模肺，這就是模擬沒有自主呼吸的患者。通過這種方式來(lái)學(xué)習(xí)呼吸機(jī)的控制通氣模式。如果手拉模肺，就是模擬的有自主呼吸的患者。以此來(lái)學(xué)習(xí)呼吸機(jī)的自主通氣模式以及觸發(fā)的相關(guān)知識(shí)。

下圖是在夾板模肺上放上重物，模擬肺順應(yīng)性變差的病理生理狀況。

 下圖是通過調(diào)節(jié)助力閥或者壓扁管道模擬氣道狹窄的病理生理改變。

在后續(xù)的章節(jié)中涉及到的呼吸波形絕大多數(shù)都是由模肺模擬出來(lái)的，學(xué)會(huì)這種簡(jiǎn)單的技巧，既便于自己理解，也便于教會(huì)別人。

   模肺對(duì)于判斷呼吸機(jī)是否故障作用很大。當(dāng)懷疑呼吸機(jī)故障時(shí)，先使用模肺模擬沒有自主呼吸的患者，觀察呼吸機(jī)動(dòng)力（提供的氣道壓）是否足夠，潮氣量監(jiān)測(cè)是否準(zhǔn)確，有沒有漏氣，有沒有誤觸發(fā)；然后再用手拉模肺模擬自主呼吸，觀察呼吸機(jī)的吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)是否正常。整個(gè)過程時(shí)間不超過半分鐘。

第三節(jié) 如何觀察呼吸波形

先從最簡(jiǎn)單、最重要的兩個(gè)呼吸波形開始學(xué)習(xí)。分別是壓力時(shí)間曲線、容量時(shí)間曲線。如下圖所示。

這個(gè)圖片代表隨著時(shí)間的變化，呼吸機(jī)使得氣道壓力產(chǎn)生周期性的變化，肺的容積也隨之產(chǎn)生周期性的變化。壓力升高代表呼吸機(jī)送氣，患者開始吸氣；壓力降低代表呼吸機(jī)停止送氣，患者開始呼氣。頻率不快不慢最好，15-20次/分，呼氣時(shí)間要比吸氣時(shí)間長(zhǎng)。壓力不能太高，否則會(huì)把肺“吹爆”造成氣壓傷，一般不超過30cmH₂O。潮氣量不能太低，否則會(huì)因?yàn)橥獠蛔阍斐珊粑ソ?，潮氣量一般不低?/span>6ml/kg。整個(gè)波形要規(guī)律、整齊。一定要牢記這個(gè)波形，凡是與此不同的呼吸波形，往往提示存在呼吸機(jī)異常或患者病情變化，需要及時(shí)查找原因調(diào)整參數(shù)。

如果你是一個(gè)對(duì)呼吸機(jī)不感興趣卻又不得不面對(duì)呼吸機(jī)的呼吸科或者ICU醫(yī)生、護(hù)士，或者你要教一個(gè)不會(huì)用呼吸機(jī)的夜班護(hù)士觀察呼吸機(jī)，那么學(xué)到這里就已經(jīng)足夠日常使用了。發(fā)現(xiàn)波形不規(guī)律，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)生調(diào)整。萬(wàn)萬(wàn)不能等到呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀開始報(bào)警才想到叫人。

再進(jìn)一步，學(xué)習(xí)流速時(shí)間曲線。流速時(shí)間曲線相對(duì)比較抽象，因?yàn)樗v坐標(biāo)有正負(fù)兩個(gè)值，沒有絕對(duì)正常高限和低限，主要是通過形態(tài)進(jìn)行觀察。

正常人呼吸——沒有使用呼吸機(jī)的人——吸氣時(shí)流速先較快，隨后逐漸降低至0——這叫遞減波，然后開始呼氣，呼氣流速也是從快到慢。呼氣和吸氣時(shí)氣體的流動(dòng)方向相反，因此就有了正負(fù)之分。如下圖所示：

如上圖所示，絕大多數(shù)呼吸機(jī)的通氣方式是按照遞減波進(jìn)行，這更符合生理狀態(tài)，舒適性相對(duì)較好。但呼吸機(jī)還可以按照恒定的流速送氣——這叫方波，如下圖所示。

雖然這樣的送氣方式不符合生理，但加上吸氣暫停，可用于測(cè)量患者肺部的呼吸力學(xué)指標(biāo)。比如肺順應(yīng)性、氣道阻力，這會(huì)在后面的呼吸力學(xué)相關(guān)章節(jié)講解。

上面的呼吸波形反應(yīng)的是10秒鐘左右的患者呼吸參數(shù)變化，對(duì)呼吸波形熟悉以后，可以學(xué)習(xí)觀察趨勢(shì)圖。趨勢(shì)圖反映的是患者在半小時(shí)-72小時(shí)之內(nèi)的呼吸參數(shù)變化。它可以用來(lái)評(píng)估當(dāng)你不在病房的那段時(shí)間，患者病情的變化。比如夜間護(hù)士有沒有及時(shí)吸痰，本次病情突然加重之前呼吸參數(shù)是否就出現(xiàn)了某些先兆。以下圖呼出潮氣量和吸入潮氣量的24小時(shí)變化趨勢(shì)為例：

A區(qū)間提示夜間患者潮氣量降低，這可能是患者訴夜間不適的原因，可能是夜間吸痰不及時(shí)氣道阻力增加，導(dǎo)致的潮氣量降低。如箭頭所示，高尖的波形提示短時(shí)間內(nèi)吸入潮氣量突然大幅度波動(dòng)，這可能與短暫大量漏氣有關(guān)，考慮為吸痰時(shí)斷開呼吸機(jī)所致。

觀察趨勢(shì)圖，可以為后續(xù)的方案調(diào)整提供一個(gè)盡可能準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)支持。

再接下來(lái)就是呼吸環(huán)，常用的是壓力容量環(huán)、流速容量環(huán)，這是呼吸波形的難點(diǎn)。根據(jù)筆者的理解，呼吸環(huán)是根據(jù)簡(jiǎn)單的壓力時(shí)間曲線、容量時(shí)間曲線、流速時(shí)間曲線三種基本呼吸波形推導(dǎo)而來(lái)，呼吸環(huán)上的變化絕大多數(shù)可以在三種基本呼吸波形上找到相應(yīng)的變化。更重要的是，三種基本呼吸波形反應(yīng)的是若干個(gè)呼吸周期呼吸參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化。但呼吸環(huán)反應(yīng)的僅僅是一個(gè)呼吸周期、靜態(tài)的呼吸參數(shù)。因此呼吸環(huán)相對(duì)于三種基本呼吸波形，提供的信息量是較少的。呼吸環(huán)的主要作用在于計(jì)算呼吸機(jī)做功，還有在ARDS時(shí)某些呼吸生理學(xué)指標(biāo)的測(cè)定（如肺順應(yīng)性的高位拐點(diǎn)和低位拐點(diǎn)測(cè)定），實(shí)際運(yùn)用有限。對(duì)于學(xué)有余力的讀者可以去學(xué)習(xí)呼吸環(huán)，剛開始學(xué)習(xí)呼吸機(jī)時(shí)不要過多深究呼吸環(huán)，因?yàn)檫€有更重要的基本呼吸波形和趨勢(shì)圖需要學(xué)習(xí)。

最后強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，呼吸波形觀察的是動(dòng)態(tài)的呼吸參數(shù)變化。在記錄呼吸機(jī)相關(guān)的病歷或者護(hù)理記錄時(shí)，最重要的不是記錄設(shè)定何種模式、參數(shù)，因?yàn)檫@些設(shè)定參數(shù)是靜態(tài)，不會(huì)變化。更需要記錄的應(yīng)該是呼吸機(jī)實(shí)測(cè)參數(shù)。如下圖所示。

無(wú)論設(shè)置參數(shù)如何改變，實(shí)測(cè)參數(shù)才是能夠直接反應(yīng)病情變化的動(dòng)態(tài)參數(shù)。為機(jī)械通氣異常情況“診斷”提供更多信息。

第四節(jié) 常見異常呼吸波形

首先再次熟悉一下最為“喜聞樂見”的正常呼吸波形，注意適當(dāng)?shù)暮粑l率、潮氣量、氣道壓、吸呼比。

下圖是呼吸管路漏氣的波形，其特點(diǎn)是觀察容量時(shí)間曲線的呼氣支，連續(xù)多個(gè)呼吸周期曲線總是不能回到基線水平，呼出潮氣量低于吸入潮氣量。這代表漏氣，如果僅有一個(gè)呼吸周期曲線不能回到基線，不能說(shuō)明一定有漏氣。

下圖的波形代表管道脫落，看不到呼出潮氣量的曲線，提示呼出潮氣量為0。漏氣量過多，即便管道沒有脫落，也會(huì)有這樣的波形表現(xiàn)。

下圖是容量控制通氣模式下氣道壓力過高的波形。容量控制通氣是以設(shè)定潮氣量為目標(biāo)進(jìn)行通氣。這個(gè)波形中雖然潮氣量是正常的，但是氣道壓力明顯升高至35cmH₂O，有可能造成氣壓傷。

下圖是壓力控制通氣模式下潮氣量過低的波形。壓力控制通氣是以設(shè)定壓力為目標(biāo)進(jìn)行通氣。這個(gè)波形中雖然氣道壓力不高，但潮氣量是明顯降低至160ml，有可能因?yàn)橥獠蛔阍斐珊粑ソ摺?/span>

下圖是氣道梗阻時(shí)的波形。當(dāng)看到這種壓力波形高尖、潮氣量極低的情況時(shí)，需要立即檢查呼吸管路有無(wú)存在阻塞的情況。

下圖是來(lái)源于丁香園網(wǎng)友的流速饑渴的波形。當(dāng)患者自主呼吸較強(qiáng)，呼吸機(jī)選擇的是容量控制通氣模式時(shí)，設(shè)定潮氣量低于患者實(shí)際潮氣量。此時(shí)呼吸機(jī)提供的潮氣量并不能滿足患者的通氣的需求，因此呼吸機(jī)是沒有做功的。流速饑渴的波形主要見于容量控制通氣模式。

希望讀者能夠使用模肺模擬出上述異常的呼吸波形，這樣對(duì)于呼吸機(jī)的理解會(huì)更加深刻。

第四節(jié) 控制通氣與自主通氣

控制通氣與自主通氣的區(qū)別不在于患者有沒有自主呼吸，而在于本次通氣的吸氣時(shí)間是由機(jī)器設(shè)定的，還是由患者自行決定的。在一個(gè)病例中，所有的控制通氣吸氣時(shí)間都是一樣的——呼吸機(jī)設(shè)定的吸氣時(shí)間，所有的自主通氣吸氣時(shí)間都可能不一樣——由患者自行決定吸氣時(shí)間長(zhǎng)短。如下圖所示。

這是用模肺模擬出的自主通氣，每一次的吸氣時(shí)間都不是相同的。

控制通氣模式下，所有呼吸的吸氣時(shí)間都是一樣的，為吸氣時(shí)間設(shè)置的1.6秒。

控制通氣又分為以潮氣量為目標(biāo)的容量控制通氣（定容通氣）和以壓力為目標(biāo)的壓力控制通氣（定壓通氣，需要設(shè)定PSV的自主通氣模式也是定壓通氣）。

壓力控制通氣設(shè)定吸氣時(shí)間的方式為直接設(shè)定吸氣時(shí)間長(zhǎng)短或者直接設(shè)定吸呼比，通氣過程中壓力固定，但潮氣量會(huì)隨著阻力的升高和降低變化。如下圖所示。

容量控制通氣在通氣中潮氣量固定，但壓力不固定，會(huì)隨著阻力的升高和降低發(fā)生變化。如下圖所示。

容量控制通氣與壓力控制通氣在療效上沒有區(qū)別，但容量控制通氣對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)不夠友好，因?yàn)槠湓O(shè)定吸氣時(shí)間的方式相對(duì)較為抽象，通過設(shè)定流速和吸氣暫停間接設(shè)定吸氣時(shí)間。這個(gè)內(nèi)容將在下一章節(jié)講解。

第六節(jié) 五種基本機(jī)械通氣模式

壓力控制通氣、容量控制通氣、自主通氣的不同組合形成了五種基本的通氣模式。包括容量控制通氣模式、壓力控制通氣模式、容量控制通氣+自主通氣模式、壓力控制通氣+自主通氣模式、自主通氣模式。

容量控制通氣模式（V-A/C）：每一次的呼吸潮氣量、吸氣時(shí)間都是固定的。其需要設(shè)定的主要參數(shù)有：潮氣量（Vt）、吸氣時(shí)間或流速（flow）、吸氣暫停（plat time）、呼吸頻率（F）。如下圖所示

    容量控制通氣模式的吸氣時(shí)間由兩部分組成：1、從0到設(shè)定潮氣量的時(shí)間；2、到達(dá)設(shè)定潮氣量后的屏氣時(shí)間（也叫吸氣暫停、吸氣保持、平臺(tái)時(shí)間）時(shí)間。不同的呼吸機(jī)容量控制通氣模式下吸氣時(shí)間設(shè)定有所不同，以這臺(tái)邁瑞SV800呼吸機(jī)為例，其需要設(shè)定總吸氣時(shí)間和流速，但不能直接設(shè)定吸氣暫停時(shí)間。其流速設(shè)定為47L/分，即0.64秒可將500ml氣體送入肺內(nèi)，吸氣暫停時(shí)間就是設(shè)定的吸氣時(shí)間1.15秒-0.64秒=0.51秒。這臺(tái)呼吸機(jī)表面上看設(shè)定的是流速，實(shí)際設(shè)定的是吸氣暫停時(shí)間，在調(diào)節(jié)流速高低時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)在流速調(diào)節(jié)按鈕上方的對(duì)話框里提示當(dāng)前流速設(shè)定前提下對(duì)應(yīng)的吸氣暫停時(shí)間。

下圖這臺(tái)呼吸機(jī)則是通過流速設(shè)定吸氣時(shí)間，而不是設(shè)定呼吸暫停時(shí)間。在設(shè)定流速時(shí)，操作界面會(huì)提示當(dāng)前流速對(duì)應(yīng)的吸呼比。

 容量控制通氣模式不同的吸氣時(shí)間設(shè)定方式使得容控模式變得很不友好，成了學(xué)習(xí)過程中的難點(diǎn)，尤其是流速設(shè)定的范圍。其實(shí)容控模式下的流速設(shè)定就是設(shè)定吸呼比，潮氣量一定前提下，流速越快吸氣時(shí)間越短。把流速設(shè)定到你想要的吸呼比這就可以了。

壓力控制通氣模式(P-A/C)：每一次呼吸的氣道壓、吸氣時(shí)間都是固定的。其需要設(shè)定的主要參數(shù)有：控制壓力（PC）、吸氣時(shí)間（Ti）、呼吸頻率。如下圖所示：

P-A/C模式的吸氣時(shí)間設(shè)定較V-A/C模式吸氣時(shí)間設(shè)定簡(jiǎn)單很多，直接設(shè)定時(shí)間長(zhǎng)短，呼吸機(jī)會(huì)提示當(dāng)前吸氣時(shí)間設(shè)定對(duì)應(yīng)的吸呼比。P-A/C模式不需要設(shè)定吸氣暫停時(shí)間，也不需要通過流速設(shè)定間接設(shè)定吸氣時(shí)間。

自主通氣模式（CPAP/PSV）：自主通氣模式是以壓力為目標(biāo)的定壓通氣方式，不是以潮氣量為目標(biāo)。當(dāng)患者開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)給予患者設(shè)定壓力的支持。當(dāng)患者吸氣停止時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣。因此自主通氣模式需要設(shè)定的參數(shù)只有支持壓力（PSV）。如下圖所示。

容量控制通氣+自主通氣模式(V-SIMV)：部分通氣以潮氣量為目標(biāo)送氣，吸氣時(shí)間固定；部分通氣以支持壓力為目標(biāo)送氣，沒有吸氣時(shí)間限定。需要設(shè)定的參數(shù)有：潮氣量、吸氣時(shí)間（流速）、吸氣暫停、呼吸頻率、支持壓力。其中吸氣時(shí)間設(shè)定同容量控制通氣模式，需要設(shè)定吸氣暫停時(shí)間，不同的呼吸機(jī)設(shè)定方式也不同。如下圖所示。

 其中吸氣時(shí)間設(shè)定同容量控制通氣模式，需要設(shè)定吸氣暫停時(shí)間，不同的呼吸機(jī)設(shè)定方式也不同。這臺(tái)呼吸機(jī)V-SIMV模式吸氣暫停是在擴(kuò)展菜單中。

壓力控制通氣+自主通氣模式（P-SIMV）：部分通氣以控制壓力為目標(biāo)送氣，吸氣時(shí)間固定；部分通氣以支持壓力為目標(biāo)送氣，吸氣時(shí)間不固定。其需要設(shè)定的參數(shù)有：控制壓力、吸氣時(shí)間、呼吸頻率、支持壓力。如下圖所示：

 當(dāng)患者沒有自主呼吸時(shí)，無(wú)論選擇控制通氣模式，還是選擇控制通氣+自主通氣模式，在相同的潮氣量、控制壓力、吸氣時(shí)間設(shè)定前提下，兩種模式呼吸波形是完全一樣的。

五種模式都需要設(shè)定的參數(shù)是呼氣末正壓（PEEP）和氧濃度（FiO₂）。呼氣末正壓可以理解為呼吸機(jī)的基線水平壓力，也就是呼氣時(shí)的壓力高低。

不同的呼吸機(jī)上同一個(gè)模式其名稱不同。如下表所示。

上表中的重點(diǎn)在于控制通氣與自主通氣的不同組合方式的規(guī)律，而不在于不同呼吸機(jī)上的英文縮寫。一般來(lái)說(shuō)，“壓力”用P表示，“容量”用V表示，“機(jī)械通氣”這個(gè)名詞用MV表示，“控制通氣”用C表示，“輔助通氣”用A表示，“雙”水平用Bi或BI表示，“持續(xù)”用C表示，“同步”用S表示，“自主”和“支持”用S表示，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上的T代表觸發(fā)方式是時(shí)間切換。同一個(gè)字母在不同的模式、不同的呼吸機(jī)上意義不同，因此學(xué)習(xí)呼吸模式要從原理上去理解，死記硬背每個(gè)英文單詞和字母會(huì)造成非常嚴(yán)重的混淆。

近年來(lái)的有創(chuàng)呼吸機(jī)絕大多數(shù)都包含這五種基本通氣模式。五種基本通氣模式相對(duì)于其他模式，療效不會(huì)更好，也不會(huì)更差。其足以應(yīng)對(duì)幾乎所有的機(jī)械通氣臨床問題。

附：

輔助通氣：患者的自主呼吸可以觸發(fā)呼吸機(jī)沒有吸氣時(shí)間限定的自主通氣，也同樣可以觸發(fā)有吸氣時(shí)間限定的控制通氣。這種由自主呼吸觸發(fā)的有吸氣時(shí)間限定的通氣叫“輔助通氣”，如下圖所示。

在控制通氣模式下，每一次呼吸的吸氣時(shí)間都是相等的，為1.15秒。但觀察壓力時(shí)間曲線，有些呼吸吸氣前有個(gè)小的凹陷，如圖中標(biāo)示，其代表患者自主呼吸造成了氣道內(nèi)壓力微小的變化，這些微小的變化被呼吸機(jī)感知，隨后給予一次有吸氣時(shí)間限定的通氣。

目前絕大多數(shù)呼吸機(jī)都有輔助通氣功能，卻沒有單純的輔助通氣模式，輔助通氣均包含在控制通氣模式中。

第七節(jié) 呼吸頻率

呼吸頻率包括實(shí)測(cè)呼吸頻率和設(shè)置呼吸頻率。設(shè)置的呼吸頻率在不同的模式中其意義不同。

在使用控制通氣模式（A/C）和控制通氣+自主通氣模式（SIMV）時(shí)需要設(shè)置呼吸頻率。在使用自主通氣模式（SPONT）時(shí)，需要設(shè)置窒息通氣頻率，窒息通氣會(huì)在呼吸機(jī)報(bào)警章節(jié)講解。在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的S/T模式時(shí)也要設(shè)置呼吸頻率，這會(huì)在無(wú)創(chuàng)通氣相關(guān)章節(jié)講解。本章主要講解A/C、SIMV模式下的設(shè)置呼吸頻率。

如果是一個(gè)沒有自主呼吸的患者，可以使用A/C模式，也可以使用SIMV模式。呼吸機(jī)會(huì)按照設(shè)定的呼吸頻率送氣。兩者的呼吸波形一模一樣，如下圖所示。

如果是一個(gè)有自主呼吸的患者，自主呼吸頻率15次/分，設(shè)置頻率10次/分。使用A/C模式和SIMV模式波形會(huì)有顯著差別。

在A/C模式下，呼吸機(jī)會(huì)至少給予患者10次有吸氣時(shí)間限定的控制通氣（或者叫控制/輔助通氣），超過10次的那5次呼吸，均同樣給予有吸氣時(shí)間限定的控制通氣。

在SIMV模式下，呼吸機(jī)僅給予患者10次控制通氣，另外5次呼吸給予的是沒有吸氣時(shí)間限定的自主通氣。如下圖所示。

 下面講實(shí)測(cè)呼吸頻率。呼吸機(jī)會(huì)提示患者總呼吸頻率和自主呼吸頻率。

假如在SIMV模式下患者實(shí)際呼吸頻率13次/分，設(shè)置呼吸頻率10次/分，呼吸機(jī)會(huì)提示自主呼吸頻率3次/分。如下圖所示：

 而在A/C模式下，實(shí)際呼吸頻率14次/分，設(shè)置呼吸頻率10次/分，呼吸機(jī)則提示自主呼吸頻率為0。如下圖所示

其實(shí)呼吸機(jī)提示的“自主呼吸頻率”指的是沒有吸氣時(shí)間限定的自主通氣頻率，而不是真實(shí)的“自主呼吸頻率”。大多數(shù)情況下在患者沒有呼吸節(jié)律紊亂，有自主呼吸的前提下（壓力或流速時(shí)間曲線吸氣開始前的小凹陷提示自主呼吸），呼吸機(jī)的總呼吸頻率就是自主呼吸頻率。病歷中記錄患者自主呼吸頻率時(shí)，不能直接照抄呼吸機(jī)上的“自主呼吸頻率”。

如果吸呼比（或吸氣時(shí)間）設(shè)定過長(zhǎng)，患者存在自主呼吸，那么呼吸機(jī)提示的總呼吸頻率會(huì)低于患者的實(shí)際自主呼吸頻率。如果想測(cè)定真實(shí)的自主呼吸頻率，可以短時(shí)間將呼吸機(jī)模式切換為自主通氣模式，在沒有觸發(fā)異常的前提下，此時(shí)呼吸機(jī)顯示的總呼吸頻率就是真實(shí)的自主呼吸頻率。如下面模肺模擬的例子，自主呼吸頻率就是48次/分。

上圖提示自主通氣模式下測(cè)得患者自主呼吸頻率就是48次/分。切換為A/C模式，吸氣時(shí)間設(shè)定為1.5秒。呼吸波形如下：

 在A/C模式下吸氣時(shí)間設(shè)定過長(zhǎng)，呼吸機(jī)提示的總呼吸頻率僅有30次/分，這是不真實(shí)的。

第八節(jié) 吸呼比

吸呼比是呼吸機(jī)使用最大的坑，人機(jī)對(duì)抗大多數(shù)與不恰當(dāng)?shù)奈舯龋ɑ蛭鼩鈺r(shí)間）設(shè)定有關(guān)。

在設(shè)定吸氣時(shí)間（包括吸呼比、流速）時(shí)，絕大多數(shù)呼吸機(jī)會(huì)提示在相應(yīng)吸氣時(shí)間設(shè)定時(shí)對(duì)應(yīng)的吸呼比是多少，如下圖所示。

 此時(shí)的吸呼比顯示的是沒有自主呼吸時(shí)的吸呼比，如果患者存在自主呼吸，且自主呼吸較強(qiáng)，頻率高于設(shè)置呼吸頻率時(shí)，實(shí)際吸呼比會(huì)不同，呼氣時(shí)間縮短。如下圖所示，根據(jù)設(shè)定的呼吸頻率和吸氣時(shí)間計(jì)算出預(yù)設(shè)的吸呼比是1:3，但實(shí)際吸呼比是1.8:1。

 不恰當(dāng)?shù)奈舯仍O(shè)置最常見的問題是造成呼吸機(jī)送氣時(shí)間過長(zhǎng)，阻礙了患者的主動(dòng)呼氣。造成人機(jī)對(duì)抗，在呼吸波形上表現(xiàn)為壓力時(shí)間曲線的吸氣后期、呼氣初期出現(xiàn)高尖的峰壓，如下圖所示：

在自主通氣模式下（SPONT）呼吸機(jī)無(wú)法直接設(shè)定吸氣時(shí)間，也就無(wú)法設(shè)定吸呼比。但可以通過呼氣觸發(fā)靈敏度間接設(shè)定吸氣時(shí)間長(zhǎng)短。這會(huì)在后面的次要參數(shù)章節(jié)進(jìn)行講解。

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)雖然有吸氣時(shí)間設(shè)定，但實(shí)際中卻無(wú)法直接決定吸氣時(shí)間長(zhǎng)短和吸呼比，這會(huì)在后面的無(wú)創(chuàng)通氣章節(jié)進(jìn)行講解。

第九節(jié) 呼吸力學(xué) 內(nèi)源性PEEP

在前面的內(nèi)容中講解了基本的通氣模式和涉及的主要參數(shù)?，F(xiàn)在以此為基礎(chǔ)講解呼吸力學(xué)和內(nèi)源性PEEP的相關(guān)知識(shí)。由于兩者測(cè)量條件相似，故一并講解。

學(xué)習(xí)呼吸力學(xué)最重要的兩個(gè)作用是評(píng)估氣道阻力和肺順應(yīng)性。氣道阻力最關(guān)鍵的兩個(gè)決定因素是氣道狹窄程度和呼吸機(jī)流速設(shè)定的高低，比如COPD的患者氣道阻力增高。肺順應(yīng)性反映了肺膨脹的難易程度，其中包括了胸廓順應(yīng)性，不正常的胸廓也會(huì)影響肺膨脹，比如ARDS和肥胖的患者肺順應(yīng)性都會(huì)較差。肺順應(yīng)性=容量的變化/壓力的變化。肺彈性反映了肺回縮的能力，肺彈性=肺順應(yīng)性的倒數(shù)。正常的氣道阻力和肺順應(yīng)性參考值在臨床工作中與教科書上是不一樣的，死記正常參考值不如動(dòng)態(tài)觀察參數(shù)的變化。

測(cè)量呼吸力學(xué)指標(biāo)前提條件是患者處于肌松鎮(zhèn)靜的前提下，選擇容量控制通氣模式（V-A/C或V-SIMV）。流速設(shè)定為方波，設(shè)定約0.5秒的吸氣暫停（或叫吸氣保持）。此時(shí)呼吸波形（壓力時(shí)間曲線）會(huì)呈現(xiàn)如下形態(tài)。

 吸氣暫停的狀態(tài)下會(huì)形成一個(gè)平臺(tái)壓。平臺(tái)壓高低與（肺胸廓）順應(yīng)性有關(guān)。平臺(tái)壓-PEEP=（肺胸廓）彈性阻力，順應(yīng)性=潮氣量/彈性阻力，單位是ml/cmH₂O。吸氣過程中會(huì)形成一個(gè)峰壓，其與氣道阻力有關(guān)，氣道阻力=峰壓—平臺(tái)壓。如下圖所示：

氣道阻力單位是cmH₂O，由于流速設(shè)定越高，阻力越大，為了排除人為設(shè)定的流速影響，評(píng)估病情變化時(shí)可以用阻力/流速得到單位流速的阻力大小，單位是cmH₂O/升/秒。順應(yīng)性和單位阻力都會(huì)在呼吸機(jī)的高級(jí)參數(shù)監(jiān)測(cè)界面提示，如下圖所示。這樣的參數(shù)應(yīng)該記錄在醫(yī)療文書中，便于回顧分析、預(yù)測(cè)病情走向。

 下圖為模肺墊了一本書，順應(yīng)性變差，平臺(tái)壓升高。但峰壓與平臺(tái)壓的差值沒變，提示氣道阻力沒有變化。

下圖為模肺使用阻力閥造成氣道狹窄，表現(xiàn)為峰壓升高，平臺(tái)壓不變，提示氣道阻力增加，但順應(yīng)性沒有變化。

 在壓力控制通氣模式下，觀察流速時(shí)間曲線，流速是遞減波，如下圖所示。因此不能用于測(cè)量氣道阻力。

 但通過按住“吸氣保持”按鈕可以測(cè)得肺順應(yīng)性。如下圖所示。

 呼吸機(jī)上關(guān)于順應(yīng)性有兩種參數(shù)，一種是靜態(tài)順應(yīng)性，一種是動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，如下圖所示。

肌松鎮(zhèn)靜、吸氣暫停時(shí)測(cè)得的順應(yīng)性是靜態(tài)順應(yīng)性，最為準(zhǔn)確。如果上述條件都沒有，測(cè)得的順應(yīng)性就是動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，其受氣道阻力、患者自主呼吸的影響，不如靜態(tài)順應(yīng)性準(zhǔn)確，但動(dòng)態(tài)觀察一樣可以用來(lái)評(píng)估病情變化的趨勢(shì)。

氣道狹窄后氣道阻力增加，如果呼氣時(shí)間不夠的話，上一次吸進(jìn)肺的氣體還沒有呼完就開始下一次的吸氣。導(dǎo)致肺內(nèi)殘氣量越來(lái)越高，在模肺上就是如下的改變。

由于呼氣不全，經(jīng)若干次通氣以后，呼氣末、吸氣前的模肺較最初已經(jīng)明顯增大。肺內(nèi)殘存的氣體增加，會(huì)產(chǎn)生一個(gè)持續(xù)的壓力，這個(gè)壓力就是內(nèi)源性PEEP，測(cè)定方法就是在肌松、鎮(zhèn)靜、外源性PEEP設(shè)置為0的前提下，按下“呼氣保持”按鈕。如下圖所示：

這是模肺模擬出的內(nèi)源性PEEP。模擬的條件就是在較高的氣道阻力前提下，設(shè)置較高的潮氣量，較高的呼吸頻率，較短的呼氣時(shí)間（也就是較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間）。那么對(duì)于氣道阻力增高的患者，就需要有意識(shí)的設(shè)置較低的潮氣量，較慢的呼吸頻率，較長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，以避免內(nèi)源性PEEP的產(chǎn)生。下圖是一個(gè)重癥哮喘患者的內(nèi)源性PEEP測(cè)定：

從圖中可以看到這么一個(gè)規(guī)律，流速時(shí)間曲線的呼氣支，呼氣流速?gòu)母咧笛杆俳档偷降椭?，波形可以看出明顯的轉(zhuǎn)折。這個(gè)現(xiàn)象稱為“氣道陷閉”，是內(nèi)源性PEEP存在的最顯著特征。但是在嚴(yán)重的ARDS患者中，也會(huì)出現(xiàn)這樣的波形特點(diǎn)。

內(nèi)源性PEEP——即呼氣時(shí)肺內(nèi)過高的正壓——會(huì)壓迫缺乏骨性支撐的小氣道，在呼氣時(shí)造成氣道塌陷，加重氣道狹窄，進(jìn)一步影響呼氣。如圖所示方框處出現(xiàn)的氣道狹窄。

此時(shí)在呼氣時(shí)給予一定的外界壓力，撐開小氣道，便于患者呼氣，這個(gè)壓力就是呼吸機(jī)上設(shè)置的外源性PEEP。如下圖所示：

呼吸機(jī)的PEEP主要是兩個(gè)作用，對(duì)于COPD這樣氣道狹窄的患者，外源性PEEP作用在于撐開小氣道對(duì)抗內(nèi)源性PEEP。對(duì)于ARDS患者，其沒有呼氣不全的問題，沒有內(nèi)源性PEEP，外源性PEEP的作用主要在于撐開塌陷不張的肺泡，改善氧合。

對(duì)于測(cè)量呼吸力學(xué)和內(nèi)源性PEEP最佳時(shí)機(jī)是氣管插管后立即進(jìn)行。因?yàn)榇藭r(shí)患者因插管需要鎮(zhèn)靜、肌松最為充分，且最接近于患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài)，便于明確病因，評(píng)估病情。

第九節(jié) 呼吸機(jī)的次要設(shè)置參數(shù)

呼吸機(jī)的設(shè)置參數(shù)分為三種。

1、公共參數(shù)：所有呼吸模式都要設(shè)定的參數(shù)。包括氧濃度和PEEP。

2、重要參數(shù)：潮氣量、控制壓力、支持壓力、呼吸頻率、吸呼比（吸氣時(shí)間、流速）。重要參數(shù)的設(shè)定與療效關(guān)系密切，往往處在呼吸機(jī)界面的一級(jí)界面。

3、次要參數(shù)：包括吸氣觸發(fā)靈敏度、呼氣觸發(fā)靈敏度、壓力上升時(shí)間。某些呼吸機(jī)在容量控制通氣存在的模式中（V-A/C、V-SIMV）還需要設(shè)定流速上升時(shí)間。本節(jié)內(nèi)容主要講解相對(duì)重要的次要參數(shù)。

公共參數(shù)和重要參數(shù)對(duì)于療效影響明顯，次要參數(shù)與療效的關(guān)系不會(huì)太大，主要與患者舒適性有關(guān)，只要設(shè)定在一個(gè)不高不低的中間值，一般不會(huì)出錯(cuò)。所以在有些呼吸機(jī)上就不用設(shè)定某些次要參數(shù)，由呼吸機(jī)自動(dòng)設(shè)定了。比如V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不用設(shè)定吸氣觸發(fā)靈敏度和呼氣觸發(fā)靈敏度。

不同呼吸機(jī)的同一個(gè)重要參數(shù)使用的單位都是一樣的，比如潮氣量使用ml為單位，控制壓力使用cmH₂O為單位，少數(shù)老式呼吸機(jī)使用千帕為壓力的單位。但是不同的呼吸機(jī)，同一個(gè)次要參數(shù)，使用的單位不一樣。有些呼吸機(jī)使用的是1,2,3,4,5檔（也可以是1,2,3檔，數(shù)目不一）。有些呼吸機(jī)的1是最高檔，有些呼吸機(jī)的5是最高檔。有些呼吸機(jī)使用的是百分比，有些呼吸機(jī)使用的是某個(gè)具體的單位，比如cmH₂O、升/秒。盡管不同的呼吸機(jī)同一個(gè)次要參數(shù)單位不同，但意義是一樣的，只需要搞清楚哪個(gè)是最高，哪個(gè)是最低就足夠了。

學(xué)習(xí)呼吸機(jī)次要參數(shù)的方法是使用夾板模肺連接呼吸機(jī)，將參數(shù)設(shè)為最高和最低，觀察兩種情況下，呼吸波形的變化情況。

壓力上升時(shí)間：有些呼吸機(jī)將此稱為壓力斜坡，有些用一個(gè)英文縮寫標(biāo)示。壓力上升時(shí)間指的是呼吸機(jī)壓力由PEEP——即基線壓力水平，上升到設(shè)定的控制壓力或支持壓力用掉的時(shí)間。將此設(shè)為最高和最低，其波形會(huì)有如下不同。

即便你不知道這個(gè)參數(shù)按鈕是什么意思，通過比較上述兩種情況下的呼吸波形不同點(diǎn)，就知道這個(gè)參數(shù)是壓力上升了時(shí)間了。

壓力上升時(shí)間參數(shù)見于存在定壓通氣（以壓力為目標(biāo)）的呼吸模式中。包括自主通氣模式、壓力控制通氣模式、壓力控制+自主通氣模式、容量控制+自主通氣模式。如果使用的是上述四種模式，就必然有壓力上升時(shí)間設(shè)定。容量控制通氣模式是沒有該參數(shù)設(shè)定的。

呼氣觸發(fā)靈敏度：不同呼吸機(jī)叫法不同，有些呼吸機(jī)將此叫做吸氣終止。當(dāng)呼吸機(jī)進(jìn)行自主通氣時(shí)，吸氣時(shí)間是由患者自行決定的，患者停止吸氣時(shí)（或者開始呼氣時(shí)），呼吸機(jī)停止送氣。那么呼吸機(jī)是通過什么指標(biāo)的變化評(píng)估患者吸氣停止呢？就是流速。生理狀況下，患者吸氣時(shí)流速是從最高逐漸降低至0，然后開始呼氣。呼氣觸發(fā)靈敏度標(biāo)準(zhǔn)的單位是一個(gè)百分比，大多默認(rèn)是25%。意思是，當(dāng)患者吸氣流速降低到最高流速的25%時(shí)，呼吸機(jī)認(rèn)為患者要開始呼氣了，于是停止送氣，轉(zhuǎn)為呼氣。最高值一般是80%，最低值一般是5%。這是同一個(gè)患者（不是模肺），處于兩個(gè)極端呼氣觸發(fā)靈敏度前提下的流速時(shí)間曲線。

從這里可以看出在80%時(shí)，吸氣時(shí)間最短的，在5%時(shí)吸氣時(shí)間是最長(zhǎng)的。呼氣觸發(fā)設(shè)置的太靈敏（80%）會(huì)導(dǎo)致患者吸氣不足，設(shè)置的太不靈敏（5%）會(huì)阻礙患者呼氣。

呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置見于有自主通氣的呼吸模式中。包括自主通氣模式、壓力控制通氣+自主通氣模式、容量控制通氣+自主通氣模式。在容量控制通氣模式和壓力控制通氣模式中，是沒有呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置的。

吸氣觸發(fā)靈敏度：吸氣觸發(fā)靈敏度見于所有呼吸模式中，因?yàn)槠鋵?duì)療效影響相對(duì)較小，所以我把它歸為次要參數(shù)。

呼吸機(jī)是如何感知患者吸氣的呢？當(dāng)患者開始吸氣時(shí)，會(huì)造成管道內(nèi)壓力和流速的微小變化，呼吸機(jī)就是通過這種微小的變化來(lái)判斷患者是否開始吸氣了。因此吸氣觸發(fā)靈敏度有兩種，一種是壓力觸發(fā)，一種是流速觸發(fā)。兩者雖然原理有所不同，但達(dá)到的臨床效果一樣。一般來(lái)說(shuō)流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)跟靈敏一些，但壓力觸發(fā)容錯(cuò)性比流速觸發(fā)高一些，因此在漏氣較多的無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，一般選擇的是壓力觸發(fā)。

使用手拉夾板模肺模擬患者吸氣，體會(huì)不同吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置對(duì)于“手感”會(huì)有什么不同。如果吸氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置的太低，患者觸發(fā)困難甚至無(wú)法觸發(fā)，如下圖所示。

如果設(shè)置的太高，則容易誤觸發(fā)，患者沒有吸氣時(shí)呼吸機(jī)就誤判其開始吸氣了，然后給予不恰當(dāng)?shù)耐?。如下圖所示的真實(shí)病例，患者心跳造成波形的輕微波動(dòng)，如果把觸發(fā)靈敏度設(shè)置的過于靈敏，則會(huì)造成誤觸發(fā)。

呼吸機(jī)通過流速和壓力的變化評(píng)估患者是否開始吸氣和呼氣。因此呼吸機(jī)的兩個(gè)核心零件——壓力傳感器和流量傳感器——出現(xiàn)故障，就會(huì)影響患者的觸發(fā)。下面舉兩個(gè)例子。

很多呼吸機(jī)的傳感器是外接傳感器，為一空心塑料管道，因?yàn)楸O(jiān)測(cè)部位靠近患者，監(jiān)測(cè)更為靈敏。如下圖所示。但這個(gè)部位的導(dǎo)管傳感器導(dǎo)管容易進(jìn)入痰液和冷凝水，從而造成傳感器故障。

下圖為流量傳感器進(jìn)水的機(jī)械通氣患者。

其波形有這么一些特點(diǎn)：1、呼出潮氣量高于吸入潮氣量；2、流速曲線始終不能歸零；3、從壓力時(shí)間曲線可以看出患者存在無(wú)法觸發(fā)的情況。將觸發(fā)方式有流速觸發(fā)切換為壓力觸發(fā)后，患者的觸發(fā)恢復(fù)正常，如下圖所示。

下圖為使用V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，外接的壓力傳感器進(jìn)水。

其波形有如下特點(diǎn)：1、壓力水平始終位于吸氣壓力和呼氣壓力（PEEP）設(shè)定之間；2、無(wú)法看到患者的自主呼吸觸發(fā)，全是紅色的控制通氣曲線。

呼吸機(jī)的觸發(fā)原理相對(duì)較為復(fù)雜，但使用簡(jiǎn)單，可調(diào)節(jié)范圍不大，按照科室習(xí)慣使用基本不容易出問題。學(xué)習(xí)觸發(fā)時(shí)更應(yīng)該關(guān)注無(wú)效觸發(fā)和誤觸發(fā)的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題。

第十節(jié) 呼吸機(jī)報(bào)警的設(shè)置

呼吸機(jī)報(bào)警的設(shè)置中，最重要的問題是，不要讓重要報(bào)警被不重要報(bào)警干擾，避免產(chǎn)生“報(bào)警麻痹”的現(xiàn)象。

首先講解氧濃度過高或過低報(bào)警，因?yàn)檫@是最容易干擾重要報(bào)警的問題。呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)氧濃度是通過氧電池進(jìn)行，因?yàn)檠蹼姵?年左右就會(huì)失效，監(jiān)測(cè)會(huì)產(chǎn)生誤差，比如設(shè)定氧濃度50%，監(jiān)測(cè)氧濃度40%，呼吸機(jī)產(chǎn)生報(bào)警。還有很多醫(yī)院的中心供氧的氧濃度無(wú)法達(dá)到100%，甚至在90%以下，呼吸機(jī)也會(huì)報(bào)警。而這樣的報(bào)警除了換氧電池或者提高醫(yī)院中心供氧質(zhì)量，無(wú)法解決，所以氧濃度監(jiān)測(cè)意義不大，氧電池失效以后很多呼吸機(jī)可以選擇關(guān)閉氧濃度監(jiān)測(cè)，以避免頻繁的氧濃度不正常報(bào)警干擾。

如果呼吸機(jī)的氧源或者空氣源動(dòng)力不足，呼吸機(jī)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的報(bào)警，并不依賴于氧濃度監(jiān)測(cè)。當(dāng)呼吸機(jī)氧源不足時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)默認(rèn)完全給予空氣送氣，哪怕氧濃度設(shè)置為100%。當(dāng)呼吸機(jī)空氣源不足時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)默認(rèn)完全給予純氧送氣，哪怕氧濃度設(shè)置為21%。

如果將呼吸機(jī)氧濃度設(shè)置由21%設(shè)置為100%，患者氧飽和度始終在一個(gè)較低水平無(wú)變化，提示呼吸機(jī)可能存在氧源故障；此時(shí)可以將呼吸機(jī)空氣源斷開，如果呼吸機(jī)不再送氣，提示氧源故障。

呼吸機(jī)報(bào)警主要有這么幾項(xiàng)，潮氣量過高或過低（主要指呼出潮氣量，而非吸入潮氣量）、分鐘通氣量過高或過低、呼吸頻率過高或過低、氣道壓力過高或過低。自主通氣模式時(shí)，窒息報(bào)警后啟用后備通氣，屬于呼吸頻率過低報(bào)警的范疇。因?yàn)槁膺^多的直接體現(xiàn)就是呼出潮氣量降低，所以漏氣過多屬于呼出潮氣量過低報(bào)警的范疇。

最特殊的報(bào)警是氣道壓力過高報(bào)警，因?yàn)榇藭r(shí)呼吸機(jī)除了報(bào)警以外，還要打開排氣閥排出氣體，避免氣道高壓造成肺損傷。大多數(shù)呼吸機(jī)默認(rèn)的氣道高壓報(bào)警是40cmH₂O，甚至還有30cmH₂O。其原因在于40cmH₂O的跨肺壓一般被認(rèn)為是會(huì)造成氣壓傷的界限。而30cmH₂O的平臺(tái)壓則被認(rèn)為會(huì)增加患者的死亡率。然而，40cmH₂O的壓力對(duì)于某些阻力很高的患者來(lái)說(shuō)，是不夠的，比如下一章會(huì)講解的正在進(jìn)行胸外心臟按壓的患者，因此在某些特殊患者身上，需要有意識(shí)的調(diào)高壓力過高報(bào)警上限。

壓力過低報(bào)警，常見于容量控制通氣時(shí)流速饑渴；也見于管道脫落大量漏氣，此時(shí)呼吸機(jī)也會(huì)有管道脫落的提示。

潮氣量過低、分鐘通氣量過低、呼吸頻率過低往往與通氣不足有關(guān)。需要及時(shí)根據(jù)呼吸波形進(jìn)行判斷。

潮氣量過高、呼吸頻率過快、分鐘通氣量過高，往往提示患者過度通氣。如果排除了氧濃度設(shè)置不足、煩躁的原因，呼吸機(jī)對(duì)于過度通氣沒有太多的辦法，除了加深鎮(zhèn)靜。這里有個(gè)常見誤區(qū)，患者呼吸頻率高達(dá)40次/分，醫(yī)務(wù)人員希望通過呼吸機(jī)的“呼吸頻率”設(shè)置降低呼吸頻率，這是很難實(shí)現(xiàn)的。呼吸機(jī)可以把呼吸頻率由0升至20次/分，但很難由40次/分降至20次/分。

窒息報(bào)警：現(xiàn)實(shí)生活中的窒息往往指的是呼吸道阻塞，比如異物窒息、溺水窒息。但呼吸機(jī)理解的窒息是呼吸停止，跟現(xiàn)實(shí)中的窒息意義是完全不一樣的。其設(shè)置界面大多是在自主通氣模式界面下，如下圖所示。

在一段時(shí)間內(nèi)呼吸機(jī)如果感知不到患者呼吸則出現(xiàn)“窒息”或“窒息通氣”或“后備通氣”報(bào)警，自動(dòng)轉(zhuǎn)為控制通氣，上圖所示的這臺(tái)呼吸機(jī)控制通氣方式是壓力控制通氣。大多數(shù)呼吸機(jī)默認(rèn)的窒息報(bào)警時(shí)間是20秒，即患者呼吸停止20秒后，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)為后備通氣。當(dāng)呼吸機(jī)感知到患者呼吸后，其又自動(dòng)切換為自主通氣模式。需要強(qiáng)調(diào)的是：如果患者因?yàn)樘邓ǘ氯麣夤軐?dǎo)管導(dǎo)致窒息時(shí)，呼吸機(jī)是不會(huì)第一時(shí)間出現(xiàn)“窒息報(bào)警”的。

窒息報(bào)警只見于自主通氣模式（SPONT）。在控制通氣模式（A/C）、控制通氣+自主通氣模式（SIMV）中因?yàn)橐O(shè)定最低的控制通氣呼吸頻率，不會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的呼吸停止，也就不會(huì)有窒息報(bào)警的。

有些患者對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴后，自己的呼吸肌就不再做功，在呼吸機(jī)模式切換為自主通氣模式后，會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的呼吸停止，直到呼吸機(jī)出現(xiàn)窒息報(bào)警轉(zhuǎn)為后備通氣。當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)窒息報(bào)警時(shí)醫(yī)務(wù)人員不用緊張，一般不會(huì)是氣道阻塞，此時(shí)需要注意觀察患者神志。如果患者神志清楚，沒有焦慮的表現(xiàn)，則提示患者可能產(chǎn)生了呼吸機(jī)依賴。處理方法是在密切觀察的前提下關(guān)閉窒息報(bào)警（即后備通氣），呼吸停止稍長(zhǎng)一段時(shí)間后，由于二氧化碳分壓上升、氧分壓下降，患者自主呼吸就會(huì)恢復(fù)。

有些情況是呼吸機(jī)報(bào)警無(wú)法體現(xiàn)出來(lái)的。比如氣道濕化不足、觸發(fā)不良和誤觸發(fā)、吸氣時(shí)間的不恰當(dāng)設(shè)置。因此不能單靠呼吸機(jī)報(bào)警評(píng)估患者病情是否平穩(wěn)，頻繁的觀察呼吸波形和針對(duì)患者（包括呼吸機(jī)）查體是必須的。

在設(shè)置呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)一定要對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估。盡量不要使用呼吸機(jī)的默認(rèn)報(bào)警設(shè)置。

比如一個(gè)剛氣管插管的患者，可能由于不耐受產(chǎn)生過高的呼吸頻率和分鐘通氣量，人機(jī)對(duì)抗可能還會(huì)造成氣道高壓。此時(shí)應(yīng)該將潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量的報(bào)警上限上調(diào)，避免頻繁的無(wú)意義的報(bào)警干擾。氣道高壓是對(duì)抗產(chǎn)生的，不影響通氣，因此壓力報(bào)警上限不用上調(diào)。

經(jīng)過一段時(shí)間的鎮(zhèn)靜治療后，患者逐漸耐受機(jī)械通氣，呼吸平穩(wěn)，此時(shí)需要將之前上調(diào)的呼吸頻率、潮氣量、分鐘通氣量上限下調(diào)。以便通過報(bào)警及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情波動(dòng)。

報(bào)警麻痹：不僅僅是呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)室中所有儀器設(shè)備的頻繁無(wú)關(guān)緊要的報(bào)警會(huì)干擾醫(yī)務(wù)人員對(duì)于重要報(bào)警的判斷，這稱為報(bào)警麻痹。因此在設(shè)置醫(yī)療設(shè)備報(bào)警時(shí)，要注意排除掉不重要的報(bào)警，不要遺漏重要報(bào)警。

報(bào)警麻痹還有一層意思是對(duì)于呼吸機(jī)報(bào)警的消極處理。比如當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警后，不去尋找原因，只是提高壓力報(bào)警上限，或者下調(diào)呼吸機(jī)壓力設(shè)定（包括控制壓力、支持壓力、PEEP）。甚至是單純的下調(diào)呼吸機(jī)報(bào)警音量或反復(fù)點(diǎn)擊“關(guān)閉報(bào)警2分鐘”按鈕。還有一種情況，當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)報(bào)警不能正常工作時(shí)，不去查找是呼吸機(jī)的原因還是患者的原因，而是直接更換呼吸機(jī)，或者直接用簡(jiǎn)易呼吸器替代。這些都是呼吸機(jī)報(bào)警的消極處理。

第十一節(jié) 胸外心臟按壓時(shí)的呼吸機(jī)設(shè)置

很多醫(yī)務(wù)人員在搶救胸外心臟按壓的患者時(shí)，喜歡使用簡(jiǎn)易呼吸器，因?yàn)椤案杏X”呼吸機(jī)“氣不夠”，“打不進(jìn)去”，“效果沒有簡(jiǎn)易呼吸器好”。這種“感覺”是怎么來(lái)的呢？這還是要從呼吸波形說(shuō)起。

先使用模肺模擬胸外心臟按壓的波形，如下圖所示。

該波形有這么些問題，氣道高壓報(bào)警，低潮氣量報(bào)警。

氣道高壓報(bào)警的原因是呼吸機(jī)送氣與胸外按壓沖突，導(dǎo)致短暫的氣道高壓，超過壓力報(bào)警高限，于是出現(xiàn)報(bào)警。報(bào)警出現(xiàn)后，呼吸機(jī)打開排氣閥，潮氣量沒有達(dá)到預(yù)設(shè)值呼吸機(jī)就停止了送氣。而且吸氣時(shí)間相當(dāng)短，不能給予血?dú)饨涣鞒渥愕臅r(shí)間。大多數(shù)呼吸機(jī)默認(rèn)的壓力報(bào)警高限是40cmH₂O，胸外按壓時(shí)的肺內(nèi)壓往往在40 cmH₂O-60 cmH₂O之間。因此大多數(shù)呼吸機(jī)的默認(rèn)壓力報(bào)警設(shè)置并不能滿足患者的需求。

為什么感覺這種時(shí)候使用簡(jiǎn)易呼吸器的效果比呼吸機(jī)效果好，因?yàn)榻^大多數(shù)簡(jiǎn)易呼吸器的壓力報(bào)警上限是60 cmH₂O。這個(gè)壓力是能夠滿足胸外按壓時(shí)的通氣需求的。在下一章會(huì)講解簡(jiǎn)易呼吸器使用的一些問題。

由于呼吸機(jī)能夠比簡(jiǎn)易呼吸器提供更高濃度的氧和更全面、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)，因此胸外按壓時(shí)建議盡量使用呼吸機(jī)，而不是簡(jiǎn)易呼吸器。那么此時(shí)呼吸機(jī)應(yīng)該如何設(shè)置？

1、最重要的一點(diǎn)，壓力報(bào)警上限設(shè)置不低于60 cmH₂O；

2、選擇V-SIMV模式，即容量控制+自主通氣模式，潮氣量設(shè)為400-500ml，呼吸頻率不超過15次/分，分鐘通氣量不需太高，能滿足需求就行，吸呼比設(shè)置為1:2，壓力支持設(shè)置為0，PEEP可以設(shè)置為0，氧濃度100%。

同樣是使用夾板模肺模擬胸外按壓時(shí)的機(jī)械通氣，經(jīng)過上兩步的設(shè)置，呼吸波形如下所示。

從這個(gè)波形可以看出，胸外按壓造成的氣道高壓依然存在，超過40 cmH₂O，不到60 cmH₂O，但潮氣量可以達(dá)到預(yù)設(shè)值，吸氣時(shí)間也能滿足氣血交換的需求。

不建議使用容量控制通氣模式，因?yàn)樵谌萘靠刂仆饽Ｊ较?，每一次胸外按壓都?huì)被呼吸機(jī)誤判為一次自主呼吸，隨即給予一次輔助通氣。如下圖所示。

從上圖可以看出，這個(gè)波形通氣量足夠，但呼氣時(shí)間過短，肺內(nèi)氣體可能來(lái)不及排出，從而導(dǎo)致肺動(dòng)態(tài)過度充氣，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP。如果非要使用控制通氣模式，需要把觸發(fā)靈敏度設(shè)置為“最不靈敏”的檔位，以避免胸外按壓導(dǎo)致的誤觸發(fā)，如下圖所示。

但這種設(shè)置方式的問題在于：患者自主呼吸恢復(fù)后需要重新設(shè)置觸發(fā)靈敏度，避免自主呼吸不能觸發(fā)的情況。

第十二節(jié)    簡(jiǎn)易呼吸器的問題

因?yàn)楹?jiǎn)易呼吸器使用“簡(jiǎn)易”，因此很多醫(yī)務(wù)人員沒有仔細(xì)的去研究簡(jiǎn)易呼吸器，臨床中產(chǎn)生不少簡(jiǎn)易呼吸器相關(guān)的問題。這里進(jìn)行一些講解。

簡(jiǎn)易呼吸器的特點(diǎn)：“簡(jiǎn)易”不是簡(jiǎn)易呼吸器的特點(diǎn)，簡(jiǎn)易呼吸器的特點(diǎn)是沒有傳感器。因此在使用的過程中醫(yī)務(wù)人員不知道潮氣量和氣道壓的高低，簡(jiǎn)易呼吸器也不會(huì)有潮氣量過低、氣道壓過高報(bào)警，當(dāng)出現(xiàn)通氣不足的問題時(shí)，不容易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。由于簡(jiǎn)易呼吸器缺乏監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)，其可以稱為“最難使用的呼吸機(jī)”。

先說(shuō)簡(jiǎn)易呼吸器最為重要的一點(diǎn)，安全閥。如圖所示。

安全閥的作用類似于呼吸機(jī)的壓力高限報(bào)警，其只有一個(gè)固定值，大多數(shù)為60cmH₂O，不能調(diào)節(jié)高低。當(dāng)氣道壓力超過60cmH₂O時(shí)，安全閥打開，氣體由安全閥排出。通過下壓、順時(shí)針旋轉(zhuǎn)安全閥可以將其關(guān)閉，這樣無(wú)論氣道壓力多高，氣體都不會(huì)從安全閥中排出。

安全閥大多數(shù)時(shí)候是打開的狀態(tài)，它的問題在于：當(dāng)阻力過高，氣體從安全閥排出時(shí)，簡(jiǎn)易呼吸器并沒有明確的壓力過高報(bào)警提示，也沒有潮氣量過低提示。皮球依然可以捏得動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)以為氣體正常進(jìn)入了肺內(nèi)，真實(shí)情況是肺內(nèi)的通氣是不夠的。最終因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的通氣不足導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

由于缺少監(jiān)測(cè)，醫(yī)務(wù)人員完全憑手感進(jìn)行送氣。在搶救患者的緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員常常會(huì)因?yàn)榫o張而給予過高的潮氣量和過高的呼吸頻率，如果患者是一個(gè)COPD的患者，氣道狹窄明顯，呼氣受限，過高的潮氣量和呼吸頻率會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)態(tài)過度充氣，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，嚴(yán)重時(shí)會(huì)因?yàn)樾貎?nèi)壓過高影響回心血量，降低心排，造成有效循環(huán)不足。

由于缺少監(jiān)測(cè)，當(dāng)簡(jiǎn)易呼吸器出現(xiàn)破損、阻塞的故障時(shí)，不易被醫(yī)務(wù)人員察覺。搶救患者時(shí)療效受影響，患者因此死亡還有可能被認(rèn)為是死于原發(fā)病加重不能控制。因此有必要定期對(duì)簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行檢查。檢查的方法如下所示。

1、關(guān)閉安全閥，這樣氣體不會(huì)從安全閥排出；

2、用手堵住簡(jiǎn)易呼吸器的出氣口，用勁捏皮球，如下圖所示。

如果皮球捏不動(dòng)，提示簡(jiǎn)易呼吸器密封性良好。如果皮球捏得動(dòng)，提示簡(jiǎn)易呼吸器存在漏氣的可能。需要進(jìn)一步尋找漏氣的部位，皮球的橡膠老化產(chǎn)生裂痕是漏氣的常見原因。

3、手松開出氣口，但貼近出氣口，捏皮球，感知?dú)怏w流出的流速高低，捏皮球的手要感知?dú)獾雷枇Φ母叩停缦聢D所示。

如果風(fēng)小，阻力增高，提示簡(jiǎn)易呼吸器存在故障，動(dòng)力不足，需要進(jìn)一步尋找原因。比較容易出現(xiàn)動(dòng)力不足的情況是簡(jiǎn)易呼吸器活瓣部位零件的組裝錯(cuò)誤。如下圖所示，在進(jìn)行簡(jiǎn)易呼吸器的消毒時(shí)，會(huì)把其零件拆開。

其正確的組裝方式如下圖所示。

活瓣的安放位置需要注意，安裝方式不要反了。

正常的活瓣開口類似于一個(gè)“二尖瓣”，如果不慎裝配錯(cuò)誤，比如下圖所示“三尖瓣”的情況，會(huì)導(dǎo)致簡(jiǎn)易呼吸器密封不良漏氣，氣道阻力增加，流速降低，動(dòng)力不足。

簡(jiǎn)易呼吸器的阻力和流速多少為正常，這個(gè)沒有具體的參考值，需要多用手去體會(huì)，多檢測(cè)幾個(gè)簡(jiǎn)易呼吸器就知道正常的手感了。

由于簡(jiǎn)易呼吸器缺少監(jiān)測(cè)，在觀察患者的通氣量時(shí)還需要針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行查體。主要是通過呼吸音聽診，和視診觀察胸廓的起伏。

第十三節(jié) 智能通氣模式

本節(jié)內(nèi)容和機(jī)械通氣模式有關(guān)，按道理應(yīng)該放在前面的機(jī)械通氣模式章節(jié)中講解，但因?yàn)橹悄芡饽Ｊ讲⒎潜夭豢缮俚闹匾獌?nèi)容，因此放在最后講解。本節(jié)以PRVC和ASV兩種具有代表性的智能通氣模式為例講解。

定壓通氣——包括壓力控制通氣、壓力支持通氣——最大的問題在于無(wú)法直接設(shè)定目標(biāo)潮氣量。在使用定壓通氣時(shí)為了能夠讓患者的潮氣量達(dá)到預(yù)設(shè)值，醫(yī)務(wù)人員需要反復(fù)調(diào)節(jié)壓力控制或壓力支持，使得實(shí)際潮氣量接近想要的預(yù)設(shè)潮氣量。智能通氣模式就是以定壓通氣為基礎(chǔ)，由機(jī)器自動(dòng)完成了反復(fù)調(diào)節(jié)壓力的工作，醫(yī)務(wù)人員只需要設(shè)定想要的潮氣量或分鐘通氣量即可。

PRVC全稱壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式，P代表壓力，R代表調(diào)節(jié)，V代表容量，C代表控制通氣。不用牢記這幾個(gè)字母的意思，因?yàn)樵诓煌暮粑鼨C(jī)上同樣的模式叫法不一樣，有些叫Autoflow，有些叫VC+，有些叫（S）CMV，所以無(wú)需糾結(jié)太多。

除了氧濃度和PEEP以外，PRVC需要設(shè)定的主要參數(shù)有潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸頻率。如下圖所示。單看呼吸參數(shù)的設(shè)定和容量控制通氣模式一樣，但容量控制通氣模式大多是通過流速間接設(shè)定吸氣時(shí)間，而PRVC無(wú)法設(shè)定流速，只能直接設(shè)定吸氣時(shí)間或吸呼比的長(zhǎng)短。這個(gè)特點(diǎn)跟定壓通氣是一樣的。

如果再看PRVC需要設(shè)定的次要參數(shù)，它需要設(shè)定壓力上升時(shí)間，如上圖所示，這個(gè)次要參數(shù)只見于定壓通氣模式，在容量控制通氣模式中是沒有壓力上升時(shí)間設(shè)定的。

需要同時(shí)設(shè)定潮氣量和壓力上升時(shí)間，這是PRVC模式最典型的特點(diǎn)。如果在一臺(tái)陌生的呼吸機(jī)上看到這樣一種模式需要設(shè)定潮氣量和壓力上升時(shí)間，無(wú)論它叫Autoflow，還是VC+，它都是跟PRVC一樣的。

定容通氣特點(diǎn)是潮氣量不變，壓力要變；定壓通氣的特點(diǎn)是壓力不變，潮氣量要變。PRVC模式下潮氣量和壓力都會(huì)變化。如下圖所示。

當(dāng)因?yàn)槟撤N原因肺阻力增加，呼吸波形會(huì)首先出現(xiàn)潮氣量下降的表現(xiàn)，類似于壓力控制通氣。隨后呼吸機(jī)逐漸上調(diào)壓力，若干個(gè)呼吸周期后，潮氣量“回到”預(yù)設(shè)值。如果肺阻力降低，則會(huì)先出現(xiàn)潮氣量增加的表現(xiàn)，隨后呼吸機(jī)逐漸下調(diào)壓力，使得潮氣量接近預(yù)設(shè)值。

PRVC可以和自主通氣組合構(gòu)成PRVC-SIMV模式。如下圖所示，這種模式需要設(shè)定的主要參數(shù)包括潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、支持壓力、壓力上升時(shí)間。

PRVC-SIMV模式在控制通氣部分，是按照PRVC的工作原理進(jìn)行通氣，需要設(shè)定潮氣量和壓力上升時(shí)間，在自主通氣部分則是按照之前自主通氣的工作原理進(jìn)行通氣，需要設(shè)定壓力支持、壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)靈敏度。

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