冠心病隸屬祖國醫(yī)學“胸痹”、“厥心痛”等范疇，冠脈支架術是治療冠心病常用方法之一。冠脈支架術是一種局部療法，外力機械作用清除了心脈中的瘀、痰等病理產(chǎn)物，但不能從根本上改變冠心病的本虛標實的病機特點，加之手術不可避免會損傷脈管、傷氣耗陰、耗傷人體正氣，可致氣虛、腎虛、血瘀等病理變化，終使心脈阻滯發(fā)生再狹窄(RS)及并發(fā)癥。術后應用中醫(yī)藥從整體上調整陰陽和氣血，使“陰平陽秘”、“氣血調和”，可彌補介入治療的不足。

1.     支架內再狹窄的機制

1.1炎癥反應

支架植入后，不可避免的引起人體對異物的排斥，導致血管壁發(fā)生急、慢性炎癥反應，并激活多種炎癥介質和細胞因子。目前研究發(fā)現(xiàn)CRP、長正五聚蛋白3(pen-traxin－3，PTX3)、可溶性T細胞CD40配體(sCD40L)、P－selectin等均與再狹窄密切相關。CRP是非特異性炎性標記物，是動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性和支架植入術后炎癥狀態(tài)的良好指標。Drachman等^［1］研究發(fā)現(xiàn)炎癥是RS的重要機制，認為內皮損傷、血小板和白細胞的相互影響、亞細胞的化學誘導物以及炎癥介質等在RS形成中起著關鍵作用。如果在治療上嘗試將支架置入技術與系統(tǒng)抗炎治療相結合，并研發(fā)新一代的藥物支架來抑制局部炎癥，這無疑將會給經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous trans-luminal coronaryintervention，PCI)術帶來全新的發(fā)展。

1.2內皮細胞功能受損

支架置入的過程，亦是對血管內膜損傷的過程，內皮下基質暴露，導致血小板聚集、黏附而形成血栓，隨著時間推移，血栓漸漸機化，內膜增生開始。晚期血管重塑，血管壁中層內大量纖維組織增生，使血管壁硬化，順應性降低，促進RS形成。Nishio 等^［2］則通過臨床研究證明改善內皮細胞功能對RS的減少有一定影響。諸多研究均表明內皮細胞功能影響支架內再狹窄的發(fā)生。這是目前研究者對支架內再狹窄形成機制的共識。由此可見，如何促進損傷部位內皮細胞再生及盡快恢復內膜完整性是防治RS的關鍵。

1.3多因子作用

白介素( IL) 是由內皮細胞、血管平滑肌細胞、淋巴細胞等多種細胞分泌的一類細胞因子，主要功能是參與免疫活化細胞的成熟、活化、增殖、分化等過程。Sardella 等^［3］認為支架置入術中所致的斑塊破裂和內皮損傷可引起局部促炎癥細胞因子IL－6的釋放，與術后發(fā)生RS密切相關; 經(jīng)皮冠狀動脈腔內血管成形術術后帶來血管的損傷，內皮素( ET) 在循環(huán)中逐漸增多，從而促進細胞的增殖及平滑肌細胞的有絲分裂，刺激中性粒細胞黏附和血小板聚集，加快了血管管腔狹窄的進程。生理情況下，隨著 ET在循環(huán)中增多，一氧化氮合成酶(NOS) 的活性增強，血管內皮細胞( VEC) 應激性產(chǎn)生大量 NO 對抗 ET 的縮血管作用，由于 PTCA 術后各種理化因素損傷內皮細胞，導致 NO 合成釋放減少，不能有效拮抗 ET 產(chǎn)生的 VSMC 增殖，從而促進了血管再狹窄。

2.中醫(yī)對冠脈支架術后RS的病機認識

2.1瘀血痹阻

中醫(yī)學認為支架術后RS屬于中醫(yī)血瘀證范疇。動物實驗表明,支架術后動脈內膜受損增厚,血栓形成與中醫(yī)血瘀證相符。臨床表現(xiàn)為再發(fā)性心絞痛,并有胸悶、心悸、舌質暗等血瘀征象。近年實驗研究證實大量益氣活血化瘀中藥(黃芪、當歸、赤芍、川芎、人參、丹參、紅花等)和復方(補陽還五湯、血府逐瘀湯、芎芍膠囊等)能有效地干預RS的發(fā)生,可明顯改善支架術后RS的癥狀。陳氏等^[4]認為,冠心病介入治療后RS的病理過程與中醫(yī)學的心脈痹阻、心脈不通有類似之處,其病因病機為血管內膜損傷導致瘀血阻滯,血脈不通,屬于血瘀證范疇;活血化瘀可預防冠脈介入后RS。

2.2正氣虧虛

術后必傷氣，心氣不足，運血無力，故血脈瘀滯不通。顧寧^［5］認為，正氣虧虛是RS的重要病機，補虛扶正是防治RS的重要思路?！堆C論》曰: “刀傷乃是氣分之血，故宜補氣以生血，氣達患處乃能生肌，氣充肌膚乃能行血”，由此可見因虛致瘀可能是RS關鍵。

2.3痰濁阻絡

從中醫(yī)的整體觀出發(fā),五臟相關,疾病的發(fā)生與五臟失調、整體平衡失調有關。PCI術后致心氣虛,進而影響脾氣虧虛,脾氣虧虛則運化失職,水濕內停,留而為痰,痰阻脈絡導致氣虛不暢,停而成瘀,痰瘀互結,心脈失養(yǎng),發(fā)為胸痹之證。丁邦晗等^[6]對56例PCI術后患者進行辨證分型及冠脈造影,通過比較發(fā)現(xiàn)再狹窄組痰濁證顯著高于無再狹窄組(P<>氣虛證與血瘀證的比例也均高于無再狹窄組,但無統(tǒng)計學意義(P<>得出痰濁為病可能是中醫(yī)認識介入治療后再狹窄的關鍵病機之一。

2.4熱毒壅盛

    PCI是外源損傷介導了一系列病理過程,導致局部的氣血凝滯、經(jīng)絡阻塞、毒邪壅遏,形成“內毒”,易與其他病理因素交織,瘀阻脈道,發(fā)為“胸痹”。郭艷^[7]認為毒邪易與火熱痰瘀交結,壅滯氣血,損傷心絡,絡虛毒伏,發(fā)為心痛。毒邪最易與火相兼為病,且毒瘀更能郁而化火,灼傷血脈。郭維琴^[8]認為冠脈介入后損傷血管內膜而引起局部的炎癥反應可能是誘發(fā)再狹窄的啟動因素之一,受損的血管局部出現(xiàn)紅腫熱痛相當中醫(yī)外科局部受損的熱毒證。

2.5陰陽兩虛

氣陰兩虛、陽氣虛衰亦為胸痹常見證型。張文高等^［9］研究發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛RS形成的基本病機，并立“益氣養(yǎng)陰”為基本治法，自擬方制成心脈通膠囊防治RS取得滿意療效。孫春霞^［10］認為動脈介入術后，氣虛日久，傷及心陽，心陽不振，胸陽不展，氣血運行不暢，寒邪易乘虛而入，“兩寒相得”，寒凝心脈，痹阻不通而發(fā)胸痹，治以溫陽活血，通絡止痛為法，予參附湯加減治療，效果佳。

3.中醫(yī)藥防治RS的研究

3.1單味中藥及其提取物。

①丹參:丹參有活血化瘀之效。具有抑制血小板聚集、抗凝、抗血栓等功能。近年來,有關丹參用于防治RS的研究日益增多。李氏^[11-12]研究發(fā)現(xiàn)丹參酮可抑制由于血流動力學改變而引起的以血管平滑肌細胞(vascular smoothmuscle cellVSMC)增殖遷移為主要病理特征的內膜增生,發(fā)現(xiàn)RS小鼠經(jīng)丹參酮治療4周后,動脈內膜面積、中膜面積及內膜/中膜面積比模型組顯著減小,相對管腔面積增大,差異具有顯著性。提示丹參對PTCA術后RS有積極防治作用。

②水蛭素:水蛭素是凝血酶的特異性抑制劑。實驗研究表明,水蛭可以抑制血小板聚集及釋放反應,抑制VSMC增殖,降低血漿中纖維蛋白原濃度。田氏^[13]等觀察重組水蛭素對兔髂總動脈球囊損傷后內膜增殖的影響,結果用藥組術后2周和4周平均髂總動脈直徑均較對照組明顯增加(P<0. 01),="">周后新生內膜面積顯著減少(P<>管腔面積明顯擴大(P<>。結果提示重組水蛭素可顯著減輕球囊擴張術后新生內膜增殖和管腔狹窄。

③川芎嗪:已有實驗證實川芎嗪能明顯抑制血小板的聚集和激活，還能明顯抑制VSMC的生長及分裂。梁氏等^[14]實驗研究顯示,川芎嗪可顯著抑制血小板聚集(P<0.>降低腎動脈成型術后(PTRA)對血小板功能變化的影響,致PTRA后血小板聚集率升高不顯著(P>0.05)。表明川芎嗪可能是一種有效的預防PTCA術后RS的藥物。

④穿心蓮提取物:API0134是穿心蓮的有效成分,其有抗動脈粥樣硬化和保護動脈內皮的功能。汪氏等^[15]研究顯示,穿心蓮提取物(APN)能顯著降低去內皮和高膽固醇飼料誘發(fā)的粥樣硬化性髂動脈狹窄發(fā)生率,減輕狹窄程度,并能顯著減輕血管成形術后的RS。

3.2經(jīng)方及其加減的研究。

①血府逐瘀湯:由桃仁、紅花、當歸、赤芍、柴胡、枳殼、牛膝等中藥組成,具有活血化瘀功效,多用于血瘀證的治療。已有實驗證實血府逐瘀湯能防治RS。于氏等^[16]選用血府逐瘀濃縮丸,進行了防治支架術后RS的實驗研究,證明血府逐瘀濃縮丸具有抑制VSMC增生、動脈內膜增厚,降低RS發(fā)生率。

②補陽還五湯:由黃芪、川芎、當歸、桃仁等中藥組成,具有益氣活血化瘀功效,多用于氣虛血瘀證的治療。謝氏等^[17]探討補陽還五湯防治PTCA術后RS的消長機制,采用仿PTCA術后RS的新西蘭兔模型28只,以原位引物標記法測動脈內皮銅-鋅超氧化物歧化酶(SOD21)及血小板衍化生長因子受體(PDGFR)的基因表達。結果表明,主動脈球囊擴張后7天,手術部位動脈內皮的SOD21基因表達增強,與對照組有顯著差異(P<>。結果顯示,補陽還五湯有增強動脈內皮SOD21的基因表達,改善缺血再灌注的供氧。同樣情況下,補陽還五湯還可抑制PDGFR的表達,以控制細胞的病理性增殖。

3.3現(xiàn)代中藥制劑的研究。

①芎芍膠囊：芎芍膠囊(主要由川芎、赤芍等組成)具有活血化瘀,通脈止痛功效。徐氏^[18]對芎芍膠囊預防冠狀動脈介入治療后再狹窄進行了臨床研究,結果表明,西藥常規(guī)加芎芍膠囊組治療后,心絞痛復發(fā)率明顯低于西藥常規(guī)治療組,治療后血瘀證積分值芎芍膠囊組(16.89±5.45)與對照組(21.41±4.98)比較有顯著性差異,由此得出芎芍膠囊可明顯降低冠狀動脈介入治療后再狹窄發(fā)生,減少心絞痛的復發(fā)率并改善患者的血瘀狀態(tài)。

②心脈通：心脈通(主要由人參、丹參、水蛭、三七、川芎等藥物組成)具有益氣活血化瘀之功。管氏^[19]研究表明心脈通能抑制家兔頸動脈內皮損傷后內皮素ET(內皮素為RS重要的始動因素)的分泌,對抗VSMC增殖,促進野生型p53基因高表達,抑制c-myc表達,從而間接抑制PDGF生長因子分泌,達到抑制平滑肌細胞增殖的作用。

4.討論：

許多冠心病患者在冠脈支架植入術后，冠脈造影結果血管開通，TIMI血流3級，但冠心病的許多癥狀如胸悶、胸痛、心悸、氣促、疲乏等癥狀并不能完全緩解。防止再狹窄、支架內血栓、非罪犯血管預防、降低心肌梗死和死亡應是PCI術后防治的目標。

中醫(yī)藥防治冠心病PCI術后再狹窄的作用機制是多方面的,中藥可作用于血管介入后再狹窄的多個病理環(huán)節(jié)。中醫(yī)學具有科學的辨證論治理論體系,強調因人、因地、因時制宜,整體治療是其最大的優(yōu)勢之一。恰當?shù)闹兴帍头街苿┠軌蜉^全面作用于介入術后的各個病理環(huán)節(jié),實現(xiàn)綜合性治療。要實現(xiàn)中醫(yī)藥對PCI術后的綜合調治,重點應深入細致地研究再狹窄的中醫(yī)病因病機,明確中醫(yī)辨證分型與各個證候的特點,結合現(xiàn)代藥理學研究成果,指導遣藥組方,改進中藥劑型,進行更加深入的中西醫(yī)結合研究。同時應設計大樣本、多中心、隨機對照試驗,為中醫(yī)藥治療介入術后患者提供更多循證醫(yī)學證據(jù),讓中醫(yī)藥在PCI術后再狹窄干預治療中發(fā)揮更大的作用。