本文引自何紹奇著作《紹奇談醫(yī)》一書: 1968年,我有幸在北京拜訪了同鄉(xiāng)前輩蒲輔周先生。那是一個春光明媚的上午,蒲老談興頗濃,他一邊吸著葉子煙,一邊與我論醫(yī)。其間,有沈仲圭先生、陳鼎棋大夫來過,寒喧幾句之外,我們老少兩代的談話沒有停止過,并且都忘了窗外如火如荼的世事。蒲老這次的談話,影響了我一生。香江教余,心境頗靜,回想往事,恍然如昨。茲就記憶所及,追寫出當(dāng)年談話的內(nèi)容,渾金樸玉,以公同好,是為記。 一、病證論治 傷寒本寒而標(biāo)熱,故治用辛溫,汗出熱去;溫病本熱而標(biāo)寒,故清熱必兼透達(dá)。 外感病重在辨表里寒熱,內(nèi)傷病重在辨虛實(shí)陰陽。 張菊人先生改銀翹散為銀翹湯,說北方室外天寒地凍,室內(nèi)卻爐火不熄,如此,則寒郁于外,熱固于中,銀翹散中辛溫的荊芥,升提的桔梗皆非其宜,當(dāng)去之,加黃芩、栝樓。蒲老說:此固一說也,但不可視為定例,蒲老用銀翹散,治風(fēng)溫初起,無汗畏風(fēng)者,怕它透達(dá)之力不足,還要加蔥白呢。蔥白辛潤,汗而不傷,和麻桂羌防不同,表解熱透。蒲老一般不用苦寒藥,用白虎湯亦嫌早,常用鮮蘆根、鮮竹葉,衄者再加白茅根,此名“三鮮湯”。 沈鈞儒先生的公子,感冒發(fā)熱,午后為甚,倦怠,納少,口淡,尿少,自服銀翹散,藥后熱不退,反增便溏。外感當(dāng)分六淫,當(dāng)辨何邪而區(qū)別治之。區(qū)區(qū)感冒,也不是只分風(fēng)寒、風(fēng)熱那么簡單。此乃陽氣不足之體,感受寒濕,濕為陰邪,治當(dāng)芳香淡溜,間可用剛,涼藥傷中陽,濕就更難化了。蒲老用平陳湯合三仁湯,二劑,即汗出,尿暢,熱退。 濕溫或溫邪夾濕,最容易見到濕熱郁遏,陽氣不能通達(dá)。徒清熱而熱不去,濕留之故也。葉天士說通陽不在溫,而在利小便,常用蘆根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹葉。通陽不在溫,是因?yàn)闈駸峄煸谝黄?,熱在濕中,故與雜病不同,不能用溫藥如桂枝、肉桂、大茴香通陽,小便利,則濕去熱孤。利小便的藥味淡,所以蒲老把它概括為“淡以通陽”四個字。 表未解未可攻里。即使表已解,熱邪入里,當(dāng)清,苦寒藥也不要過量,在陽氣不足之體,寧可再劑,不用重劑。否則,熱中未已,寒中又起,粗工之用藥也。不能看“炎”字兩個“火”,就攻其一點(diǎn),不計(jì)其余。 辨證論治的真諦是什么?是“一人一方”,病同,其證也同,也未必用同樣的方藥,還要看體質(zhì)、時(shí)令、地域、強(qiáng)弱、男女而仔細(xì)斟酌,不要執(zhí)死方治活人。 麻黃湯不是發(fā)汗峻劑,大青龍才是發(fā)汗峻劑。大青龍湯的麻黃是麻黃湯的一倍,石膏用量也不宜過重。藥罐子有多大?那么多量怎么煎?有人動輒就用今制“半斤、一斤”。再說,是藥總有利弊,不能只看到石膏清熱之力,而不怕它傷陽損胃。 熱邪與燥屎相合,不得已而有承氣之設(shè),仲景先生于此諄諄告誡:一服利,止后服,得下余勿服。一次會診,一小兒食滯,發(fā)熱,已經(jīng)用過許多抗生素?zé)o效,不食,腹脹,但鼻準(zhǔn)光亮,一醫(yī)主張用大承氣。蒲老說脾虛之質(zhì),鼻準(zhǔn)光,必自利,不必用下,不妨消導(dǎo)。但他堅(jiān)持,正在討論時(shí),護(hù)士來報(bào),拉稀便了。 王清任一生苦苦探索醫(yī)學(xué)真諦,其精神可敬。他的活血化瘀方,如血府逐瘀湯,果是氣滯血瘀,用之多效。但強(qiáng)調(diào)氣血,將七情六淫一概抹煞,就未必得當(dāng)。其方,有效者,也有不效者,未如所言之神。如說通竅活血湯可治十年、廿年紫臉印,多少服可見效,實(shí)際用之無效。 曾見有人久病惡寒,人著單,彼著夾,人著棉,彼衣裘,冬天生著火爐,猶自呼冷,此真陽虛也??煽紤]用玉屏風(fēng)散,加附子、姜、棗,劑量不必太重,陽氣復(fù)振,營衛(wèi)和諧,或可見效。 有人三天兩頭感冒,前人稱為數(shù)數(shù)傷風(fēng),可用玉屏風(fēng)散,營衛(wèi)不調(diào)者合桂枝湯。辛溫峻汗,表陽愈傷,病愈不解??嗪畡t傷中陽,脾胃一倒,病變蜂起。腎盂腎炎,臨床頗常見。因其尿頻尿急,蒲老常用五苓散合二妙湯,加大茴香一個,琥珀五分,以解膀胱之困,肉桂只用三、五分而不宜多。 二、調(diào)養(yǎng)攝生 有很多病,只宜調(diào)而不宜治。與其藥石雜投,損傷胃氣,不如不服藥。蒲老自己就有痰飲宿恙,多年來,蒲老一直不服藥,中西藥一概不服。惟注意調(diào)飲食,適寒溫而已,雖然衰弱,但又多延了一些歲月。 20世紀(jì)60年代初,蒲老在廣東從化溫泉療養(yǎng),有人來訪,那人有多種慢性病,終年西藥、中藥不離口,每次吃—大把藥,而日見消瘦,飲食不思,餐后還有腹脹。蒲老說,藥石雜投,本已見弱的脾胃如何負(fù)擔(dān)得起?脾胃一倒,就不好辦了,蒲老建議他不妨減少用藥,他顧慮重重。蒲老讓他先減—點(diǎn)試試,果不其然,減一點(diǎn),各方面的感覺反而好一點(diǎn)。最后他終于甩掉了終年吃藥的包袱。 希冀吃藥來健康長壽,無異于癡人說夢。治病用藥無非是借藥性之偏,來糾正機(jī)體的陰陽之偏。從古至今,未見有吃藥長壽的。 三、辨證之要 《金匱要略》論惡阻,說若有醫(yī)治逆者,到了第三個月還嘔吐不止的,則絕之。樓英說其意是摒絕醫(yī)藥,和之養(yǎng)之,以待胃氣來復(fù)。古人說“有病不治,常得中醫(yī)”,就是說,這樣仍不失為一個中等水平的醫(yī)生。要是把醫(yī)生分作三等,蒲老說自己只能算中等之中。學(xué)拳三年,敢打天下;再學(xué)三年,寸步難行。孫真人也說過:學(xué)醫(yī)三年,便謂天下無可治之病。行醫(yī)三年,始信世間無可用之方。羅天益說,醫(yī)之病,病在不思。醫(yī)生所思的,就是辨證論治,而非其他。 蒲老堅(jiān)信唯物論辯證法,不向機(jī)械唯物論投降,蒲老也這么教他的學(xué)生。學(xué)生們總怕蒲老保守,不給他們秘方、驗(yàn)方,蒲老說:“我沒有什么秘方、驗(yàn)方,我用的都是古人的方,要秘方、驗(yàn)方,去查書嘛,我教你們的是辨證論治”。他們又說:“辨證論治,難哪!”蒲老說:“孫悟空七十二變,是他掌握了變的方法。不要偷懶,學(xué)嘛,沒有快捷法門可走的”。 有位廣東來的進(jìn)修生,在門診跟蒲老抄方。有一天,病人少,她說:“蒲老,可不可以讓我給你把個脈?”蒲老說:“好”。診畢,她皺著眉頭,說:“有結(jié)代脈。”蒲老說:“是結(jié)脈?是代脈?”她想了一下,說:“是代脈”。蒲老說:“你不錯呀,能看出來?!彼f:“三四動止應(yīng)六七,蒲老你不會出事吧?”蒲老說:“那你就過六七天再看?!边^了六七天,她再診蒲老的脈,還是那樣。蒲老說:“你看,我不是活得好好的嗎?痰濁瘀血阻滯心脈也會出現(xiàn)脈結(jié)代,未必就‘三四動止應(yīng)六七’?!毖灒刑撚袑?shí)。蒲老會診過一位梅尼埃病患者,先后采用過滋水平肝、熄風(fēng)潛陽、瀉肝和胃未愈,脈滑,苔膩,蒲老認(rèn)為其本屬陰虛,標(biāo)為痰熱的辨證不錯,用藥則須斟酌。既挾痰熱,便當(dāng)清化熱痰為主,早用滋膩,會助痰熱,清瀉肝火,亦非其治。蒲老建議改用溫膽湯加味而愈。子宮脫垂,古稱陰挺,多由勞倦氣虛不能固攝所致,蒲老常用補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)中,健全脾胃;益氣,增強(qiáng)功能。每用加鱉頭一個,炙酥入煎。 四、用藥之巧 有人說,古方中用人參的,就一定要用人參,蒲老卻說不一定。他舉了一例,仲景生于漢代,那時(shí)遼東尚未開發(fā),故白虎加人參湯、理中湯所用人參,皆是黨參。四川的泡參,也很好,其色白中帶黃,其味甘淡,入脾肺經(jīng)補(bǔ)氣,加之其體疏松,補(bǔ)而不壅,補(bǔ)氣而不留邪。若嫌力薄,可以多用點(diǎn)嘛。 蒲老在成都治一血崩婦女,以補(bǔ)氣攝血為大法,泡參用至四兩而效。泡參其價(jià)甚廉。梓潼鳳凰山的桔梗,長卿山的柴胡,也都是很好的藥。長卿山的這種柴胡,叫竹葉柴胡,色綠,用莖,北柴胡用根。 三物備急丸是仲景方。其功在攻下冷積而止腹痛。傷于生冷瓜果,積久不化,非一般消導(dǎo)藥可效。有人病此,求治于某老,其用藥,無非楂曲平胃之類,服二十劑無效。此病非攻不能去其積,非溫不能已其寒,蒲老用三物備急丸的大黃、干姜,不用巴豆,改用剛阿魏而效。巴豆猛峻,不可輕用,即使用,也要注意炮制方法——去油用渣,并嚴(yán)格掌握用量。蒲老有個學(xué)生,素來用藥謹(jǐn)慎,一次處方開巴豆五分,患者服后即暴吐劇瀉不止,所謂“一匕誤投,覆水難收?!焙髞砥牙险{(diào)治了許久才好。 對某些慢性疾病,蒲老推崇煮散,即把藥碾成粗末、混勻,每用五、六錢,水一盞,煮七、八分鐘,去渣,適寒溫飲之。一日一、二次,不傷胃氣,藥效出易于發(fā)揮,猶如輕舟速行也。便秘勿輕言瀉下,如肝失疏泄,用四逆散,氣機(jī)升降復(fù)常,大便自通。脾虛運(yùn)化不好,蒲老用甘麥大棗湯而效?;蛴腥艘詾檫@樣的治法神奇,其實(shí)不過“伏其所主,而先其所因而已”,何神奇之有!用藥要絲絲入扣,不多一味無謂的藥,不少一味對證的藥。 中藥絲絲入扣,不是多而雜,用藥雜亂,是初涉臨床者的通病。原因一是病機(jī)不明,用藥不能擊中要害。二是急于見功,這樣就勢必見一癥用一藥,甚至用幾種藥,這就成了唐書說的“廣絡(luò)原野”。三是瞻前顧后,用—味熱藥,怕太熱,就加一味涼藥;用一味瀉藥,怕有傷,就加幾味補(bǔ)藥。曾有學(xué)生治一個氣喘病人不效,來找蒲老,還說是不是沒有按老師的經(jīng)驗(yàn)加蔥白,蒲老看他的處方,一味熱藥,一味涼藥,下面又是一味熱藥,一味涼藥。蒲老就問他,這是寒喘,還是熱喘?他不能回答,這就是病機(jī)不明,所以用藥雜亂。要是寒證,用涼藥豈非雪上加霜?用藥雜亂,就像打架的時(shí)候,你這里一拳打出去,他那里拉著你的手,哪里打得中?蒲老年輕時(shí)用藥也雜,后來蒲老讀葉天士醫(yī)案,才發(fā)現(xiàn)葉天士的用藥真巧。古人說“博涉知病,多診識脈,屢用達(dá)藥?!闭f到達(dá)藥,當(dāng)然還是要向仲景先生學(xué)習(xí),他是深知藥物利弊的。不識藥,對它的利弊拿不準(zhǔn),用一味不行,那就多用幾味,這樣能不雜亂嗎?
|